电子护理病历在手术室临床工作中的应用

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7电子护理病历在手术室临床工作中的应用作者吴静，张小红作者单位430000，湖北省武汉市儿童医院【摘要】总结电子护理病历手术室中临床应用的经验，认为电子护理病历较之传统护理病历有资源共享，记录规范统一，书写便捷，体现人性化服务等优势。【关键词】电子护理病历手术室资源共享护理病历是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施的记录，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。随着计算机的广泛使用，与之相应的电子病历在医院也开始逐步推广，与以往的手工书写相比，电子护理病历有无法比拟的优势。电子护理病历字迹清楚、端正，字面规范、整洁，方便查找、保存，为护理工作创造了便利，减轻了护士的负担13。我院手术室2009年9月开始实行电子化护理病历的运用和管理，通过制定统一的电子化书写标准，科学地将护理记录和麻醉记录进行融合，简化了记录流程，使整个手术过程的记录更加流畅，提高了护理质量和效率。通过手术室新式电子护理病历的应用，加强了手术室护理人员的工作责任心，提高了法律意识和自我保护意识，减精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/7少了差错事故及医疗纠纷发生。1手术室电子护理病历基本内容与记录主体框架手术室的电子护理病历，因其护理工作的特殊性与病房普通的护理病历有所不同。它将术前探访内容、术中器械的清点、术中护理、药物治疗、使用植入物情况、术后与病房交接情况等进行整体记录，既有客观性信息，也有主观性的自由文本，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。整个电子护理病历是由医学专用软件构成。医院通过电子病历以电子化方式记录病人就诊的信息，如姓名、性别、年龄、诊断与有关检查结果，经院内局域网实现全院共享。手术室的护士及麻醉医师可以通过电脑查询核对。手术室电子护理病历与电子麻醉病历共用一个整体的操作模块系统，可以共享所有资源。该电子病历由各个手术间的巡回护士填写，每位巡回护士需凭自己的工号和密码进入操作系统的主页面。巡回护士可以直接使用麻醉监控电脑进行记录，也可以携带专门配备的便携式笔记本电脑在各个手术间与麻醉监控电脑无线连接进行操作。手术室电子护理病历的构成主要由手术护理记录单、术前访视物品交接及术后随精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7访单、手术麻醉费用记账单三大部分组成。其中护理记录单一与护理记录单二两份由巡回护士和洗手护士签字确认后，归入整个纸质病历内。其他的记录单和记账单则分别用于科室整体护理存档、自查、记账等。护理记录单一主要为手术用物的清点核对表，内容包括有楣栏病人床号、姓名、科室、住院号、手术时间、手术方式和所在手术间和手术用物核对情况的表格，项目为各种器械、缝合针线、手术用敷料的名称与型号及术前、术中、术后清点的数目。巡回护士可通过电脑操作将每次点数的数值填写在表格内，电脑会自动生成整个的数据并绘制成表格，最后巡回护士和洗手护士在术前、术中、术后每次共同清点后在确认栏签字。护理记录单二具体记录包括手术开始和结束的时间、手术体位、术中输血与输液情况、术前和术后皮肤状况、术中标本留取、术后病人去向，特殊仪器如电刀、电动气压止血仪的使用等。比较全面地记录了病人在手术中的各种情况，并与麻醉医生的记录单同步一致。例如出入手术室时间，会和麻醉医生记录的时间保持一致，如果有出入，则会有特殊提示栏弹出，避免了一些不必要的差错。术前访视物品交接及术后随访单精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7术前访视物品交接及术后随访单是巡回护士在手术前后对病人进行整体护理的一个过程记录。内容包括术前评估、交班内容和术后随访。巡回护士在术前访视完毕后，即可直接在电脑中对病人手术准备做一个比较详尽的评估。待手术结束后，再次对病人的各种生命体征、麻醉苏醒程度、静脉维持药物等项目进行记录，打印出来和病房护士进行交班。术后第2天随访病人伤口敷料、各种引流条管等内容。手术麻醉费用记账单该单记录病人术中各项手术麻醉收费。巡回护士只需将病人使用的手术方式、耗费的物品等项目在电脑模板中标注，结合麻醉医生对麻醉药品、方式进行的记录，在手术结束后将会自动生成出1份准确的记账单。2电子护理病历的优势资源共享电子护理病历的使用，能全程反映病人手术前后的各种病情变化及相应护理过程。在手术中，巡回护士可以随时通过电脑了解病人的各项检查结果和各种相关的医疗资料麻醉医生和巡回护士在同一个系统下操作，可以及时相互了解对方在术中各种处理措施。同时也方便了手术医生及时掌握病人的病情变化及护理效果，使其对病人的全部精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7护理信息一目了然，做到了资源共享，保证了医护记录的统一，减少了因医护记录不一致而发生的医疗纠纷。规范化及标准化传统手术护理病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同护士所书写的护理病历很难统一规范，而通过计算机统一的模块化管理，建立、贮存了大量的手术护理专用词组和模板，记录格式更易实现模式化、规范化，杜绝了手写记录时医学术语应用不准确、病情描述不完整、文字错漏、字体书写不一致等弊端，从而提高了护理病历书写质量。书写简单快捷术中巡回护士可以通过电脑操作来输入各种数据，然后电脑会结合数据自动生成相应客观记录汇总。对于主观性记录，在手术室电脑内已做好常用模板和相关词组库，并可以在系统中及时增加新内容。巡回护士在完成护理记录单时可根据病人情况提取所需内容，并加以添加和删改。手术结束后点击打印即可完成整个电子记录单，使病历书写简便、快捷，既节省了时间，又有效地避免了手工记录不及时、易出错、涂改、重抄等问题，提高了工作效率。人性化服务在病人进入手术间后，巡回护士可以将该病人的资料由系统中的术前转入术中，手术完毕后再将病人资料由术精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/7中转入术后。这时手术室外的家属等候区的电子显示屏也会有相应的提示，如病人手术开始，手术结束等，使家属在手术室外也能了解到病人在手术室内的大致情况，服务更加人性化。3小结传统手工书写护理病历是被动的、静态的、孤立的，电子护理病历是主动的、动态的、关联的。传统护理病历无法保证数据完整，不能保证及时获取，不能共享资源而电子护理病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料并与电子医疗病历保持高度的同步和一致。通过新式的电子护理病历的使用，加强了手术室护士在观察、诊疗、护理手术病人过程中的行为的完整性，使护理工作质量具体化，同时反映了手术室护士的操作过程，体现了手术前中后各期整体护理的作用，为保护病人医疗安全、减少或避免医疗纠纷的发生，提供了有力证据。【参考文献】1张秋霞，朱慧娟，徐永根护理组长