肺内癌性淋巴管炎的临床特征与诊断VIP

!临 床 研 究 !癌 症 !#$%&% ()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$4%&560786691!#$%!&$ !&(%)*+, - )./&$01/# !#$%&() *)$+,&-./0.&%$/%!23 1+40.* /)+4 %5 +*$%&() $4/1/5 0(0.&%$67/ 1) /% 84 $-&%149 1 %/,4( +*$%&() .&/4(1/./.* 416 :,9) ;1 /% 1 /,4 0*.& 54/(41 %5 +4(4.&5%($/.%& 5%( 9.-&%&/./49 9.-&%&9 4=*/.%& %5+(%-&%5 /4&9.&- /% /,4 +*4( ;./, &%9*41# -(%&911%+0./) %5 /,4 *&*(&/ %5 *)$+, &%941 .& $49.1/.&$ ;1 +(414&/.& &9 /,/ .& +*4(* 4551.%& ;1 +(414&/ .& %5 +/1O L/(+*$%&() $&!$4/1/.&0*949 141!%5 *)$+, &%941 /% /,4 1+(0*=( (4-.%&# .*() 5%11# &9+%1/E+4(./%&4* (4-.%&# 141 !A,4 +*4(# J 0141 !,4 8%&41# B 0141 !N,4 *.=4(# A 0141 !,4 +4(9.$#&9 A 0141 !,4 8(.&O S,4 4*4=/49 14($ *4=4* %5 310%$%&*) %814(=49 !# (/%() $&(+*$%&() $&*4(*4551.%& ;4(4 &%/ %814(=49O (/%() $&# 10, 1 0%-,.&-#+&/.&-# 9)1+&4# &9 1% %&# 0%*9 84 0(49 8) &/1$ /(4/$4&/4%=4(# /,4 94=4*%+$4&/ %5 #/+*/#$(;+(&#&#?.是 肿 瘤 肺 内 转 移 的 一 种 特 殊 类 型 #常 被 误 诊 为 其 它 肺 间 质 病肺 内 癌 性 淋 巴 管 炎 的 临 床 特 征 与 诊 断张 孔6 黄 勇0&7898:;7 ?=A ;9B ,8;E F?7H 4: &;:89%&_N# a%& 山 大 学 附 属 第 一 医 院内 科 广 东 广 州 3611 山 大 学 附 属 第 一 医 院普 外 科 广 东 广 州 35 #$%&()$*( +, -*($*&./$0121*$#34$ 516( 7,$0 8+6%1(&. +,9:* ;&($61(?#:&*# :&*A# C! H J #$%&()$*( +, $*$&. 9:A$?#34$ 516( 7,$0 8+6%1(&. +, 9:*;&($61(?#:&*# :&*A# C! H 通 讯 作 者 #张 孔.(*%&:($E%$/% (F ($=M%,%#,%=;收 稿 日 期 #0 日 期 #0#C M Y !等 ! 肺 内 癌 性 淋 巴 管 炎 的 临 床 特 征 与 诊 断肺 内 癌 性 淋 巴 管 炎 !#$%&()* +*%,(#-./0.&%(/&234#是 肺 内 $外 肿 瘤 肺 转 移 的 一 种特 殊 的 临 床 表 现 并 不 常 见 主 要 症 状 为 咳 嗽 $气促 $进 行 性 呼 吸 困 难 等 肺 部 影 像 学 表 现 主 要 为 肺间 质 病 变 易 误 诊 为 其 它 肺 间 质 病 变 % 深 入 了 解 其临 床 特 征 有 利 于 其 与 其 它 病 因 引 起 的 肺 间 质 病变 鉴 别 及 正 确 评 价 其 预 后 % 笔 者 回 顾 性 分 析 56 例234 和 57 例 其 它 肺 间 质 病 变 患 者 的 临 床 资 料 现报 告 如 下 %! 