心律失常紧急处理专家共识VIP

心律失常急救专家共识，2013，目录，1，1，心律失常急救的一般原则，心律失常的发生和发展受多种因素影响。心律失常的治疗不仅要关注心律失常本身，还需要考虑潜在疾病和诱发因素的纠正。然而，在选择急性心律失常的治疗方法时，血流动力学状态应作为核心。急性治疗强调效率，旨在通过纠正或控制心律失常来稳定血液动力学状态和改善症状。首先识别和纠正血流动力学障碍：应采用血流动力学状态来确定心律失常急性期的治疗原则。血液动力学不稳定包括进行性低血压、休克症状和体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。当血流动力学不稳定时，如果不及时处理，将会继续恶化，甚至危及生命。此时，不应要求完美的诊断程序，但应追求抢救治疗的效率，以免延误抢救机会。在紧急情况下，没有足够的时间详细询问病史和体检，询问时应进行抢救。血流动力学不稳定的异位快速性心律失常应尽快通过复律终止，严重心动过缓应尽快采用临时起搏。对于血流动力学相对稳定的患者，可根据心电图、病史和体格检查的特点进行诊断和鉴别诊断，并可选择相应的治疗措施。(2)基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心脏功能状态与心律失常的发生密切相关。60%90%的无症状左心室功能不全患者有频繁或多灶性室性早搏(室性早搏)，40%60%有短期室性心动过速(室性心动过速)；95%有症状的充血性心力衰竭(CHF)患者伴有频繁和多种形式的室性早搏，85%伴有短路性室性心动过速ZipeSP，et al . EuroPean ArtSource(2006)27，20992140。由严重心力衰竭和急性心肌梗死引起的恶性心律失常随着心功能的改善或血运重建而得到控制。因此，在进行心律失常的紧急治疗时，不能忽视基础疾病的治疗和相关原因的纠正。基础疾病的急性治疗应根据相应指南的建议进行。一些诱因也可直接导致心律失常，如低钾血症、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等。纠正诱因后，心律失常可以得到控制。基本疾病和心律失常可以相互因果。急救中哪一个优先取决于主要矛盾是什么。例如，ST段抬高型急性心肌梗死合并持续性室性心动过速可导致血流动力学恶化，这容易加重心肌缺血并诱发心室颤动。室性心动过速应首先终止，然后尽快进行血运重建。如果ST段抬高型急性心肌梗死合并室性早搏，应优先考虑血运重建以降低恶性室性心律失常的风险，而不是延迟治疗室的血运重建。心脏的基本状态不同，心律失常的治疗策略也不同。例如，如果房颤(房颤)药物被转换，器质性心脏病患者应使用胺碘酮代替普罗帕酮。没有器质性心脏病的患者可以使用普罗帕酮或布洛芬朴正洙。衡量收益与风险的比率：应采取积极措施控制危及生命的心律失常，追求抗心律失常治疗的有效性并拯救生命。对于非危及生命的心律失常的治疗，应更多地考虑治疗措施的安全性，而过度治疗可能导致新的风险。(4)心律失常的治疗：心律失常的终止：如果心律失常本身引起严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为首要和紧迫的任务。有些心律失常可引起患者的不耐受症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速(室上性心动过速)、伴有明显症状的心房颤动等。改进一些新出现的室性早搏和房性早搏(房性早搏)伴有明显症状。适当的药物也可以用来缓解症状，但抗心律失常药物不能过度使用。正确处理治疗冲突：在心律失常的紧急治疗中经常会遇到治疗冲突。如心动过缓、快速房颤；心律失常发生时血压较低，但需要胺碘酮。这时，治疗的原则是首先考虑矛盾的主要方面，即处理目前对病人更有害的方面，并为另一方面制定好计划。当患者的情况不允许抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其他措施来控制心律失常和缓解症状。各种心律失常的紧急治疗窦性心动过速(窦性心动过速)窦性心动过速是指成人窦性心率每分钟100次，可由各种因素引起，如生理因素(如运动、兴奋)或病理因素(如甲状腺功能亢进)。然而，窦性心动过速在临床上更常见，伴有潜在疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。也有一些罕见原因引起的窦性心动过速，如迷走神经功能减退引起的不适当的窦性心动过速、体位改变引起的窦性心动过速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(窦房结或其邻近组织折返形成的心动过速，属于泛发性室上性心动过速的范畴)。