肝癌的治疗

肝癌的诊断和治疗,宁波市第二医院外二科：姜海涛,肝脏的解剖,Couinaud分段法：两半、五叶、八段 左外叶 II、III段 左半肝 左内叶 IV段 肝脏 右前叶 V、VIII段 右半肝 右后叶 VI、VII段 尾状叶 尾状叶 I段,1.病因2.临床表现3.诊断4.鉴别诊断5.治疗,病 因,任何原因导致的慢性肝病都在肝癌发生发展中起着重要作用，病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型，其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切，我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒感染背景，其他危险因素包括：酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素和亚硝胺、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、寄生虫病、酪氨酸血症和糖原累积病等。,临床表现,肝硬化的表现：腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等等；肿瘤本身所产生的症状：体重减轻、纳差、乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等等。,诊 断,1. 血液学检查 B超 CT 2. 影像学指标 MRI 肝动脉造影 放射性核素显像 3. 肝穿刺活检,血液学检查1. 甲胎蛋白(AFP) :临床诊断原发性肝癌高度专一性的指标，临床发现约60%70%的原发性肝癌AFP升高，原发性肝癌患者血清中AFP常持续500g/L以上，ALT多正常或轻度升高，或AFP呈低浓度阳性，但多呈不断上升或持续不变或呈马鞍型改变，且与ALT动态变化不一致；2. 异常凝血酶原(DCP) ：诊断原发性肝癌的阳性率为55%75%，敏感性与AFP相同，有助于AFP阴性肝癌的诊断 ；3. 谷氨酰转肽酶同工酶(GGT-)：对肝癌诊断的阳性率25%75%；4. 岩藻糖苷酶(AFU)：诊断敏感性为75%，特异性为90%； 5. 碱性磷酸酶同工酶(ALP-)：ALP增高多见于中、晚期肝癌，对肝癌的诊断特异性高达98.6%，有助于少数AFP阴性肝癌的诊断；6. 5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5-NPD-V)：5-NPD-V是一种非核酸酶，其活性与肝癌的生长速度相平行，在AFP阳性肝癌中阳性率为84.6%85.7%，AFP阴性肝癌其阳性率为76%；7. 醛缩酶(ALD)同工酶：原发性肝癌阳性率为76%；8. 丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：肝癌阳性率为93%；9. 谷胱甘肽S-转移酶(GST)：肝癌阳性率为89.5%；10. l-抗胰蛋白酶(l-AT)：l-AT对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%。11. 铁蛋白：肝癌病人中阳性率为50%。,B超用于肝癌诊断具有无损伤、无放射损害、简便、价廉、敏感度高、可重复性等优点，其诊断符合率可达90%，但定性诊断的准确率仅为58%，回声表现为低回声型、高回声型和混合回声型，中心坏死液化为无回声区。,CT对肝癌的定位诊断很有价值，是一种安全、无创伤、高分辨力的检查方法，能显示肿瘤的大小、位置、数目及与周围脏器和大血管的关系，有助于了解是否伴发肝外转移，结合增强扫描可以判断病变的性质，对肝癌的鉴别有较大的价值，定性诊断的准确率最高可达到89% 。,MRI 近年来其诊断价值有超过CT的趋势，无电离辐射，对肿瘤与肝内血管的关系显示更佳，对软组织的分辨力高，对肝癌与肝血管瘤、囊肿及局灶性结节性增生等良性病变的鉴别价值优于CT。原发性肝癌在T1加权像上多为低信号，少数可为等信号或高信号，坏死液化信号更低；伴有出血或脂肪变性则局部呈高信号区；钙化表现为低信号。在T2加权像上，绝大多数肝癌表现为强度不均的高信号区，少数可呈等信号区；液化坏死区信号强度很高；钙化则为点状低信号。T1加权像可显示清晰的肝脏血管解剖，对指导手术有很大的参考价值。,肝动脉造影 对小肝癌的定位诊断是目前各种方法中最好的，其诊断阳性率为90%以上，小于3cm的小肝癌的检出率可达87.5%，但由于肝动脉造影为侵入性检查，故不作为首选。其应用指征为：临床高度怀疑肝癌或AFP阳性而其他影像检查正常者。其他影像学检查疑有肝占位病变但结果不一致或难以确定病变性质者。术前疑存12cm的子灶需作CTA以确定位置和数目指导手术者。肝癌行肝动脉栓塞化疗者。原发性肝癌的肝动脉造影主要特征为早期动脉相肿瘤血管团，肿瘤实质期染色，动脉变形、移位，增粗，动、静脉瘘，肿瘤包绕动脉征以及“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。,放射性核素显像 近年发展起来的单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，以核素标记的AFP或抗人肝癌单抗行放射免疫显像等新技术，使肝癌的检出率有所提高，可检出最小约2cm癌灶。正电子发射计算机断层显像(PETCT)采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，PETCT融合图像可全面发现病灶，精确定位及判断病灶良恶性，能早期、快速、准确、全面地发现肝癌病灶。