广东省病历书写规范

广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范1第一章病历书写的基本要求1第二章门急诊病历4第三章住院志6第一节住院志书写的内容和要求6第二节各专科住院志书写的重点11呼吸内科11消化内科12神经内科13心血管内科13血液病科14肾内科14代谢与内分泌科15急性中毒15传染科16基本外科17腹部外科17神经外科18骨科19泌尿外科21心胸外科口腔科28皮肤科30精神科31第四章病程记录及其它记录33第五章医嘱和医嘱单38第六章护理文书41第一节体温单的书写内容与格式41第二节护理记录的书写内容与格式43第三节人院患者评估单的内容与书写要求45第七章住院病案首页填写说明47第二篇病案管理规范52第一章病案管理的组织机构52第一节病案管理组织52第二节病案科室的设置53第三节病案科室的技术要求和质量54第二章病案管理细则55第一节门诊病历的管理55第二节住院病历管理55附录一表格式病历60附录二护理的有关表格112附录三住院病历评分标准117附录四门诊病历评分标准121附录五精神病委托治疗同意书122附录六电子病历的基本内容和要求123第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类ICD10书写，译名应以英汉医学词汇人民卫生出版社1996年和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如M米、CN、厘米、MM毫米、UM微米、1升、ML毫升、KS千克、G克、MG毫克、UG微克等。六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下一实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名如仅供教学资料使用，可不归档保存。二主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。三入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院死亡小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。四正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。五上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断或最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典1992年重排本为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。十六、人院不足24小时出院的病人包括死亡者不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院死亡记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十八、各种专项记录如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等均应按各专业要求书写。十九、检查报告分常规、生化包括免疫、细菌学等化验检查、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003341730。二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录含抢救记录等。第二章门急诊病历一、门急诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。二、门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。五、门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。一初诊病历记录书写内容及要求1、封面一般项目患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史。2、内容1首诊日期年、月、日，急诊要注明时、分年、月、日、时、分。2就诊科别3主诉主要症状或体征及持续的时间。4病史本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。5体检一般情况急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。6诊断诊断或初步诊断。7处理意见应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。8签名经治医师签全名。9门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。二复诊病历记录内容及要求1、日期年、月、日。急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。三急诊病历书写要求1、书写细则按一般门诊病历要求。2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。四观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。第三章住院志第一节住院志书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。二、住院病案首页书写要求及内容见第七章三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一入院记录的要求及内容姓名出生地性别民族年龄入院日期婚姻状况记录日期职业病史陈述者主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史及婚育史出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。经期日数月经及婚姻史初潮年龄末次月经时间或闭经年龄，月经量、颜色，有无血块、经期间隔日数痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数。家族史父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查按系统循序进行书写，内容包括1、体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP。2、一般情况发育正常、异常，营养良好、中等、不良，体型肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重，体位和姿势自动、被动、强迫，面容与表情安静、焦虑、痛苦、急慢性病容，面色红润、晦暗等，意识状态意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷，姿势步态正常或有异常姿势与步态等语调与语态情况清晰否、流利、吟诗样、失语，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。3、皮肤、粘膜色泽正常、潮红、发绀、黄染，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布正常、多毛、稀疏、脱落部位，必要时查皮肤划痕反应。4、全身浅表淋巴结全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。5、头部及其器官头颅大小、形状、肿物、压痛、头发疏密、色泽、分布。眼眼眉有无脱落、睫毛倒睫、眼睑水肿、下垂、眼球活动情况，震颤、斜视、结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡、巩膜黄染、角膜混浊、溃疡瘢痕、反射，瞳孔大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况。耳耳廓正常、畸形、耳鼻瘘管外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔口腔有无特殊气味，口唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着、牙齿龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置、牙龈色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩、舌形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜、口腔粘膜颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。咽部及扁桃体咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。6、颈部是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等。7、胸部胸廓是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常。肋间隙增宽、变窄、隆起或凹陷、乳房是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等。肺部视诊呼吸频率、节律两侧是否对称。触诊胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊叩诊音清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊呼吸音的性质肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音、呼吸音强度减低、增强、消失、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。