病历质量评分标准

四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年、月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史缺一项扣1分92、对于初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果对于复诊病历应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果1、无主诉为丙级病历2、无现病史单项否决为乙级病历3、无查体记录的单项否决乙级病历4、每却一项扣5分5、相关项目内容不规范扣1分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历363、记录阳性体征和必要的阴性4、专科体征应突出未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）55、有诊断6、主次诊断均应列出，排练恰当无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理重要的检查结果有记录8、应记录门诊处方用药9、抗生素药物使用合理10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历检查或处理有缺陷的扣5分未达到规定要求的扣5分未达到规定要求的扣5分未到达规定要求的扣5分2011、书写字迹清楚、工整12、签名易认未达到规定要求扣5分无签名单项否决为丙级病历签名难以辨认扣5分10四川省门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、2、就诊时间应具到时、分缺一项扣1分无就诊时候单项否决为丙级病历时间记录不规范的扣5分153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果1、无主诉单项否决为丙级病历（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级4、主诉未描述主要症状（或体征），持续时间的扣5分5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分154、有生命体征的检查记录5、有与主诉相关的专科检查6、记录阳性体征和必要的阴性体征无生命体征检查记录的单项为乙级病历无与主诉相关的专科检查扣10分专科检查有欠缺的扣5分未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分257、有诊断未确定的应有待诊或疑似诊断8、主次诊断均应列出，排列恰当无诊断单项否决为丙级病历达不到规定要求的扣5分59、应根据病人情况给予必要的检查和处理重要的检查结果有记录10、应记录急诊处方用药11、抗生素药物使用应合理12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录13、治疗处理应记录时间14、在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱15、对于抢救病人应写书写抢救记录16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录17、有离科去向和离科时间记录月、日、时、分无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为病历检查或处理有缺陷的扣5分未达到规定要求的扣5分未达到规定要求的扣5分未达到规定要求的扣5分未达到规定要求的扣5分未达到规定要求的单项否决为丙级病历未达到规定要求的单项否决为丙级病历未达到规定要求的单项否决为丙级病历未达到规定要求的扣5分3018、书写字迹清楚、工整19、签名易认20、接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病历记录未达到规定要求扣2分/项无签名单项否决为丙级病历签名难以辨认扣5分未达到规定要求的单项否决为丙级病历10有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明一根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。二各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。二各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。三本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门急诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。四根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。五病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准基本情况扣分标准分值得分1、门急诊病人入院观察的应有门急诊病历记录门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历32留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成缺一项扣5分入观后8小时内完成的单项否决为丙级病历153、留观病人每日应有病程记录。应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验及特殊检查结果记录1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分2、不能反映病情化或诊疗处置进展情况扣5分3、未记录检查结果记录扣5分4、对检查检验结果未进行分析的扣5分254、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有病情加重随时记录未达到规定要求的扣5分55、留观死亡病人应有死亡记录无死亡记录的单项否决为丙级病历不规范的扣5分56、留观抢救病人应有抢救记录无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历不规范的扣10分107、应记录入观时间（月、日、时、分）缺一项扣5分58、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录无会诊记录，单项否决为乙级病历29、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应同意符合规定未达到规定要求的单项否决为乙级病历510、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名未达到规定要求的扣5分511、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）1、无出观记录单项否决为乙级病历2、未记录出观时间和去向的扣5分3、记录不规范的扣3分812、超过规定留观时间应说明原因未达到规定要求的扣2分213、在紧急抢救急危重患者时，医师下达口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱未达到规定要求的扣10分1014、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整、签名易认无签名的单项否决为丙级病历未达到规定要求扣510分10有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明一急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级90分为甲级；89分75分为乙级；74分为丙级。二本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