新型农村合作医疗住院单病种定额付费的关键环节

1/6新型农村合作医疗住院单病种定额付费的关键环节按病种付费，又称按疾病诊断分类定额预付制，是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定价格，并按该价格向医院一次性偿付。现阶段，我国新型农村合作医疗部分试点地区开展了按病种付费，基本做法是确定不同医疗机构中农民的某种住院疾病的平均费用，划分为合作医疗补助和个人自付部分，患者仅负担个人自付部分。实施后，农民看病明白消费，医疗机构主动降低成本。但按病种付费实施条件要求高，存在过程复杂、工作量大、技术难度大、监管成本高等不利因素。有的地区出现监管乏力、管理信息系统不健全等问题。笔者近期走访了陕西等省，受益颇丰，结合试点地区经验，对新型农村合作医疗住院单病种定额付费的关键环节谈些思考。1科学的基线调查基线调查是实行病种付费的基础，科学制定调查方案，明确调查目的、调查对象、调查内容和调查方法等。病种付费标准测算最科学的方法是测算病种成本，而这在2/6我国短期内难以完成。现阶段而言，简单易行的做法是以实际发生费用作为测算病种费用的主要依据。用上年实际发生费用比较贴近当前药品和耗材的价格。应按照国际疾病分类ICD9或10收集上年本县所有医疗机构中农民住院病种信息，包括患者姓名、年龄、患病名称、就诊机构名称或代码、医疗总费用、药品费用、检查费用、病床费用、诊疗费用、其它费用、入院时间、出院时间、住院天数等。可抽样调查上年农民患病住院诊治情况、农民的期望。2合理的病种筛选实行病例组合做好基线调查后，建立数据库，结合国际疾病分类法，将农民住院病种进行病例组合，把一些相互联系但又有区别的住院疾病按病情、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源的消耗强度等特征进行归类分组。病例选择范围以县内医疗机构为宜。确定选择原则利用统计软件，对农民住院疾病分县、乡两级医疗机构逐一将单病种的发病人次、最高费用、最低费用、平均费用进行汇总分析，摸排出农民住院疾病谱、疾病顺位，县、乡两级住院疾病人次排序、疾病费用排序、平均费用、平均住院天数等基础资料。在此基础上，结合下列原则初步筛选病种（1）常见病、多发病；（2）医疗费用已经明确；（3）发病率高、医疗费用也高的优先选3/6取；（4）诊断较明确，疗效确切；（5）治疗或处置方法确定；（6）个体差异较小；（7）外科优于内科。按照上述原则选择病种，未知情况少，医疗技术稳定，执行起来难度相对较小。建议将住院分娩纳入单病种付费，将其纳入有3个主要好处（1）扩大受益面，提高农民参加合作医疗的积极性；（2）激励孕产妇到医院分娩，这在中西部欠发达地区的作用更加明显；（3）为开展生育保险打下基础。传染性疾病防治可视为主要由国家财政支付，不纳入单病种付费。严把病种数量现阶段拟定的单病种多是治疗处置差异小的常见病、多发病，而且多为手术，在临床特征及医疗资源消耗上具有较好的相似性2。已开展住院单病种定额付费的地区，病种数量大多在2050种之间。建议在实施初期，不能以控制费用为出发点，选择的病种不宜过多，病种数量控制在20种以内，重点放在探讨实施过程和具体方法上。随着病种付费条件的完善，成熟一个增加一个，病种数量不能随意扩大。3细致的定额测算本着农民能承受、医疗机构能接受、合作医疗基金能负担的原则3，制定所选病种定额付费标准，合理划分合作医疗补助和个人自付费用。病种费用的适宜性确定病种付费定额标准要把上年4/6费用中的不合理部分扣除，可选用一定比例的病案，经专家评审，查出不合理费用，计算不合理费用占病种费用的平均比例，然后按照这个比例把不合理费用剔除。设立住院单病种基金，结合诊疗项目收费价格制定所选病种定额付费标准。测算公式是病种定额付费标准（某病种住院总费用不合理费用医院漏费）/某病种住院人数物价指数。这个标准是动态的，随着社会经济、物价、医疗消费水平等变化而调整。一般来说，级别高的医院例均住院费用高于级别低的医院。为了提高医院的接受程度，同级别不同医院间可以乘以不同的系数，经过调整测算出县、乡两级所选病种各医院定额付费标准。费用分担的合理性报销费用是影响疾病住院费用的最主要因素，报销费用越多，住院费用就越高4。这是实践的启示，见于现阶段的筹资标准，只能根据可能不能根据需要，建议单病种定额中合作医疗基金补助个人自付费用总体是。适度提高乡级医院病种补偿比，引导患者分流。合理提高高费用病种补偿比，减轻大病患者的负担。4有效的监督机制一般监督由人大代表、监察等部门及农民代表组成合作医疗监督委员会，制定监督评价标准和监督工作流程，主要实施行政监督、财政监督、审计监督、物价监督。5/6专门监督又称行业监督，成立主要有临床专家组成的合作医疗管理专业委员会，制定所选病种诊断标准、治疗常规、入院标准、出院标准、疾病疗效判定标准，主要对医疗供方行为进行监督，监督内容主要包括出院情况、住院期间的诊疗、用药、住院病历书写、住院时的不合理收费、高费用诊治及收费等情况。社会监督主要包括人民政协监督、群众团体监督、社会舆论监督。应向社会公示合作医疗的运行情况、病种付费实行情况、对相关利益各方监督结果等，设立举报途径，对群众提出的、媒体反映的问题及时解决。5严密的运行过程新型合作医疗实施住院单病种定额付费，实现“三个确保”和“三个防止”，保障单病种定额付费健康运行。确保医院严格执行单病种治疗标准，防止降低医疗质量按病种付费使医疗收入固定下来，医院为了降低病种成本，易出现“偷工减料”、降低服务质量的现象。为保障病人的权益，制定一个科学的临床病种质量控制标准是关键。在实践中，遵循临床路径，按照病种诊疗和护理常规，设计标准的临床服务流程，制订病人临床日程表5，保证应提供的服务，控制过度服务。确保医院不能随意突破单病种定额标准，防止出现自费部分按病种付费对医院提供过多服务的控制作用是有6/6限的。在实际操作中，为解决医生提供服务相对固定与病人接受诊疗的自由度之间的矛盾，医院可提供超出诊疗标准的用药、检查等服务，但这个费用患者自付。医院提供这类服务时必须征求患者同意并签字，并加以限制，如县级不得超过病种费用的10，乡级不得超过5。防止医院随意突破定额，增加农民自付费用。确保医院正确运用单病种诊断标准，防止出现虚假诊断目前，新型