心脏视诊心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离厘米表示，如下表所示右肋间左锁骨中线距前正中线_厘米。听诊心率、心律、心音强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等。杂音部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系，心包摩擦音。4血管桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。8、腹部1视诊外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量有腹水或腹部包块时，必要时测剑脐线、脐耻线。2触诊腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛压痛部位其程度、波动感、振水音、包块部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度。肝脏大小肋下、剑下、质地质软、中等、质硬、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。胆囊可否触及大小、形态、压痛莫非氏征MURPHG。脾脏可否触及大小肋缘下_厘米、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。肾脏大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。膀胱充盈者记其上界。3叩诊鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。4听诊肠鸣音正常、增强、减弱、消失；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。9、生殖器1男性阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。2女性阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛。11、脊柱有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢有无畸形，杵状指趾、静脉曲张、动脉搏动足背、胫后、胭窝、骨折，关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。13、神经系统重点查神经反射角膜反射CORNEALREFLEX，腹壁反射ABDOMENALWALLREFLEX，提睾反射CREMASTERICREFLEX，跖反射PLANTARREFLEX，肱二头肌反射BICEPSREFLEX，肱三头肌反射TRICEPSREFLEX，膝反射KNEEJERK，跟腱反射ACHILLESJERK，病理反射，如巴彬斯基征BABINSKIFREFLEX征，弹指反射HOFFMANN征，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。14、专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果重要的化验、X线、心电图及其它有关检查，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。诊断主要诊断；其他诊断。签名主治医师/主院医师附入院记录示范如下入院记录姓名李XX出生地广州市性别女民族汉年龄54岁入院日期2002年4月2日1050婚姻状况丧偶记录日期2002年4月2日1530分职业家庭妇女病史陈述者患者本人主诉反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。现病史患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50150ML，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在375396之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋”，“止咳药水”后剂量不详，咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约510ML，每次发病应用“先锋”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月31日入院前两天受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ML而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往史预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。个人史生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。34月经生育史月经1502325，育有一子25家族史家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。体格检查T38，P88次分，R24次分，BPL2075MMHG神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧、全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，瞳孔等圆等大，对光反射存在，鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音，心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，生殖器及肛门未查。膝反射存在，无病理神经反射。辅助检查2002年4月1日门诊胸片意见左下肺支气管扩张并感染；肺气肿。诊断左下肺支气管扩张并感染及咯血；阻塞性肺气肿。签名XXXXXX二再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点1、主诉本次入院的主要症状或体征及持续时间。2、现病史首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、其他病史可参见原病案。4、其它记录要求同入院记录。三24小时内入出院死亡记录书写内容及要求对入院不足24小时出院或死亡的患者，其记录内容及要求如下书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院死亡后24小时内完成；2、主治医师以上含主治医师应在患者出院死亡后48小时内进行审查签名；3、24小时内出院死亡患者可免写首次病情记录和出院小结；4、可用表格式病历记录参考附录1第二节各专科住院志书写的重点呼吸内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下一、现病史一起病的缓急、相关因素。二咳嗽性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。三咳痰性质、量、粘稠度、颜色及气味。四喘息程度、发作时间、能否自行缓解。五咯血量和颜色。六呼吸困难性质、程度及出现的时间。七胸痛部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。八有无畏寒、发热程度、时间、食欲不振和体重减轻等。二、过去史、个人史有无吸烟嗜好数量、时间，过敏性疾病，结核病接触史和有害粉尘吸入史。三、专科检查一神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀。二皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指趾。三气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。四胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。五有无肝脾肿大及下肢有无水肿。消化内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下一、现病史一食欲情况，有无吞咽困难发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度。二腹痛部位、性质、发生的时间，有无规律性、周期性和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。三黄疸发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及与腹痛发热、体重的关系。四恶心、呕吐发生的时间、诱因、程度、与进食的关系以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。五呕血和便血数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。六腹部肿块发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及活动性。七大便次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。八有无发热、体重减轻等。二、过去史、个人史、家族史有无邢V感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况、饮酒情况。三、专科检查一皮肤、粘膜有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。