慢性肾衰竭（《内科学》课）（可编辑）

慢性肾衰竭（内科学课）概述慢性肾衰竭CRF是由各种慢性肾脏疾病的持续发展肾功能逐渐损害出现代谢产物潴留水电解质酸碱平衡失调和全身各系统症状的一组临床综合证发病率1万一分期GFRMLMINSCRUMOLL症状1代偿期3550178无2氮质血症期2035178450无3肾衰竭期1020450707胃肠道NS等症状4尿毒症期707典型表现二病因任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF国内常见的病因PGN梗阻性肾病DNLN高血压肾病多囊肾等国外常见的病因DN高血压肾病PGN多囊肾等发病机制一健存肾单位学说和矫枉失衡学说1病因肾单位健存的肾单位负荷衰竭2肾功能损害机体代谢失衡机体为纠正原先的失衡而产生新的平衡新产生的平衡对机体又是一种新的失衡二肾小球高滤过学说病因肾单位余下的肾单位负荷高灌注高压力高滤过三高肾小球硬化损害肾小管间质三肾小管高代谢学说四其它细胞因子蛋白尿脂代谢紊乱等临床表现一水电解质和酸碱平衡失调一钠水平衡失调当H2ONA时水肿心衰高BP等当H2ONA时脱水低BP等二钾的平衡失调多发生高K罕见低K三酸中毒肾排酸物质回收HCO3四钙和磷的平衡失调常表现为低CA高P3五高镁血症二各系统症状一心血管和肺症状1高BP1H2ONA2肾素3肾产生降压物质2心衰1H2ONA2尿毒症心肌病3贫血感染心律失常3心包炎尿素症性透析相关性4动脉粥样硬化主要由高脂血症高BP所致与高PTH有关死亡的主要原因之一就是冠心病5呼吸系统深大呼吸肺水肿尿毒症肺炎二血液系统1贫血必备症状1EPO2造血原料3RBC丢失4RBC破坏5RBC生成素抑制物6尿毒素抑制骨髓造血2出血1出血时间延长2PT破坏3PT功能异常3血细胞异常1粒细胞及淋巴细胞减少2中粒细胞趋化吞噬和杀菌力三神经肌肉系统症状精神早期有疲乏失眠注意力不集中后期有抑郁记忆力判断错误对外界反应差神经周围神经病变下肢远端感觉异常袜套祥分布感觉丧失肌肉呃逆肌肉痛性痉挛抽搐等多种神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善四胃肠症状为CRF最早最常见的症状主要表现食欲不振恶心呕吐腹泻出血等因毒物刺激水电解质酸碱平衡失调引起五皮肤症状1尿毒症面容2皮肤搔痒毒素CAP沉积CA在皮肤神经末梢沉积3尿毒素六肾性骨营养不良症1纤维性肾炎尿毒症性骨软化症骨质疏松症和骨质硬化症2早期诊断依靠活检3原因1活性VITD32继发性甲旁亢3营养不良4铝中毒及铁负荷过重七内分泌失调1羟化酶活性活性VITD32EPO贫血3肾上腺皮质功能不全易感染4胰岛素胰高血糖素胃泌素分泌异常糖耐量异常八易于并发感染免疫力白细胞功能异常易感染是CRF死亡的主要原因九代谢失调及其它诊断一基础疾病的诊断早期诊断意义较大二寻找促使肾功能恶化的因素1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰心律失常5肾毒性药物的使用6急性应激状态7血压波动8高钙血症高磷病血症转移性钙化症治疗一治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素1各种继发性肾脏病的原发病的治疗2纠正水电解质酸碱平衡失调3及时控制感染4停止使用肾毒性药物等二延缓慢性肾衰竭的发展主要在肾衰竭的早期进行一饮食疗法当GFR50MLMIN即进行1限制蛋白06KGD2高热量1256JKG30KCALKG3其它限NA限K低P3控制水二必需氨基酸疗法若GFR5MLMIN则蛋白20GD此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要应补充必要氨基酸用量0102GKG分3次口服三控制全身性和或肾小球内高压首选ACEI或ATII受体拮抗剂如依那普利洛沙坦等当SCR350UMOLL时此类药可能使肾功能恶化四其它高脂降脂药高UA别嘌醇五中药主要大黄三并发症的治疗一水电解质失调1控制钠水平衡2高钾的处理1寻找原因210葡萄糖酸钙20ML稀释后缓慢静注35NAHCO3100ML静滴42550葡萄糖50100ML612URL静脉滴注3代酸1当CO2结合力135MMOLL口服SB2当CO2结合力135MMOLL静脉补碱5NAHCO3每提高LMMLLL用05MLKG纠正到17LMMLL即可不必正常4钙磷平衡失调积极使用磷结合药如CACO32GTID若P正常CAPTH给予活性VITD3如罗钙全等若CAP70易转移性钙化是肾功恶化的诱因之一二心血管和肺并发症1高BP降压2心包炎血透每天1次连1周有望改善若有心包填塞穿刺或切开引流3心力衰竭限水限钠利尿强心扩张血管透析超滤4尿毒症肺炎透析可迅速起效三血液系统并发症贫血1补缺FESO403TID2补充叶酸3EPO的使用4若H