诊断和治疗要点当窦性心动过速频率过高(如超过150次/分钟)时，心电图p波可与前一次心跳的t波融合，难以区分，易被误认为室上性心动过速或房性心动过速。窦速通常以心率逐渐增加和减少为特征。当心率减慢时，可以暴露出P波，这有助于识别1213。(2)找出并消除窦性心动过速的原因，并针对原因进行治疗是根本措施。积极纠正现有的心力衰竭、心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等。(3)建议使用对基础疾病和窦速有影响的药物来控制窦速，如心肌缺血用受体阻滞剂。不建议使用与治疗原发疾病无关的药物来降低心率。室上性心动过速可分为广义和狭义：广义的室上性心动过速包括起源于窦房结、心房、交界区和旁路的各种心动过速，如由房室结双径路引起的房室结折返性心动过速、预激或旁路引起的房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动和心房颤动。狭义的室上性心动过速主要是房室结折返性心动过速和旁路引起的房室折返性心动过速。如果窦性心律或室上性心动过速患者的心动过速期间，心电图的QRS复合波上出现预震波，这种情况也被称为“预兴奋综合征”。本节重点讨论狭义的室上性心动过速。诊断和治疗要点室上性心动过速多见于青壮年，无器质性心脏病，发病急，易复发。典型的心电图表现大多是规则的窄QRS心动过速。狭窄的QRS心动过速发生在老年患者或患有严重器质性心脏病的患者中。在诊断室上性心动过速之前，应注意将其与其他心律失常区分开来。2:1房室传导型室上性心动过速和心房扑动在临床诊断中最容易混淆。应该注意的是，在导联II和V1中发现心房扑动(F波)的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见2:1房室传导快A波，对心房扑动的诊断有很大帮助。(3)当室上性心动过速伴有显性预激或室性阻滞时，可表现为广泛变形的QRS心动过速，易与室性心动过速混淆。见6。宽QRS心动过速的治疗详情。全身性发作的治疗：迷走神经刺激：发作早期效果好。病人可以，维拉帕米0.15 0.2 mg/kg(一般可用5mg)经10分钟缓慢静脉注射后稀释至20ml。无效的患者可在15 30分钟后再次注射。室上性心动过速终止后立即停止注射。将注射用地尔硫卓15-20毫克盐酸地尔硫卓溶于5毫升以上的生理盐水或葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射约3分钟。15分钟后可重复无效。普罗帕酮1.0 1.5毫克/千克(一般为70毫克)，稀释至20毫升，10分钟内缓慢静脉注射。10 15分钟后可重复无效，总量不超过210毫克。室上性心动过速终止后立即停止注射。当上述方法无效或有应用上述药物治疗器质性心脏病的禁忌症时，可使用胺碘酮。胺碘酮150毫克加20毫升葡萄糖，10分钟内静脉注射。如果无效，可在10 15分钟内反复静脉注射150毫克。第一次静脉注射完成后立即注射1毫克/分钟，并保持6小时；然后保持0.5毫克/分钟18小时。药物通常在最初的24小时内服用1200毫克。高达2000毫克。终止后立即停止服药。其他：当其他药物无效时，可以使用静脉注射-受体阻滞剂和洋地黄类药物。静脉注射美托洛尔的速度为1 2毫克/分钟，剂量可达5毫克。每隔5分钟，再给药5毫克，直至达到满意的结果，总剂量不超过10 15毫克。西地兰第一剂为0.4 0.6毫克，用葡萄糖注射液稀释，缓慢注射。2-4小时后可再给药0.2-0.4毫克。总量可达1.0-1.2毫克。食道和心房的快速刺激：可用于所有室上性心动过速患者，尤其是那些不能服药且有心动过缓病史的患者。具体方法见急性心律失常的常用治疗方法，特殊情况下室上性心动过速的治疗：(1)对于有明显低血压和严重心功能不全的患者，原则上应首选同步DC复律或食管心房调搏；该药物可以是脱乙酰毛苷注射液和腺苷。如果不口服洋地黄，用0.4毫克稀释，然后缓慢静脉注射。如果无效，20 30分钟后可给予0.2 0.4毫克，最多1.2毫克。如果口服地高辛，第一次剂量一般为0.2毫克，以后是否适当添加。伴窦房结功能障碍的室上性心动过速：应首先考虑食道心房快速刺激。它也可以和药物一起使用。然而，应该注意药物的安全性。当药物降低室上性心动过速的频率但未能停止时，食管刺激效果更好。(3)慢性阻塞性肺疾病患者应避免使用影响呼吸功能的药物。钙拮抗剂相对安全，是首选。维拉帕米或地尔硫卓的用法见上文。