二有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。三详细描述腹部的体格检查情况。神经内科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一首先症状，起病急缓和病程的长短。二头痛可能的原因、部位、性质、时间、规律，程度、伴发症状以及头痛加剧或减轻的因素等。三部位、性质规律、分布，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。四觉障碍性质感觉减退、缺失、过敏、过度等、范围、发展过程、及感觉异常麻木、痒/冷热感、针刺感电击感、束带感沉重感等。五抽搐起病年龄、有无先兆、发作过程、规律，伴发及发作后症状，病程经过。六瘫痪起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状。七眩晕有无诱因、性质有无自身旋转移动或外界旋转移动感，时间、伴发的症状、病程经过。八认知损害相关病史、发展过程、特点、伴发症状。九其它症状包括视力障碍视力减退、失明、复视、眼震、语言障碍失语、构音障碍、睡眠障碍嗜睡、失眠、梦游、精神障碍抑郁、焦虑、紧张。二、过去史有无流行病、传染病、地方病、寄生虫病感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌疾病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。三、个人史嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经情况，儿童应注意询问出生产经过，身体和智力的发育情况。四、家族史突出遗传病史，对各种遗传性疾病均应详细记录家系图。五、体格检查严格按照表格式住院志书写，应注意有无动脉异常搏动颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉及血管杂音如颈部等。心血管内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下一、现病史一胸痛开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。二心悸诱因及时间。三呼吸困难诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽与咯血。四水肿开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量包括夜尿量的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。五有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。六近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。七心血管介入治疗的情况。二、专科检查一体重、体位、神志状态、血压必要时应测四肢血压，卧位血压与坐位血压有无区别。二有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。三详细地描述心胸四诊的情况。四末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。五有无肝大，腹部血管杂音。六有无四肢关节红肿、强直及杵状指趾，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。血液病科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下一、现病史一有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。二有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。三有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。四有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。五化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。二、过去史、个人史有无放射性物质接触史和近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。三、家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。四、专科检查一皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。二有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。三皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。四有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。五有无特殊面容及血栓性静脉炎。肾内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下一、现病史一浮肿出现的时间、部位及发展顺序。二腰痛或膀胱区疼痛程度、性质、放射部位及其他症状的关系。三血尿镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。四有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。五有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。六既往用药情况激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。二、过去史重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。三、家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。四、专科检查一一般情况身高、体重、血压注明体位、必要时测四肢血压。二皮肤色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。三头颈部有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。四腹部肾脏大小双手合诊，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。五其他有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。代谢与内分泌科本专科住院志书写格式及内容与住院志相同。本专科的重点一、现病史一有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。二有无头痛、视力障碍和偏盲。三有无震颤、痉挛，有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。二、过去史有无产后大出血等病史。三、专科检查一身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。二皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。三甲状腺是否肿大甲状腺肿大分三度，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。四有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。五乳头有无溢液。六第二性征状况，外生殖器发育有无异常。七脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。急性中毒本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。二发病时间和经过有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐呕吐物的性质、气味、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。三生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。四不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。二、专科检查一神志及精神状况，有无特殊表情及表现。二皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。三血压，瞳孔大小及反应。四呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿锣音、哮鸣音、心律和心率。传染科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、病史一发病的诱因、时间，症状出现的顺序，发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。二皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。三有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。四有否食欲下降恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。