胃癌的治疗原则及化疗方案

主要内容：1 .胃癌现状2。治疗原则3。化疗方案1。围手术期化疗。术后化疗。晚期或转移性胃癌的化疗。目标疗法4。胃癌化疗的问题与展望。胃癌的预防。胃癌的现状。胃癌现状：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，也是世界上发病率最高的癌症之一。它的死亡率在所有肿瘤中排名第二。中国是胃癌高发区。胃癌的年发病率和死亡率是世界平均水平的2倍多。临床特点：三高：高发病率30-70/10万，高转移率50%，高死亡率30/10万，低死亡率：低早期诊断率10%，低切除率50%。病例的早期症状不明显或不典型。一旦确诊，通常是局部进展或侵入腹膜，远处转移或包围大血管，不能手术。然而，近50%的肿瘤定位患者不能进行根治性切除，因此根治性切除率仍然相对较低。化疗已成为胃癌综合治疗的重要组成部分。2、治疗原则，3、胃癌化疗，胃癌对化疗相对敏感。(1)围手术期化疗，围手术期化疗，又称新辅助化疗，提倡术前辅助化疗，以减少原发肿瘤病灶，减少肿瘤分期，提高手术切除率，减少术中播散和术后复发，降低手术切除难度，增加手术的安全性和有效性。对于局部晚期胃癌患者，可通过术前新辅助化疗实现根治性切除。(1)围手术期化疗。英国医学研究委员会(British Medical Research Council)进行了第一次术前化疗的三期临床研究(MAGIC研究)，具有强大的测试功能。将503例胃癌和下食管腺癌患者随机分为两组。一组接受围手术期化疗和手术。化疗方案为ECF(表阿霉素、顺铂和5-FU)，另一组仅接受手术治疗。围手术期化疗组的5年生存率为36%，单次手术组为23%。围手术期ECF方案化疗可显著提高可切除胃癌和下食管腺癌患者的无进展生存期和总生存期。本研究建立了可切除胃癌患者围手术期化疗的标准治疗状态。(2)胃癌切除术后采用术后化疗和辅助化疗，消除残留小肿瘤，防止复发。与单纯手术相比，术后辅助化疗的3年生存率、无进展生存率和复发率均有所提高。重点针对三期患者，针对亚临床病灶进行辅助化疗，防止复发和转移，提高5年生存率。(2)术后化疗、既往经典化疗药物和联合方案研究未能证实胃癌根治术后辅助化疗的效果。Macdonald等人的SWOG9008/INT0116试验使用了术后放化疗(5-氟尿嘧啶)。结果治疗组和单纯手术对照组的5年总生存率分别为50%和41%，中位生存率分别为35个月和28个月。这种方法现在已经成为NCCN指南中推荐的辅助疗法。Sakuramoto等人报道的ACTS试验使用术后口服S1单药治疗1年。与单纯手术相比，3年生存率分别为80.5%和70.1%，复发率分别为25.1%和35.5%。这是第一个有效的辅助化疗的临床研究后，D2解剖为第二和第三阶段胃癌。(2)术后化疗，由于各种术后辅助化疗荟萃研究中辅助化疗方案的复杂性，标准的术后辅助化疗方案仍不明确。根据2010年NCCN指南，建议根据MAGIC研究选择安全有效的晚期胃癌治疗方案，如ECF方案、改良ECF方案和氟尿嘧啶铂类方案。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，四项研究比较了支持治疗与化疗和不化疗的效果。结果表明，化疗能延长晚期胃癌患者的生存期6个月，中位生存期从3-4个月延长至9-10个月，同时提高了患者的生活质量。目前，内科化疗水平的提高是影响胃癌整体预后的关键因素。近十年来，由于新药的不断出现和化疗理念的更新，晚期胃癌的疗效逐渐提高。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，1。单药化疗，2。联合化疗，(3)晚期或转移性胃癌的化疗，1。单药化疗，(3)晚期或转移性胃癌化疗，1。单药化疗卡培他滨卡培他滨(希罗达)是一种对肿瘤细胞具有选择性活性的口服细胞毒性药物，治疗晚期胃癌的一线有效率为24%。2.5毫克/平方米，早晚两次，饭后30分钟口服，两周后停药一周。希罗达是最好的口服制剂之一。单一药物治疗胃癌的有效率为19%。如果疾病继续恶化或出现不耐受毒性，应停止治疗。主要副作用是粘膜炎、胃肠道反应和手足综合征、肝损害和轻度骨髓抑制。(3)晚期或转移性胃癌的化疗。1.单药化疗S-1S-1 (S-1胶囊)是新一代口服氟尿嘧啶药物。它由氟尿嘧啶前药替加氟和两种生化调节剂吉西他滨和奥替拉西钾组成。这两种生化调节剂通过发挥对酶的抑制作用，长期维持氟尿嘧啶的有效浓度，减少对胃肠道的毒副作用。