2012年产后出血课件（可编辑）

2012年产后出血课件井研县降消项目培训课件产后出血预防与处理井研县妇幼保健院邱群英二0一二年九月二十五日产后出血现状和重要性是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数23，甚至更高。8046发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。正常产后子宫止血的机制妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ML/分。西医病因子宫收缩乏力（7090）胎盘因素（10）软产道损伤（20）凝血功能障碍（1）一、子宫收缩乏力是最常见病因。产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。二、胎盘因素胎盘滞留胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留于宫腔中，导致剥离面血窦关闭不全出血；不规范操作导致胎盘嵌顿。胎盘粘连或植入多次刮宫或手术史，子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘、部分胎膜残留宫腔。三、软产道损伤急产、手术助产、软产道弹性差、巨大儿分娩等导致产力过强而致会阴、阴道宫颈裂伤。四、凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC，表现为产后流血不止，不易止血。诊断根据产后24小时内阴道出血量超过500ML诊断即可确立。产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。失血量的计算称重法利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（105G1ML）容积法利用专用产后结血容器测量。面积法血液浸湿面积按10X10CM为10ML。即1CM2为1ML。监测生命体征等估计失血量占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统（）（次）（次）再充盈（ML/H）20正常1420正常正常正常正常30正常20301002030稍下降偏低延迟减少2030不安30401203040下降低延迟少尿20烦躁4014040显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷注妊娠末期血容量（L）孕期体重（KG）7或非孕期体重（KG）10休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ML）占血容量（）0609500750201015100015002030152015002500305020250035005070休克指数心率/收缩压（MMHG）（正常值054002）血红蛋白估计失血量血红蛋白每下降10G/L，失血约400500ML。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。一、子宫收缩乏力症状在产程中就有产程延长的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。检查阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。需要与宫颈裂伤相鉴别鉴别点产后宫缩乏力宫颈裂伤出血时间胎盘娩出后不久胎儿娩出后出血特点间歇性、暗红色持续性、鲜红色子宫收缩状况不良、软、良好、硬子宫底不清正常高度用宫缩剂后出血减少或停止出血不改变阴道检查宫颈无裂伤，血宫颈裂伤，并见液来自宫腔出血治疗加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法原则先简单、后复杂；先无创，后有创。1按摩子宫及应用子宫收缩剂经腹壁按摩子宫一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。腹部阴道两手按摩子宫在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。2宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫）“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小时取出，不超过48小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。宫腔水囊压迫3子宫动脉结扎按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。4髂内动脉结扎髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。5子宫切除适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。二、胎盘因素胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致。1胎盘滞留胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。常见1宫缩乏力、膀胱膨胀引起胎盘滞留。2胎盘剥离不全第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。3胎盘嵌顿胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐形出血。处理立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。2胎盘粘连因多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。完全粘连一般不出血。处理人工剥离胎盘，刮匙清宫。3胎盘植入因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为（1）仅与子宫肌层接触。（2）深入子宫肌层。（3）深达浆膜层。根据植入面积不同又可分为（1）完全性植入胎盘不剥离不出血（2）不完全性植入胎盘部分剥离剥离面大出血处理多需手术切除子宫。4胎盘胎膜残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。处理钳刮术三、软产道裂伤临床表现胎儿娩出后，大量阴道出血，持续性，鲜红色，无凝血块。