抗心律失常药物研究论文 _0

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/26抗心律失常药物研究论文4心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择代写论文。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/26对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。抗心律失常药物的分类目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是VAUGHNWILLIAMS分类法。类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。类药进一步可分为3类，A钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，B钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，C钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/26类药是受体阻滞剂，类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有类受体阻滞作用，又有延长动作电位的类药作用，而胺碘酮属类药，但同样也有、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/26类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其受体阻滞作用很弱，而左旋药的、类作用都很明显。又如A类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺，具有明显的类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，SICILIANGAMBIT分类法，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。抗心律失常临床试验结果的启示以往对抗心律失常类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST1、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/26CAST2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率76，比安慰剂组的48要高。CAST1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人6个/小时的室早，15个无症状的室速，左室EF40，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死率用药组病死率17，安慰剂组3，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血时增加折返而导致心律失常而致死。类药对以往有精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/26梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，类药有效之后继续服用，一年后只有5的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于一年后有33能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/26。于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIATEMIAT研究虽未证明胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有关的病死率在CAMIAT降低38，EMIAT降低35。总结13个共6500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率13，降低猝死及与心律失常有关的病死率29。胺碘酮除抑制钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/26还有常用的类药旋太可，市售为左、右旋施太可，兼有受体阻滞作用，而右旋施太可可快速抑制晚期钾电流，其受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服D施太可治疗有高危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为57，而安慰剂只有36。近年来，报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察个月，起始剂量80MG，每天二次，并逐渐加量达每天480MG，平均用量每天MG，抑制室速为381，另为192不易诱发室速，有28例精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/26因副作用而停药，10例有致心律失常。扭转型室速7例。1年后有89不再发作室速，3年后为77，1年成活率94，3年成活率86，认为口服D施太可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用D施太可治疗室性早搏的报道，认为安全而有效，每日剂量通常为160MG，加量也未超过240MG320MG。一组全国性协作组以D施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80MG开始，为常用剂量的一半，能于1周内有效控制其发作达429，无效病例加量后可增加其疗效，观察期3周14周与心脏有关的副作用为29，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/26然有效，且安全性较国外报道显著提高。抗心律失常药物的选择一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面是否需要用药，即药物临床应用的适应症；选用何种药物其危险/效益比最小；首选药物还是非药物治疗。药物临床应用的适应症有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/26”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心脏需经严格的各项检查，例如有必须进行的检查项目12导体表心电图、24小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验，必要的生化及血液检查。尽可能做的检查项目心脏电生理检查，左右心室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。要考虑做的检查项目心脏活体检查。上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创12/26因为不典型的早期扩张型心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、BRUGADA综合征、束支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。选用何种药物可以获得最大效益目前多数用药是根据医生的自我经验以及从临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST1及CAST2的临床试验发表以后，对药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创13/26虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以避免发生严重副作用，已知，类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创14/26055秒，QRS间期原有的150，是进行停药的指征，如QT间期050，QNJ120，都应减量或停用。首选药物治疗还是非药物治疗心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律。伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。反复发作的恶性室性心律失常精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创15/26，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。常见心律失常的药物治疗一、室性心律失常的药物治疗室性早搏或非持续性室速心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF35，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。恶性室性心律失常首选ICD，如无条件则可选用胺碘精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创16/26酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服02MG，每2小时一次，共用56次，总量每天112MG，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用02MG，每天二次，1周后改为每天02MG。上述用药是在病情虽重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复律，之后再选用胺碘酮02MG，每天三次，3天4天后改为02，每天二次。亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320MG，此药即使小剂量也可诱致心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创17/26无器质性心脏病的室速如右束支阻滞型，电轴偏下，右束支阻滞型，电轴右偏的持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗。目前尚无此类病人应用类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟卡因等风险较大的药物，其他类及类药物都可选用。持续性左室型室速室速时QRS波相对较窄，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创18/26后下壁导联有复极异常所出现的STT波变化，发作时静注维拉帕米有效。反复发作性单相性室速其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同。二、室上性心律失常的药物治疗心房颤动控制心室率恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创19/261阵发性房颤发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如A、C和类药，目前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创20/26C类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用受体阻滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加用茶硷类及东莨菪硷等。2持续性房颤持续数天的房颤，应尽量复律，复律药物首选C及类药，但复律率50；或电击复律后用A、C、类药如普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创21/26栓栓塞并发症。3永久性房颤减慢心室率可选用洋地黄类、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如心室率控制不满意可加用受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。预激综合征引起的房颤属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创22/26、普罗帕酮或胺碘酮。心房扑动药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对型房扑疗效已有成功经验。室上性心动过速房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发作期主要采用C、类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达9095以上，因而用药物预防其复发已属多余。抗心律失常药物疗效判定的方法常规体格检查是判定药物疗效的基本方法，服药后每分钟出现心律失常数的比较是最简便的方法。通常要观察精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创23/265分钟内的变化才有意义。但这种方法不能反映整体的药物疗效。一、体表心电图12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。二、动态心电图24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精确计算发生心律失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的心电图监测。现有HOLTER软件已能回报室性或室上性精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创24/26异位搏动在24小时内的总数，每小时的平均异位搏动数，以及发作心动过速的持续时间