资 料 与 方 法! 一 般 临 床 资 料收 集 899: 年 ; 月 至 例 #$胸 膜活 检 与 胸 腔 积 液 检 查 & 例 年龄 例 其 中 由 抗 肿 瘤 药 !博莱 霉 素 $丝 裂 霉 素 $甲 氨 蝶 呤 $环 磷 酰 胺 等 )引 起 :例 胺 律 酮 引 起 个 月 % 其它 肺 间 质 病 变 组 主 要 表 现 为 渐 进 性 咳 嗽 $气 促 $呼 吸 困 难 等 % 放 射 性 肺 炎 发 生 于 放 射 治 疗 后 例 腋 窝 淋 巴 结 转 移 7 例 (E 超 显 示腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 及 肝 转 移 7 例 ( 心 包 穿 刺 液 细胞 学 检 查 证 实 心 包 转 移 6 例 (头 颅 4F 显 示 脑 转 移6 例 % 其 它 肺 间 质 病 变 组 未 见 上 述 肺 外 表 现 %# 胸 部 影 像 学 表 现本 组 患 者 均 作 胸 部 G 线 片 及 胸 部 4F 检 查 %L=I)脑 转 移 6 例 !L=I)% 血 清4 高 :6L:I! 个 月 死 亡 % 其 它 肺 间 质 病 变 组 影 像 学 表 现 为肺 野 内 不 规 则 的 纤 维 条 索 影 未 见 纵 隔 $肺 门 淋 巴 结 肿 大 $胸 腔 积 液 等 上 述 肺 外 表 现 % 咳 嗽 $气 促 $呼 吸 困 难 等 呼 吸 道症 状 经 气 道 解 痉 药 治 疗 有 效 % 病 情 发 展 缓 慢 % 结 论 !234 常发 生 于 肺 癌 $乳 腺 癌 $大 肠 癌 $胃 癌 等 肿 瘤 的 肺 内 转 移 % 当患 者 出 现 上 述 肺 间 质 病 变 呼 吸 道 症 状 经 气 道 解 痉 药 治 疗无 效 病 情 急 进 性 发 展 时 应 高 度 怀 疑 234% 234 预 后 差 %关 键 词 ! 肿 瘤 ( 肺 内 癌 性 淋 巴 管 炎 K 继 发 性 ( 临 床 特 征 (鉴 别 ( 诊 断中 图 分 类 号 !N65=5!#C M Y 片及 # 显示右下肺背段呈毛玻璃状阴影改变 !见图 $%图 $&# 患者 个多月后复查胸部 (!见局部病变扩大 !其内出现明显增大的结节阴影 !并出现纵隔 肺门淋巴结肿大及心包积液 $图 $)%#本组 * 例 $+,-. /%患者曾被误诊 !其中误诊为间质性肺炎 0 例 &放射性肺炎 $ 例 &细菌性肺炎$ 例 $肺野呈毛玻璃状阴影改变 %#与胸部 ! 线片相比 !胸部 )# 除能更清楚显示纵隔 &肺门淋巴结肿大外 !也可清晰显示条索不均阴影及伴小结节 &胸膜结节等的影像学改变 !同时还可以显示肺局部毛玻璃状病变内在的条索及结节阴影 #. 其它肺间质病变组的影像学改变 胸部 !线片及胸部 )# 仅见肺野内不规则的纤维条索影 !或呈网格状改变 !未见胸腔积液及纵隔 &肺门淋巴结肿大 # 放射性肺炎病变局限于放射治疗局部 !发生于放射治疗后 个月 #!# 血清 $%& 测定$+ 例 23) 组 患 者 血 清 )4% 升 高 者 .+ 例$0-+1+0$-$ !5 6 3!正常值 5 6 3%!且多表现为不同程度的进行性升高 # 而其它肺间质病变组患者血清 )4%5 6 3#! 呼吸道症状的疗效及患者预后咳嗽 &气促 &呼吸困难等呼吸道症状的治疗主要包括给予茶碱类药 &沙丁胺醇 %等气道解痉药 !