,肝穿刺活检 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其可能导致出血，癌肿破裂和针道转移等，一般不作为常规方法，对无法确诊的肝内小占位，在B超下行细针穿刺活检，可获得病理学证据。,鉴别诊断,1. 肝脓肿2. 肝局灶结节性增生(FNH)3. 肝海绵状血管瘤4. 肝囊肿5. 肝包虫病6. 肝炎性假瘤7. 肝错构瘤8. 肝细胞腺瘤9. 肝胆管囊腺瘤10. 肝血管平滑肌脂肪瘤11. 肝孤立性坏死结节12. 肝结核,治 疗,一、外科手术治疗二、射频消融、微波消融、无水乙醇注射治疗或高 强度聚焦超声消融三、肝动脉栓塞化疗（TACE）四、放射治疗五、静脉化疗六、生物治疗与分子靶向治疗七、中医药治疗,一、外科手术 分为肝切除术和肝移植术，肝切除术又包括根治性切除和姑息性切除。 中华外科学分会颁布的肝癌手术适应证： 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。,根治性肝切除的条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，或受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。姑息性肝切除的条件：35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝中央区（中叶或、段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并同时切除。,肝脏外科手术的演进：,开腹肝切除 腹腔镜肝切除 达芬奇肝切除,手术刀 电刀 双极电凝 CUSA 超声刀,不规则肝切除 规则肝切除 解剖性肝切除 精准肝切除精准肝切除术(precision liver resection) 在追求彻底清除肝癌病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。,二、射频消融、微波消融、无水乙醇注射治疗或高强度聚焦超声消融 消融治疗是在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用。,三、肝动脉栓塞化疗（TACE） 经股动脉插管将抗癌药物和栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗，它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。,肝动脉栓塞化疗术的适应症：1、不能手术切除的肝癌，瘤体占肝体积70%以下，肝功能为childA、B级者；2、癌块过大，可用栓塞治疗使癌块缩小，以利二期手术切除；3、肝癌复发，不宜手术切除者；4、肝癌破裂出血，不适于手术切除者；5、肝癌未能完全手术切除或考虑有残留病灶者。 肝动脉栓塞化疗术的禁忌症：1、肝功能为childC级合并严重黄疸者；2、严重凝血机制障碍；3、瘤体占肝体积70%以上者；4、严重的代谢性疾病未予控制者；5、门静脉高压伴中度以上胃底静脉曲张者；6、大量腹水，严重感染者；7、门静脉主干被癌栓完全阻塞者；8、广泛肝外转移者；9、碘过敏者忌用碘油栓塞。,四、放射治疗 三维适形放疗(3DCRT）和调强适形放疗(IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会，国内外学者已经陆续报道了采用3DCRT和IMRT技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究，对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介入治疗的3年生存率可达到25%-30%。,五、静脉化疗 多数传统的化疗药物都曾经试用来治疗肝癌，但单药有效率都比较低，可重复性差，毒副反应明显，且没有改善生存时间，迄今尚无标准的化疗药物或方案，近年来，新一代的细胞毒性药物（如奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等）相继问世，使得胃肠癌的化疗有了长足的进步，预后显著改善，也推动了对于肝癌系统性化疗的研究，一些小样本研究和临床观察提示客观有效率有所提高，可以控制病情发展，减轻症状，可能延长生存，受到重视，但是迫切需要大宗病例随机对照、多中心临床研究的结果来进一步明确，如奥沙利铂为主的联合化疗治疗PLC的国际期临床研究正在进行。,六、生物治疗与分子靶向治疗 生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)和特异杀伤性T淋巴细胞(CTL)。生物化疗等综合治疗模式显示出良好的效果和耐受性，但缺乏大规模、多中心协作研究的证据。,分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点, 受到高度的关注。主要包括:抗EGFR药物，如埃罗替尼（Erlotinib）和西妥昔单抗(Cetuximab)；抗血管生成药物，如贝伐单抗（Bevacizumab）和Brivanib等；信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，RAD001)；多靶点抑制剂，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。,七、中医