血液净化中心品管圈成果汇报

.,净土圈,胶州市人民中医医院血液净化中心,.,组圈,2017年7月3日，胶州市人民中医医院血液净化中心品管圈正式成立，我们在院领导、护理部的大力协助下，科室同事积极参与，最终选定刘高林为圈长，圈成员包括况雪娟、逯云、刘伟伟、刘娟、栾成杰、王倩倩，圈指导员葛群英。,.,品管圈概况,.,圈名选定,.,圈名释义,净土一词本出自佛学，意为清净国土、庄严刹土，也就是清净功德所在的庄严的处所。在此用于我院血液净化中心，意为血透室不失为广大肾病患者的一方净土。拆开字义，“净”字代表血液净化中心，言简意赅，突出表现血透室的工作日常，我们通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分、纠正电解质和酸碱失衡的目的；“土”字包含了我国博大精深的传统文化思想，因为肾病患者最大的敌人是“水”，五行之中土能克水，我们希望通过运行这个净土圈，能为患者更好地解决一些切身问题。,.,绘制圈徽,确定圈名之后，全体圈成员利用平时闲余时间，群策群力各抒己见，设计了属于我们自己的圈徽。,.,圈徽解读,圈徽外周由四条红蓝相间的圆弧箭头组成，它们成顺时针方向无端循环，代表透析患者的动静脉血通过人工循环，达到血液净化、延长生命的目的,圈徽背景是一片晴天，白云飘过，太阳就在不远处升起，表示着在透析患者的生命过程中，虽然偶有阴霾，但只要配合治疗，接受科学指导，生命依旧丰富多彩,圈徽下方是厚实的大地，一颗新生命正破土而出。肥沃的土地跟圈名“净土”相呼应，意为我们血透室会像大地一样，厚德载物，珍惜并呵护每一颗脆弱的生命,圈徽中央是一对肾脏的形象，寓意在血液净化中心，我们进行肾脏替代治疗，部分或完全恢复肾功能，对患者来说无疑是一次重生；肾脏背后的那双小翅膀，就是我们医护人员最好的象征天使之翼,.,.,主题拟定,.,主题拟定,评估项目,主题,.,选题理由,对患者而言：延长动静脉内瘘的使用寿命、减轻患者痛苦对同仁而言：不断提高业务水平、提高服务质量及满意度对医院而言：降低医疗纠纷发生率、树立医院品牌,.,名词释义,自体动静脉内瘘（AVF）：终末期肾脏病（End-StageRenalDisease，ESRD，即尿毒症）患者血液透析治疗血管通路的一种。通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道；目的在于一方面利用表浅静脉便于穿刺的优点；另一方面通过动脉直接供血，使表浅静脉血流量增大达到治疗所需。自体动静脉内瘘长期使用无明显不良反应，是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路，具有安全、血流量充分、位置表浅易穿刺、感染机会少等优点。,.,衡量指标,.,.,胶州市人民中医医院血液净化中心QCC活动计划表,月份,周次,步骤,品管活动瓶颈期,.,.,工作流程,消毒,穿刺,固定,此次活动重点,成功,失败,.,.,查检表,日期,次数,原因,.,查检表数据汇总,.,数据收集的结果与分析,.,改善前柏拉图,.,结论,根据柏拉图分布结果显示，患者血管条件、穿刺水平及技巧、穿刺针共占比81.67%，依柏拉图80/20法则，将此三大方面定为本次品管圈活动改善重点。,.,.,目标设定,目标值=现状值改善值=现状值（现状值*改善重点*圈能力）=12.90%（12.90%*81.67%*70%）=12.90%7.37%=6.08%,降低7.37%降幅为57.13%,.,目标设定理由,现状值：改善前透析患者动静脉内瘘穿刺失败率为12.90%改善重点：由柏拉图80/20法则得出本次品管圈活动改善重点为81.67%圈能力：根据圈员自评圈能力为：4.1/5*100%=82.00%，由于本次活动为净土圈首次活动，故将圈能力暂降为70%,.,.,动静脉内瘘穿刺失败,患者血管条件差,患者情绪,穿刺针,其他,穿刺水平及技巧,疾病,静脉炎,糖尿病,皮下脂肪厚,肾病,老年患者,新瘘,管壁脆,管壁薄,血管壁硬化,恶病质,脱水,浮肿,肥胖,高血压,血肿,新入职护士,不熟悉内瘘特点,心理紧张,经验不足,穿刺技巧,进