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿的风险时，应该对她们进行治疗。应尽可能避免静脉用药，并应使用迷走神经刺激或食道心房快速刺激来终止室上性心动过速。当血流动力学不稳定时，电复律是可行的。当其他措施无效或无法应用时，可以应用药物治疗。选择药物时应考虑孕妇和胎儿的短期和长期安全性。腺苷静脉注射是首选，美托洛尔也可以应用。房性心动过速(AT)是由异位心房兴奋灶的自主或折返性兴奋增加引起的。在器质性心脏病患者中可以看到心房速度，特别是在心房明显增大的患者中，或者在没有器质性心脏病的患者中。特发性房性心动过速很少见，大多发生在儿童和青少年，药物疗效差。房性心动过速时的心率通常在140-220次/分钟之间，但对于房性心动过速低至140次/分钟或高至250次/分钟的婴儿和幼儿，心率可达到300次/分钟或更高。如果伴有不同比例的房室向下传导，心律可能不规则。根据发生机制的不同，可分为房性折返性心动过速和自主性房性心动过速。在发作期间，后者的心率在无明显血流动力学影响的情况下，可观察到短阵心房速度。房性心动过速有其原因和诱因，应予以治疗。对于持续性房性心动过速，抗心律失常药物(包括洋地黄和受体阻滞剂)一般通过不同的机制延长房室结的有效不应期，增加其隐匿传导，减慢房室传导和减慢心室率。有些药物可以阻止房性心动过速(如普罗帕酮和胺碘酮)。其具体用途与房颤治疗相同。(4)慢性持续性房性心动过速可导致心动过速性心肌病。临床表现和检查类似于扩张型心肌病，容易被误诊为心肌病引起的房性心动过速。急性治疗主要是维持血液动力学稳定和治疗心力衰竭。对于心律失常本身，洋地黄或胺碘酮可用于控制心室率。由于存在心力衰竭，在紧急情况下应谨慎使用受体阻滞剂，应禁用一类抗心律失常药物(如普罗帕酮)，不应使用具有严重心脏功能抑制作用的索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。射频消融对这类患者是可行的，口服胺碘酮也可用于一些患者终止和控制发作，从而逆转心脏结构。心房颤动和心房扑动心房颤动(房颤)心房颤动是指由快速而无序的房颤波所取代的规则而有序的心房电活动的丧失。临床听诊肯定有心律不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350 600次/分钟的F波，RR间期绝对不同。根据疾病和心房颤动本身的组合，可以出现不同严重程度的临床表现。心房颤动是最常见的急性心律失常之一，可发生在有或无器质性心脏病的患者中。后者被称为孤立性心房颤动。根据其发作特点和对治疗的反应，心房颤动一般分为四种类型：心房颤动的第一次发作称为初始心房颤动；阵发性心房颤动(持续7天)是可以自行终止的。治疗后不能终止或不能控制心律的心房颤动是持续性心房颤动。诊断注意事项：快速心房颤动(心室率超过150次/分钟)由于心率间期差异小，听诊或心电图节律规则，容易误诊为室上性心动过速。长期心电监护会发现明显的不规则和暴露的F波，有助于诊断。伴有微分传导的心房颤动应与室性心动过速相鉴别。如果宽QRS形状一致，则符合室性心动过速的特征，有助于室性心动过速的诊断。如果宽度和宽度不同，在它前面有一个相对较长的RR，这有利于鉴别传导的诊断。两者的识别需要根据具体的临床情况和救助者的经验进行。(3)心房颤动可能由于隐匿传导而具有长的RR间期，这在夜间睡眠中是常见的。如果不伴有血流动力学症状，其RR间期不超过5秒，没有连续的长间期，且整体心率不是很慢。如此长的RR间期不应诊断为房室传导阻滞，无需特殊治疗即可观察到。急性发作期房颤的治疗原则：评估血栓栓塞的风险并决定是否给予抗凝治疗；保持血液动力学稳定；缓解房颤引起的症状。(2)治疗应个体化。根据伴随的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度和伴随的潜在疾病。(3)潜在病因或诱因的治疗：房颤可能的急性诱发或影响因素(如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等)。)应进行初步鉴定和治疗，并对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)进行治疗。)本身不应该被忽视。病因和诱因的治疗是否优先取决于具体情况所有急性房颤患者都应评估血栓栓塞的风险。(2)需要抗凝治疗的急性心房颤动患者包括准备好进行心脏复律并可能自行转复律的患者(如新的心房颤动或阵发性心房颤动)；使用具有转化作用的药物(如胺碘酮、普罗帕酮等。)；瓣膜疾病引起的心房颤动；有血栓栓