替吉奥单药治疗转移性胃癌的客观有效率约为32%-49%。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，1。单药化疗紫杉烷类，包括紫杉醇和多西紫杉醇，对晚期胃癌的有效率超过20%。它是晚期胃癌一线化疗失败后的有效挽救药物。红豆杉药物具有独特的作用机制，是目前唯一能通过结合微管、促进微管聚合和抑制微管解聚来发挥抗有丝分裂作用的药物。由于紫杉类药物与其他药物没有交叉耐药性，近年来已用于胃癌的治疗，无论是单独使用还是联合使用，均取得了良好的疗效。(3)晚期或转移性胃癌的化疗。1.紫杉醇是一种单一药物化疗，主要在肝脏代谢。肾功能不全通常不影响PTX化疗。严重的过敏反应和神经毒性是其独特的副作用。严重过敏反应可能致命，应严格按照操作规范进行预处理。用法：150-250毫克/平方米，d1或90毫克/平方米，第1、8和21天为一个周期。家用135-175毫克/平方米。(3)晚期或转移性胃癌的化疗。1.单药化疗多西他赛比哌噻吨具有更宽的抗肿瘤谱，与PTX不完全交叉耐药，与顺铂和5-FU无交叉耐药，对多种高表达P糖蛋白的肿瘤具有活性。水肿综合征(血管性水肿、液体潴留综合征)是其独特的副作用。多西他赛(如RothAD)单药应用的二期临床研究表明，一线治疗晚期胃癌的有效率为17%-24%，总生存期为7.5-8个月，二线治疗的有效率为20%-24%，显示多西他赛在挽救胃癌治疗方面具有无可比拟的优势。(3)晚期或转移性胃癌的化疗。1.单一疗法伊立替康伊立替康是一种半合成水溶性喜树碱衍生物。它是一种特异性的脱氧核糖核酸拓扑异构酶1抑制剂。当与拓扑异构酶1结合时，它抑制了DNA复制和核糖核酸合成。它是一种广谱抗肿瘤药物。近年来，它被广泛应用于许多常见肿瘤的治疗，特别是胃肠癌和肺癌，具有良好的抗肿瘤效果和患者耐受性。伊立替康的有效率为18%-23%。对阿霉素和VLB耐药患者仍有细胞毒作用。(3)晚期或转移性胃癌的化疗；(2)胃癌的联合化疗多为联合化疗，临床上不建议单用药物。因为有效率低，完全失职一些传统的方案，如FAM、晶圆厂、EAP、ELF、FAMTX等。由于疗效不确定或不可克服的不良反应，在胃癌的全身化疗方案中有被替代的趋势。目前，更常用和临床上广泛推荐的方案如下：(3)晚期或转移性胃癌的化疗，2)联合化疗(1)FP方案，给药时间间隔，顺铂80-100mg/m2静脉滴注在第一天每4周重复一次，氟尿嘧啶500mg/m2静脉滴注在前5天重复一次。这种方案近年来在日本和其他国家普遍使用。其有效率为40-50%。不良反应主要是胃肠道毒性，但不良反应相对较轻。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗，(2)ELF方案，给药途径，给药时间间隔，(3)依托泊苷120mg/m2静脉滴注，每3-4周1-3天，亚叶酸钙500mg/m2静脉滴注，每3-4周1-5天，3个疗程，有效率23%-53%，其优点是副作用小，主要表现为骨髓抑制， 尤其适用于老年人(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗，(3)EAP方案，给药途径的给药时间间隔，(4)第1天和第7天持续顺铂静脉滴注40毫克/平方米，第2天和第8天依托泊苷静脉滴注120毫克/平方米，第4-6天结束。 该方案对晚期胃癌的有效率可达37%-64%，完全缓解率可达11%-15%。然而，其毒性较大，64%的患者有-度骨髓抑制，12%有严重感染，部分患者因治疗而死亡。该方案不适用于老年人和PS状况不佳的患者。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗，(4)ECF方案，给药途径的给药时间间隔，(3)表柔比星静脉注射，每周1次，35mg/m2，顺铂连续给药，40mg/m2，静脉注射，每周1次，8周。氟尿嘧啶425mg/m2，静脉注射，每周1次，治疗结束，有效率50%-60%，副作用小，患者可接受。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗(5)LFEP方案，药物剂量给药途径的给药时间间隔，(静脉滴注200mg/m2亚叶酸钙2小时后1-3天，连续静脉滴注600mg/m2氟尿嘧啶每3周24小时，重复静脉滴注50mg/m2表柔比星1天和20mg/m2顺铂4小时1-3天，方案以亚叶酸钙和小剂量顺铂5-Fu后作为生化调节剂，蒽环类药物这是目前广泛使用的方案。