针角度,破皮慢,进针位置,未绷紧皮肤,动作幅度大,脱针,恐惧,堵塞,正压,质量问题,血液高凝,血栓,针尖,管路不通,感染,狭窄,对血管走向把握不准,进针深度,弯折,扭曲,紧张,焦虑,有穿刺失败的经历,晕针,晕血,不配合,不信任,不自主活动,特性要因分析鱼骨图,.,真因验证,.,.,对策拟定,.,.,日期,次数,原因,改善后查检表数据汇总,.,对策实施与检讨（一）,D,C,A,P,.,对策实施与检讨（二）,D,C,A,P,.,对策实施与检讨（三）,D,C,A,P,.,.,有形成果,对策实施后数据收集及分析表,.,对策实施前后数据收集对比表,日期,穿刺失败计数,要因,.,改善后柏拉图,.,改善前、后柏拉图对比,.,目标达成率,.,无形成果,.,无形成果雷达图,.,.,标准化,.,（一）血液透析操作规范,操作环境要求：干净、整洁、宽敞，操作前30分种内不得清洁打扫，避免无关人员进入治疗间。操作者进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋。在操作前按照六步清洁双手，戴好帽子、口罩。,.,（二）操作流程,（一）血液透析治疗物品的准备1、物品：血液透析器、血液透析管路、一次性冲洗管、1417G穿刺针、无菌治疗巾、1L生理盐水、废液收集袋、消毒剂、止血钳、止血带、清洁手套等。2、检查项目：按照医嘱检查各种物品型号、规格，包装是否完好、有效日期，核对病人姓名。（二）血液透析机开机自检1、首先检查透析机电路连接是否正常，有无漏电或电路连接不牢固等问题；打开透析机电源总开关；按照要求进行机器自检。2、检查A、B浓缩透析液有效期及含钾、钙等离子的浓度，是否与医嘱的要求一致。自配浓度的单位应现用现配，24小时内使用。3、检查A、B浓缩透析液连接，确保连接正确。,.,（二）操作流程,（三）血液透析器和管路的安装1、打开外包装，将血液透析器固定在透析机架上；2、首先安装动脉管路，将动脉壶倒置后固定；3、安装驱动泵管，连接动脉监测；4、安装静脉管路、静脉壶，连接静脉监测；5、关闭管路中除静脉传感器、动脉传感器之外的所有夹子；6、将1L袋装生理盐水挂于输液架上，把废液收集袋挂于输液架上。将袋装生理盐水与动脉管路连接，将废液收集袋与静脉管路连接。注意事项：1、按照血流方向顺序连接，一次操作到位；2、连接时按照操作顺序逐一打开一个小帽连接一个接头，避免暴露时间过长。,.,（二）操作流程,（四）预冲采用密闭式预冲法，从袋装或瓶装生理盐水透析管路（动脉端）透析器透析管路（静脉端）废液收集袋形成闭式体外循环系统。不得逆向预冲。预冲时，先冲膜内，透析机启动泵速100ml/min，排冲透析器膜内气体后，将泵速提高，但300ml/min，膜内预冲完成后再连接旁路。连接方法：根据不同的透析管路，有下述三种方法：1、当使用动脉端带有连接头的透析管路时，将预冲管直接与动脉端管路连接。2、当使用动脉端带有连接预冲液大针头的管路时，将动脉大针头与预冲液直接连接。3、当使用湿膜透析器和灌流器时，首先将动脉端管路排气，充满液体后，停血泵，与灌流器或滤器连接，再打开血泵，继续预冲。预冲量：严格按照透析器和透析管路说明书中的要求使用合适量的生理盐水进行预冲。,.,（二）操作流程,（五）连接病人在为病人操作前应按要求洗手，当手部没有污染时可用杀菌酒精凝胶搓手，然后戴一次性清洁手套，有条件的单位还应该带眼罩。对不同病人进行操作，必须更换手套，更换手套前应按要求洗手或用杀菌酒精凝胶搓手。操作完毕离开透析站时应接下手套并洗手。,.,（三）自体动脉内瘘操作标准,1、视诊：有无红肿，渗血，硬结；触诊：摸清血管走向和搏动；听诊：杂音，震颤。2、确定穿刺点动脉穿刺点至少离吻合口5cm以上；静脉穿刺点尽量选择在同侧手臂，以便于患者活动、进食。静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离一般在5-10cm以上，以减少通路再循环。通常静脉穿刺点在近心端，顺血方向穿刺；动脉穿刺点在近瘘口侧，逆血方向穿刺。