或结合肾上腺皮质激素 $地塞米松 &甲基强的松龙 %等 #23) 组患者对上述治疗无效 !且气促 &呼吸困难呈进行性加重 # 误诊为细菌性肺炎者 !给予抗感染治疗无效而终止治疗 ! 其中 . 例经外科手术结合化疗 !随访至今已 1. 年仍然存活 # 其余可随访+ 例 !均于 个月死亡 # 而其它肺间质病变组患者经上述治疗 !呼吸道症状常有不同程度改善 !无患者死亡 #图 肺鳞腺癌并肺内癌性淋巴管炎 图 . 大肠癌双肺转移并肺内癌性淋巴管炎 图 + 胃癌双肺转移并肺内癌性淋巴管炎 图 $ 例肺内癌性淋巴管炎的胸部影像学表现 !%!胸片示右下肺呈毛玻璃状阴影 &!)# 示右下肺背段见毛玻璃状阴影 #其内隐约可见结节状阴影 )!)# 示右下肺背段见毛玻璃影 #其内可见增大结节状阴影 #部分纹理呈网格状 #纵隔淋巴结肿大 #心包积液 #双侧胸腔积液:;5 23) ;? ?D=I;? =JK; D=;?F A 23) ;? ;?M ;?K P;)# =JK;?F D=;? + 23) ;? D=I;?;)# =JK; D=;AG ;? ?B?K ? ;? BF;5I;I 5 $ 23) ;? ;?M =C =;5 &( )# =J=C 5B?K ;5 )( )# =J=C?F ?G ;? 5B?K ;5 ?B?K ? ;? BF;=;= !等 - 肺内癌性淋巴管炎的临床特征与诊断 !#C M Y 讨 论!#是 肺 转 移 瘤 的 一 种 特 殊 类 型 !约 占 肺 内 转移 瘤 的 $%&%(#! 临 床 上 有 时 难 与 其 它 肺 间 质 病变 鉴 别 $ 本 组 ($ 例 %)*+,%&患 者 曾 被 误 诊 !包 括 误诊 为 间 质 性 肺 炎 放 射 性 肺 炎 细 菌 性 肺 炎 等 $ 因此 掌 握 !# 的 临 床 特 征 对 于 临 床 的 诊 断 与 治 疗 尤为 重 要 $!#为 转 移 的 癌 细 胞 在 肺 内 弥 漫 性 生 长 !以产 生 咳 嗽 气 促 呼 吸 困 难 等 呼 吸 道 症 状 为 主 !因此 气 道 解 痉 药 治 疗 无 效 !病 情 进 展 迅 速 (本 组 患者 病 程 仅 ,&* 个 月 $ 值 得 注 意 的 是 !# 患 者 的呼 吸 道 症 状 可 先 于 影 像 学 表 现 出 现 !且 与 之 不 一定 成 比 例,#$ 本 组 患 者 中 !有 ( 例 肺 段 呈 毛 玻 璃状 阴 影 改 变 者 ! 病 情 初 起 时 影 像 学 改 变 不 明 显 !却 出 现 了 难 以 解 释 的 气 促 !经 用 抗 感 染 气 道 解痉 药 及 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 无 效 ! 继 而 病 情 发展 !( 个 多 月 后 才 出 现 肺 内 结 节 病 灶 及 广 泛 肺 外转 移 $本 组 资 料 显 示 !# 的 影 像 学 改 变 主 要 表 现为 )%(&可 见 从 肺 门 向 肺 野 呈 放 射 状 条 索 状 不 均阴 影 及 小 结 节 胸 膜 结 节 等 $ 这 种 改 变 可 以 单 侧 !也 可 以 双 侧 $ %,&亦 可 见 肺 叶 或 肺 段 呈 毛 玻 璃 影 改变 $ 多 伴 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 及 胸 腔 积 液 !其 中纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 达 -(+, %! 胸 腔 积 液 达-)+-%$ 而 与 有 关 资 料)#相 比 !