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗(6)FLP方案，药物剂量给药途径的给药时间间隔，(每4周静脉滴注200mg/m2亚叶酸钙2小时和400mg/m2氟尿嘧啶24小时后1-5天，重复静脉滴注100mg/m2顺铂4小时和2天后1-5天，该方案的有效率约为43%-51.8%，副作用少。对于老年患者，DDP可降至35毫克/平方米。(3)晚期或转移性胃癌的化疗，(2)联合化疗其他：PFC方案(紫杉醇、氟尿嘧啶、顺铂)DCF方案(多西紫杉醇、顺铂、氟尿嘧啶)TC方案(多西紫杉醇、顺铂)PF方案(紫杉醇、氟尿嘧啶)，(4)靶向治疗，实体瘤的生物靶向药物治疗已成为目前的研究热点，许多靶向药物已应用于实体瘤的治疗。也为胃癌患者提供了一个新的治疗方向。与传统化疗药物不同，它对肿瘤细胞具有较高的选择性，对正常细胞影响较小，因此具有疗效高、毒性低的特点。其中，研究最多的有以下两种类型：(4)靶向治疗：1。作用于受体胞外结构域的单克隆抗体(Mab):通过阻断配体与EGFR(表皮生长因子受体)的结合，抑制由生长因子激活的有丝分裂信号的向下传递，从而抑制肿瘤细胞的增殖。代表性药物：西妥昔单抗、贝伐单抗、曲妥单抗2、作用于受体细胞内区域的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI):代表性药物：吉非替尼、厄洛替尼、伊马替尼、(4)靶向治疗，单克隆抗体：西妥昔单抗人-小鼠嵌合IgG1单克隆抗体，作为EGFR抑制剂，西妥昔单抗是这一系列抗体中第一个进入临床应用阶段的，它可以与伊立替康联合使用或单独使用。Pinto等人使用西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗38例晚期胃癌和胃食管结合部癌患者。每周给予西妥昔单抗第一剂400mg/m2，然后250mg/m2。用CT或PET-CT评价疗效。结果显示，总有效率为44.1%，疾病的中位进展时间为8个月。表明西妥昔单抗联合FOLFIRI方案治疗晚期胃癌和胃食管结合部癌有效，主要不良反应为神经系统损伤。(4)靶向治疗，单克隆抗体：贝伐单抗是一种抗血管内皮生长因子(VFGF)的基因工程重组人源化单克隆抗体，主要通过抑制血管内皮生长因子发挥作用。它于2004年获准在美国上市，是第一种使用“饥饿肿瘤”技术的新型抗癌药物。人胃癌裸鼠原位移植研究发现，该产品通过抑制新生血管形成阻断肿瘤血供，从而诱导肿瘤细胞凋亡。这种治疗效果更符合细胞的生理死亡过程，有助于减少传统化疗药物的不良反应。贝伐单抗联合顺铂、伊立替康及联合治疗47例转移性或非手术晚期胃癌的二期临床研究结果显示，34例可评价患者的总有效率为65%，中位生存期为12.3个月。组织学证据表明，总有效率可达75%，且与化疗相关的不良反应没有增加。对胃癌或胃食管结合部癌患者的治疗是有效和安全的。(4)靶向治疗，TKI:吉非替尼是一种口服选择性EGFR细胞内区域TKI，其通过抑制磷酸化反应阻断下游增值信号来抑制肿瘤细胞的增殖。Park等人的研究表明，吉非替尼能抑制人胃癌细胞的生成，其对结肠癌和胃癌细胞生长的抑制作用是剂量依赖和时间依赖的，伴随着血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(fFGF)等生长因子的减少。最常见的不良反应是腹泻。吉非替尼还能抑制所有SN-38触发信号通路的激活，这也是某些胃癌患者对细胞毒性药物产生耐药性的机制之一。因此，吉非替尼还具有增强细胞毒性药物的抗肿瘤活性。(4)靶向治疗，TKI:埃罗替尼也属于酪氨酸激酶抑制剂。2002年，美国食品和药物管理局批准该产品用于二线或三线治疗标准方案无效的晚期非小细胞肺癌。Dragovich等人进行的二期临床研究将有组织学证据的患者分为两组：胃癌和胃食管结合部癌。两组均每日口服厄洛替尼150毫克。结果显示胃癌、CR1病和PR3病。两组的中位生存期分别为6.7个月和3.5个月。本研究中观察到的主要不良反应是皮疹、疲劳和肝功能损害。胃癌化疗存在的问题及前景胃癌有许多有效的化疗药物和联合方案，但由于研究过于分散，各种研究中的病例数量不是很大，与结直肠癌化疗相比，进展缓慢，效果很差。到目前为止，无论是晚期病灶化疗还是根治术后辅助化疗，与术前新辅助化疗相比，都没有国际公认的标准治疗