特发性血小板减少性紫癜

.,免疫性血小板减少性紫癜,.,前言,血小板在止血和凝血过程中起着重要作用。血小板计数低于100109/L定义为血小板减少症估计其发病率大约120000,.,定义,原发性免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia;ITP）是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura），或“免疫性血小板减少性紫癜”目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia;ITP）”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机制，仍保留ITP的缩写,.,Autoantibodymediateddestruction,PlateletDestruction,PlateletProduction,T-Cellmediateddestruction,CinesDB,BlanchetteVS.NEnglJMed.2002;346:995-1008.,关于ITP发病机理示意图,2.血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。,1.在发病前常有病毒感染史，在病毒感染后，体内形成的抗原抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。,.,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核/巨噬细胞,Fc受体,.,儿童起病特点,项目儿童发病年龄任何年龄，1-4岁多见性别男=女疾病起病急前驱病史常有前驱感染史转归80%为急性,.,临床表现,自发性皮肤和黏膜出血为突出表现少数皮肤血肿鼻出血或齿龈出血胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿青春期女性患者可有月经过多少数可有结膜下和视网膜出血颅内出血少见严重出血可致贫血肝、脾、淋巴结一般不大,.,临床表现,临床上严重程度判断主要根据临床活动性出血的表现，依次为：皮肤出血黏膜出血内脏器官出血颅内出血皮肤瘀点、瘀斑越多，病情也相对越严重。血小板数量做参考,.,临床表现,70%-80%的患儿于急性发病后1-6月内缓解或痊愈，20%-30%的患儿呈慢性病程，大龄儿童尤其是青少年转为慢性的可能性较大。ITP病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血,.,实验室检查（外周血象）,血小板计数100109/L，出血轻重与血小板数多少有一定关系血小板50109/L时可见自发性出血血小板20109/L时可明显出血血小板10109/L时严重出血风险增加失血较多时可致贫血，白细胞数正常,.,实验室检查（骨髓象）,ITP骨髓象:巨核细胞增多或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多。幼稚巨核细胞增多，核分叶减少。核-浆发育不平衡，产生血小板巨核细胞明显减少，其胞质中有空泡形成、颗粒减少和胞质量少等现象,.,实验室检查（血小板抗体测定）,主要是PAIgG增高，同时检测PAIgM和PAIgA测定血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPb/a自身抗体和GPb/自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性,.,诊断及鉴别诊断,临床以皮肤黏膜出血为主要表现，无明显肝脾及淋巴结肿大；反复查血小板计数20109/L，无明显出血表现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同时观察血小板计数的变化。血小板计数20109/L，或伴出血症状者，可进行以下治疗。,儿童ITP诊疗建议,.,一线治疗,糖皮质激素药理作用降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板,.,一线治疗,糖皮质激素泼尼松1-2mg/Kg.d,分3次口服，疗程2-3周，一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法，以尽快提升血小板水平止血，常用地塞米松或甲泼尼龙,.,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白封闭巨噬细胞受体，炎症巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏炎症自身免疫反应，使抗血小板抗体减少,.,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：IVIG能快速提高血小板计数，常用剂量0.4g/kg，ivgtt，连续5天。或0.8-1g/kg，ivgtt，必要时次日可再用1次,.,急重症治疗,血小板输注：因患儿血液循环中有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板。紧急情况下需要高于平常2-3倍剂量的血小板输注，同时予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入的血小板被破坏在血小板输注的同时给予大剂量激素和大剂量IVIG或静脉抗-D免疫球蛋白,.,二线治疗,对ITP一线用药无效患儿，必须对诊断重新评价，排除继发性ITP。值得注意的是一旦ITP的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为20%30%，有鉴于此，建议提出以下较多的药物，供临床医生酌情选择。主要用于持续性和慢性ITP,.,二线治疗,大剂量糖皮质激素：大剂量地塞米松和甲泼尼龙，注意避免副作用,.,二线治疗,静脉输注抗-D免疫球蛋白用于RH+新诊断患儿治疗，主要作用是封闭网状内皮细胞的fc受体，其升高血小板作用较激素及丙球慢，但持续时间长常用剂量50-75mg/(kgd)(35)d。主要副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性,.,二线治疗,抗CD20单抗（Rituximab）通过清除B淋巴细胞减少血小板相关抗体产生，具有30-50%375mg/m2，静脉滴注，每周一次，4次，,.,二线治疗,脾脏切除：有效率约70%，但伴随严重感染的风险较大适应症：1）病程超过12月，PLT持续20109/L，尤其是10109/L，有活动性出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行；2）危及生命的严重出血（如颅内出血）输注血小板、大剂量丙球及激素治疗都不能使血小板尽快上升时。常规脾切除防治感染准备,.,二线治疗,其他药物免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、长春新碱、环磷酰胺和环孢素等，单药或联合化疗免疫抑制剂副作用较多，应用过程应密切观察达那唑：是一种合成的雄性激素，对部分病例有效。,.,总结,目前认为免疫性血小板减少症是由于免疫功能紊乱、自身抗体产生导致血小板数量减少的一种自身免疫性疾病病因及发病机制涉及病毒感染、抗血小板抗体产生、巨噬细胞吞噬或破坏血小板。骨髓巨核细胞成熟障碍等。脾脏是破坏血小板的主要器官,.,总结,临床表现主要以自发皮肤和黏膜出血为主要特点。常见针尖大小皮肤出血点或瘀斑和紫癜，鼻出血或齿龈出血；少见：胃肠道出血、血尿、结膜下和视网膜出血；罕见：颅内出血少见（0.1%-0.5%），是致使ITP预后不好的主要原因；脾脏一般不大。,.,总结,临床严重程度的判断主要以临床活动性出血的表现为主，参考血小板数量。骨髓是侵袭性检查，目的是帮助排除白血病和再生障碍性贫血等继发性疾病，同时了解巨核细胞数量和有无成熟障碍是一个单纯的疾病，诊断需要排除其他引起血小板减少的疾病,.,总结,是一种可能自限性的疾病，轻症以观察随访为主