WS 445.13-2014 电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录

ICS11020 C07 . 中华人民共和国卫生行业标准 WS445132014 . 电子病历基本数据集 第13部分 住院病程记录 : Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part13Inatient roressnote : p p g2014-05-30发布 2014-10-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发 布 WS445132014 . 目 次 前言 范围 1 1 规范性引用文件 2 1 术语和定义 3 1 数据集元数据属性 4 1 数据元属性 5 2 数据元公用属性 5.1 2 数据元专用属性 5.2 3 首次病程记录子集 5.2.1 3 日常病程记录子集 5.2.2 5 上级医师查房记录子集 5.2.3 6 疑难病例讨论子集 5.2.4 8 交接班记录子集 5.2.5 10 转科记录子集 5.2.6 12 阶段小结子集 5.2.7 15 抢救记录子集 5.2.8 17 会诊记录子集 5.2.9 20 术前小结子集 5.2.10 22 术前讨论子集 5.2.11 24 术后首次病程记录子集 5.2.12 27 出院记录子集 5.2.13 29 死亡记录子集 5.2.14 31 死亡病例讨论记录子集 5.2.15 33 索引 36 WS445132014 . 前 言 本标准按照 给出的规则起草 GB/T1.12009 。 电子病历基本数据集 分为 个部分 WS445 17 : 第 部分 病历概要 1 : ; 第 部分 门 急 诊病历 2 : ( ) ; 第 部分 门 急 诊处方 3 : ( ) ; 第 部分 检查检验记录 4 : ; 第 部分 一般治疗处置记录 5 : ; 第 部分 助产记录 6 : ; 第 部分 护理操作记录 7 : ; 第 部分 护理评估与计划 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首页 10 : ; 第 部分 中医住院病案首页 11 : ; 第 部分 入院记录 12 : ; 第 部分 住院病程记录 13 : ; 第 部分 住院医嘱 14 : ; 第 部分 出院小结 15 : ; 第 部分 转诊 院 记录 16 : ( ) ; 第 部分 医疗机构信息 17 : 。 本部分为 的第 部分 WS445 13 。 本部分主要起草单位 中国人民解放军总医院 上海中医药大学附属曙光医院 中医医院医疗质量 : 、 (监测中心 中国医科大学附属盛京医院 卫生部统计信息中心 )、 、 。 本部分主要起草人 冯丹 姚远 周游 周华 竺丽明 王见义 史万忠 全宇 陈中彦 李彦龙 王铁全 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、雷永健 胡建平 、 。 WS445132014 . 电子病历基本数据集 第13部分 住院病程记录 :1 范围 的本部分规定了住院病程记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性 WS445 。 本部分适用于指导住院病程记录基本信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 、 、 。2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 。 , ( ) 。 个人基本信息分类与代码 第 部分 人的性别代码 GB/T2261.12003 1 : 中医病证分类与代码 GB/T156571995 中医临床诊疗术语 治法部分 GB/T16751.31997 卫生信息数据元值域代码 第 部分 计划与干预 WS364.122011 12 : 卫生信息数据元值域代码 第 部分 卫生人员 WS364.152011 15 : 卫生信息基本数据集编制规范 WS3702012 电子病历基本数据集 第 部分 病历概要 WS445.12013 1 : 国际疾病分类 第 版 临床修订 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 国际疾病分类 第 版 ICD-10 103 术