3、上机操作（1）准备粘贴用胶布；（2）打开透析穿刺包（无菌治疗巾、止血钳、棉球），将穿刺针两支、肝素盐水、生理盐水针备好放在打开的透析穿刺包中；（3）戴清洁手套，将生理盐水针与动脉穿刺针连接，肝素盐水针与静脉穿刺针连接，排空气体；（4）将治疗巾铺于患者刺侧肢体下面，用安尔碘（碘伏）消毒、静脉穿刺点，待干；,.,（三）自体动脉内瘘操作标准,（5）穿刺静脉（顺血流方向）；固定后推注首剂量肝素；（6）穿刺动脉（逆血流方向或顺血流方向），以合适的角度穿刺，可采用绳梯法、钮扣法等，固定；（7）不预冲连接方法：将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵以100ml/min的泵速运行，将管路、透析器中的生理盐水排出，待病人血液流入透析管路静脉除泡器（即静脉小壶）时，停血泵，将透析静脉管路与静脉穿刺针连接；（8）预冲连接方法：将透析静脉管路与静脉穿刺针连接，将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵，以100ml/min的泵速运行；（9）按连接顺序进行自我查对；（10）按照医嘱要求，调节血泵流速，确定超滤量、透析时间、透析液温度、肝素输注率及输注时间、超滤曲线、钠曲线；（11）测量并记录血压、心率，记录治疗参数；（12）进行二人查对，检查设置参数是否与医嘱要求一致。,.,（四）注意事项,（1）连接病人前要确保透析管路内无气泡，管路无扭曲；（2）连接管路的接头不能被污染；（3）透析管路动脉小壶给药口、静脉小壶给药口夹好夹子，盖好保护帽。,.,（五）回血下机,（1）当透析机发出完成透析警报，提示治疗结束，调整血流速100ml/min，戴手套；（2）首先关闭动脉穿刺针和动脉管路夹子，打开生理盐水预冲液和预冲侧管开关，将残侧管内的血液回输至透析管路的动脉除泡器（即动脉小壶）外，停血泵；（3）打开动脉穿刺针夹子和动脉管路夹子，用自然重力回输动脉管血液，可用手揉搓管路，动脉端回输干净后，关闭动脉穿刺夹子和动脉管路夹子；（4）开血泵，全程用生理盐水回血干净后，夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针夹子，拔动脉穿刺针，加压止血，再拔静脉穿刺逃走，压迫止血。,.,（六）内瘘手术后护理,（1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。（2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。（3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约1014天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做34次，每次约15分钟。（4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。（5）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。,.,（七）内瘘日常护理,（1）血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。（2）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。（3）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。（4）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。（5）养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将23个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生。,.,（八）重视动静脉内瘘的保护,1、透析前用肥皂和清水洗手、前臂。2、每日经常检查是否通畅：方法1)、用手轻触可有震颤；方法2)、用耳听可有杂音，否则为不