# 患 者 出 现 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 者 为 ).%&/.%!出 现 胸 腔 积 液 达).%!均 低 于 本 组 资 料 $究 其 原 因 !与 患 者 的 病 情 发展 相 关 ! 本 组 资 料 ( 例 肺 野 呈 毛 玻 璃 状 阴 影 的 患者 !最 初 无 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 !( 个 多 月 后 !即出 现 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 及 胸 腔 积 液 $ 一 般 其 它肺 间 质 病 变 则 少 见 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 肿 大 及 胸 腔积 液 !本 组 资 料 其 它 肺 间 质 病 变 组 均 未 见 纵 隔 肺门 淋 巴 结 肿 大 及 胸 腔 积 液 $ 因 此 影 像 学 检 查 有 助于 !# 与 其 它 肺 间 质 病 变 的 鉴 别 $!# 可 发 生 于 任 何 肿 瘤 的 肺 转 移 !本 组 资 料 及相 关 资 料)!/#显 示 !# 主 要 发 生 肺 癌 乳 腺 癌 大肠 癌 胃 癌 等 患 者 的 肺 转 移 !呼 吸 困 难 症 状 于 数 月内 迅 速 发 展 !肺 外 远 处 转 移 多 见 !包 括 锁 骨 上 腋窝 腹 膜 后 等 淋 巴 结 骨 骼 肝 脏 脑 心 包 等 $综 上 所 述 ! 当 临 床 出 现 上 述 肺 间 质 影 像 学 改变 !气 道 解 痉 药 治 疗 无 效 !咳 嗽 气 促 呼 吸 困 难 进行 性 加 重 时 !应 高 度 警 惕 !#!积 极 排 查 上 述 原 发肿 瘤 及 注 意 肺 外 远 处 转 移 病 灶 !以 利 于 明 确 诊 断 $!# 病 变 局 限 于 肺 段 肺 叶 时 !易 误 为 细 菌 性肺 炎 $ 当 无 咳 嗽 咳 脓 痰 外 周 血 象 白 细 胞 不 高 并更 经 积 极 抗 感 染 治 疗 效 果 不 佳 尤 其 伴 有 肺 癌 的高 危 因 素 %中 老 年 人 !嗜 烟 等 &血 清 #01 升 高 且未 见 肺 外 转 移 表 现 时 !应 及 早 剖 胸 探 查 !以 明 确 诊断 !及 时 合 理 治 疗 !提 高 患 者 生 存 率 $ 本 组 有 , 例患 者 正 是 如 此 !值 得 临 床 关 注 $本 组 资 料 及 相 关 资 料 显 示!其 它 肺 间 质 病变 !根 据 详 细 病 史 临 床 表 现 及 相 关 检 查 常 可 明 确相 关 病 因 (至 于 放 射 性 肺 炎 主 要 发 生 于 放 疗 后 (&*个 月 !局 限 于 放 疗 局 部 %本 组 相 关 患 者 发 生 于 放 疗后 ,&/ 个 月 &!因 此 也 有 别 于 !#$!# 多 伴 是 肿 瘤 晚 期 的 肺 内 转 移 ! 目 前 国 内 外尚 缺 乏 针 对 性 的 治 疗 (对 症 及 抗 癌 治 疗 !临 床 效 果 及预 后 均 差 !-.%&-%的 患 者 生 存 期 为 )&$ 个 月-!#$本 组 资 料 可 随 访 的 患 者 生 存 期 为 ,&* 个 月 $ 因 此对 于 引 起 !# 的 常 见 原 发 肿 瘤 !做 到 早 发 现 早 诊断 早 治 疗 !可 提 高 其 治 愈 率 及 延 长 患 者 生 存 期 !这 应 当 引 起 临 床 医 师 的 高 度 重 视 $!