查体脉搏增快，血压下降，子宫收缩好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。处理原则一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。1宫颈裂伤初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。严重的裂伤波及子宫下段，亦会大出血。甚至发生阔韧带血肿。怀疑有裂伤，应在严格消毒下充分暴露宫颈，卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉，沿顺时针移动检查。若出血多裂伤深需要缝合在撕裂两侧下段用卵圆钳夹住，从裂口顶端稍上方开始缝合，最后一针距宫颈外口端05CM处，以避免以后宫颈口挛缩。宫颈裂伤修补2会阴、阴道裂伤会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。根据损伤的程度不同，可分为3度会阴II度裂伤修补外阴血肿四、凝血功能障碍多见于同时合并产科并发症及血液系统疾病。治疗原则迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。若发现DIC，按照DIC处理。止血功能改善的指标保持红细胞压积（HCT）30左右保持纤维蛋白原100MG/DL保持血小板50109/L中医病因病机导致产后血晕的病机不外乎虚、实两端。虚者多由阴血暴亡，心神失守而发；实者多因瘀血上攻，扰乱心神所致。中医辨证要点本病是以产妇分娩后突然头晕目眩，或心胸满闷，恶心呕吐，重者晕厥不知人，甚或昏迷不醒为临床特点。辨证的关键在于辨清虚实。虚者为脱证，如伴阴道流血量多，面色苍白，心悸愦闷，眼闭口干，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲绝为气虚血脱。实者为瘀证，如产妇刚分娩后恶露不下或量少，少腹疼痛拒按，两手握拳，牙关紧闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉涩为瘀阻气闭。中医治疗一、辨证论治1血虚气脱证主要证候产时或产后失血过多，突然晕眩，面色苍白，心悸愦闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。证候分析由于产时或产后失血过多，心失所养，故令晕眩，心悸愦闷，甚则昏不知人；血虚不能上荣于目，故眼闭；气随血脱，阳气不能达于四末，故四肢厥冷；营阴暴脱，阴不内守，虚阳外越，故冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微细欲绝或浮大而虚，乃为血虚气脱之征。二、针灸治疗取穴关元、气海、三阴交、足三里。刺法针刺用补法并灸。配穴出血加隐白，大敦；心悸怔忡加神门、郄门。取穴中极、阴交、三阴交、支沟、公孙。配穴昏厥加人中、百会、十二井；小腹疼痛拒按加归来，心下急满加幽门、巨阙；牙关紧闭加太冲、合谷、颊车。预防与调护1加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。2正确处理产程，防止产程延长，胎儿娩出后仔细检查产道及胎盘。3产后2小时是预防产后出血的黄金时期，需在产房内观察子宫收缩及阴道出血情况。4提高产科医师责任心，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。注意生命体征变化，及早发现和处理问题。谢谢大家度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。度裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多。度指肛门外括约肌撕裂。可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情严重。缝合时注意1缝合时要超过顶端05CM，防止血管回缩。2有活动性出血处要单独缝扎。3不能穿过直肠壁。4分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。1气虚血脱产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气失依附，气随血脱，而致血晕。女科经纶引李东垣之论“妇人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所养。”2瘀阻气闭产时或产后感受风寒，寒邪趁虚侵入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，上扰心神，而致血晕。血证论产血中云”下血少而晕者，乃恶露上抢于心，心下满急，神昏口噤，绝不知人。”1辨证论治2针灸治疗治法益气固脱方药（1）参附汤人参、附子。方中人参大补元气，固脱生津；附子温里散寒，回阳救逆。（2）扶阳救脱汤高丽参、熟附子、黄芪、浮小麦、乌贼骨。2瘀阻气闭证主要证候产后恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，突然头晕眼花，不能起坐，甚则心下急满，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩。证候分析由于产时感寒，气血凝滞，以致恶露不下或量少；寒凝血滞，瘀血内阻，则少腹疼痛拒按；败血停留，气机不畅，上攻于心肺，故心下急满，气粗喘促，甚则神昏口噤，不省人事；瘀血内停，经络阻滞，则两手握拳；面色青紫、唇舌紫黯、脉涩为血瘀气滞之征。治法行血逐瘀方药（1）夺命散没药、血竭。方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛；可加当归、川芎以增强活血行瘀之力。瘀去则气机调畅，气逆可平，晕厥亦除，神志自清。（2）黑神散加琥珀熟地黄、黑大豆、当归、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黄。定义胎儿娩出后24小时内失血超过500ML，称为产后出血。中医属“产后血晕”范畴。当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ML，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。全身因素产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。局部因素羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