盆腔炎性疾病_new

盆腔炎性疾病岳阳市一医院妇产科万岳红副主任医师一、定义盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006），其中最常见的是输卵管炎好发于生育期妇女，初潮前、绝经后很少发病分为急性、慢性两种，后者称为急性盆腔炎后遗症二、发病率好发于性生活频繁或性乱者，或产后、术后，近年发病率有上升趋势三、病原体盆腔感染常见致病菌，以混合感染为主需氧菌葡萄球菌链球菌大肠杆菌厌氧菌消化链球菌脆弱类杆菌产气夹膜棱状芽孢杆菌性传播的病原体淋球菌、沙眼衣原体、解脲支原体等四、传染途径1经淋巴系统蔓延细菌经外阴、阴道、宫颈创伤、宫体创伤处的淋巴侵入内生殖器，盆腔腹膜、盆腔结缔组织等2沿着生殖器粘膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后沿粘膜面而经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至卵巢及盆腔发生感染3直接蔓延盆腔内其他脏器感染，如阑尾4经血循环传播如结核五、中医热入血室、产后发热、带下病、癥瘕、不孕中可见急性盆腔炎一、概述女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症二、病因病机热毒壅盛湿热瘀结产后、经期、术后感染邪毒直中胞宫客于冲任化热釀毒发病机制湿、热、瘀、毒交结三、诊断要点1病史经期、产后房事不洁、不节，或妇科手术后，或既往有生殖道炎症2症状下腹痛，发热，带下增多（坠胀感）次症恶心呕吐、腹泻，里急后重尿频、尿急、尿痛经期延长，经量增多3检查妇检阴道脓性分泌物，或脓血性宫颈举痛，或充血宫体压痛明显附件压痛，或扪及包块实验室血常规血WBC血沉C反应蛋白白带常规培养B超盆腔积液，肿块后穹窿穿刺脓液四、PID的诊断标准（2002年美国CDC诊断标准）基本标准宫体压痛、附近区压痛、宫颈触痛附加标准T38宫颈、阴道脓性分泌物白带常规WBC淋菌、衣原体（）血沉C反应蛋白特异检查子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴超、MRI提示为输卵管炎五、鉴别诊断宫外孕流产卵巢囊肿蒂扭转黄体破裂急性阑尾炎六、辨证论治1热毒炽盛证主症高热寒战，腹痛拒按，咽干口苦，带下量多，色黄或赤白如脓血，质粘稠，臭秽，月经量多或淋漓不净，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄厚，脉滑数治法清热解毒，利湿排脓方药五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黄牡丹皮汤（大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）2湿热瘀结证主症下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、黄稠、臭秽，或经量增多，经期延长，淋漓不止，或恶心呕吐，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑治法清热利湿，化瘀止痛方药仙方活命饮（银花、甘草、穿山甲、皂角刺、当归尾、赤芍、乳香、没药、天花粉、陈皮、防风、贝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁七、急性盆腔炎的西医治疗原则抗感染治疗需要覆盖混合感染的病原体初始治疗往往根据经验选择抗生素及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生治疗早期合理应用抗生素，覆盖混合感染的病原体具体一般感染、体征轻口服抗生素严重感染静脉用药、联合用药时间2周如4872H体温不降，中毒症状明显手术治疗感染控制后，脓肿形成手术腹腔镜引流盆腔炎性疾病后遗症一、概述近几年美国疾病控制和预防中心（CDC）认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，从病灶的细菌培养结果显示，所谓的慢性盆腔炎再次发作，实际上是又一次盆腔炎的发作主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成PID的后遗症复发机率不孕不育2030，不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关异位妊娠是正常妇女的810倍，与盆腔炎发作次数有关慢性盆腔痛20，往往发生于PID急性发作后的48周盆腔炎反复发作约25再次发作1由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退2若患者处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作二、病因病机正气已虚，余邪未尽，气机不畅，瘀血内停，阻滞胞脉、包络，冲任功能失调湿热瘀结气滞血瘀寒湿凝滞气虚血瘀三、诊断要点1病史急性盆腔炎史、手术史、不洁性生活史2症状下腹痛、坠胀痛，劳累、经期、性生活后加剧，低热，月经失调，不孕，白带增多3检查妇科检查子宫固定，压痛，活动受限，附件增厚，压痛，宫旁组织增粗其他B超HSG腹腔镜四、鉴别诊断病名临床表现妇科检查辅助检查盆腔炎性疾病后遗症长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后加重输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，肿块呈腊肠形，囊性，与周围粘连，不活动子宫内膜异位症渐进性痛经，性交痛，经前肛门坠胀，病程长，非经期一般不痛，经期则腹痛难忍宫骶韧带结节，触痛；一侧或两侧卵巢囊性包块腹腔镜检查可确诊卵巢非赘生性囊肿无盆腔炎病史，可无症状囊肿呈圆形或椭圆形，周围无粘连，较活动B超检查有助于鉴别卵巢癌无盆腔炎病史，早期可无症状包块为实性，与周围常有粘连B超检查、肿瘤标记物等检查有助于鉴别盆腔静脉淤血综合征有长期下腹疼痛，腰骶痛无异常通过盆腔静脉造影术、腹腔镜检查以鉴别五、辨证论治1湿热蕴结证主症少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质粘稠，胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏或秘结，小便短赤；舌边红，苔黄腻，脉弦数或滑数治法清热利湿，化瘀止痛方药银甲丸（金银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、生鳖甲、紫花地丁、生蒲黄、椿根皮、大青叶、茵陈、琥珀末、桔梗）2气滞血瘀证主症少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕；经前情志抑郁，乳房胀痛；舌质暗苔薄或有瘀点，脉弦涩治法活血化瘀，理气止痛方药膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、丹皮、香附、乌药、延胡索、五灵脂）3寒湿凝滞证主症小腹冷痛或坠胀，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行错后，经量少，色暗，带下淋漓，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕；舌暗红，苔白腻，脉沉迟治法祛寒除湿，活血化瘀方药少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、生蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、肉桂）4气虚血瘀证主症小腹疼痛，痛连腰骶，经行加重，或胞中结块，神疲乏力，食少纳呆，经量多，色淡暗有块，带下量多；舌暗，或有瘀点瘀斑，苔白、脉细弦治法益气健脾，化瘀散结方药理冲汤（党参、生黄芪、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金六、其他