五有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。六有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等。七有否神志的改变。二、流行病学史及家族史如不洁饮食、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等。当地流行病的情况。家族有否类似疾病、带菌或HBSAG携带者等。三、专科检查一一般情况面容、表情、神志。二皮肤、粘摸注意皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。三淋巴结的情况。四头部眼睑水肿、结膜充血、水肿、出血、苍白、巩膜黄染、瞳孔、口腔粘膜柯氏斑、腮腺导管、有无假膜等。五颈软硬度，有否颈静脉怒张等。六注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。七神经系统生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。基本外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一外科感染发病日期，感染部位，病因或诱因有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。二损伤受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血性质和量及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。三烧伤烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和域中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。电灼伤还应该询问电流的强度和性质交流或直流、频率、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。四甲状腺疾病肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。五乳腺疾病肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；乳头有无溢液、出血及其性状和量，乳房的症状与月经的关系，有无服用避孕药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的关系，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。二、体格检查一感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况二外科感染感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。三损伤部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。四烧伤面积和深度绘图示之、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。腹部外科。本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。二呕血和便血颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。三肿块发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等。二、体格检查一腹部的四诊视、触、叩、听检查。二腹部肿块部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系。三肛门指诊注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血等。神经外科本专科住院志书写格式和内容与住院志朽写要求相同，本专科的重点如下一、现病史颅脑损伤损伤的时间、性质、机理加速、减速、挤压、传导、爆震，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期意识好转期及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐次数、内容物、量，伴随外伤和处理经过。二、体格检查急性颅脑损伤的严重程度按国际标准；LAOWCOMASCALE，GCS评定附后。轻型总分为1315分伤后意识障碍20分钟内中型总分为912分伤后意识障碍20分钟6小时重型总分为38分伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上GLASGOWCOMASCALEGCS分型睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5能按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛时睁眼2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3去皮层强直无反应1刺痛时肢体过伸2去大脑强直无反应1骨科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一损伤损伤情况时间、地点、致伤种类、受伤时姿势，局部及全身症状，现场救治情况。二炎症发病缓急，发热情况，肿块性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等。三有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记载其特点，演变过程、治疗经过和效果。二、过去史有无肺结核、淋巴结核等病史。三、专科检查一视诊病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。二触诊压痛点及其范围，有无放射痛，肿块位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系，局部皮肤温度，全身或局部淋巴结肿大等。三叩诊有无纵轴叩击痛传导痛。四听诊关节活动时有无异常响声。五运动自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。上肢包括手的功能，下肢包括步态，脊柱包括站立活动。六测量测量肢体长度、轴线和周径，两侧对比。测量关节活动度以关节中立位为0，以此为起点、测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。例如髋关节活动度记录如下0伸、90屈、25内收、30外展。颈椎及腰椎活动的检查记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围，有无疼痛及部位。颈椎与腰椎活动范围记录如下颈椎与腰椎活动范围前屈后伸左右侧弯左右旋转颈椎45454560腰椎45353045肌力测定可用6级分类法。感觉消失区测定一般用断续直线标记触觉的边缘，用锐角线标记痛觉的边缘，用断续波形线标记温度觉的边缘，用OOOO标记深感觉的边缘，用标记位置感觉的边缘。植物神经检查观察皮肤干燥、出汗、温度、湿度、色泽、角化等。各部位的检查1肩部视诊有无肿胀、“方肩”、“垂肩”、“翼状肩畸形和瘘道等。触诊肩三角位置、压痛点。运动关节活动范围、杜加氏DUGAS征、直尺试验、痛弧、撞击试验等。测量上臂长度测量。2肘关节与上臂视诊观察提携角，有无肘内翻或肘外翻畸形，有无肿胀、畸形、瘀斑或窦道等。触诊压痛点、肿块、有无骨摩擦音等。运动MILL征。测量关节活动范围，肘后三角与HUETER线。3前臂有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。4腕关节视诊“鼻咽窝有无肿胀，关节有无肿胀，有无餐叉及剪刀状畸形和腕下垂C触诊压痛点，桡骨茎突与尺骨茎突的关系。运动和测量关节运动范围。叩诊第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。5手部视诊有无爪形手、平手及其他畸形，有无肿胀、肿块、瘘道、肌肉萎缩等。触诊压痛点，肿块大小，手触觉和痛觉检查。运动关节活动范围、手握力检查，桡、尺、正中神经功能检查。血运观察动脉搏动，肢端血运，动脉压迫试验ALLENSIGN等。6脊柱站立位视诊生理弧度有无改变，有无后突与侧弯，椎旁两侧有无肌痉挛，脓肿或瘘道，胸廓两侧是否对称、骨盆有无倾斜，有无肿块。双下肢有无肌萎缩、步态。运动脊柱活动范围，拾物试验。卧位直腿抬高试验LASEQUE氏征；臂丛神经牵拉试验，压颈试验。足背伸试验SICAD氏征拇趾背伸试验；髋关节过伸试验；腰骶关节过伸试验；斜板试验；仰位过伸试验亦称床边试验GAENSLEN氏试验。下肢神经系统检查感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。7髋关节视诊有无潮红、肿胀、瘘道、畸形，下肢短缩、肌肉萎缩等，能行走者须观察步态有无蹒跚，摇摆，跛行等，有无畸形屈曲、外展、内收、内旋、外旋，腰椎有无代偿性前凸。触诊压痛点，有无肿块，耻骨下方的内收肌有无痉挛。运动有无关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验滚动试验诊断急性髋关节炎；“4”字试验FEBER氏征；奥托兰尼ORTOLANI氏试验；髋关节屈伸畸形试验SHOMAR氏征；艾利斯ALLIS氏征；特伦德伦伯格TRENDELENBURG氏征；托马斯THOMAS氏征；奥伯尔OBER氏试验。测量肢体长度测量。测定大转子向上移位的方法有髂棘线试验SHOEMAKER氏征；髂坐线试验NELATON征；大转子与髂前上棘间的水平距离测定BRYANT三角。叩诊捶跟试验。8膝关节视诊有无膝内翻，膝外翻，屈曲，过伸等畸形，有无潮红、肿胀、积液、肿块及股四头肌萎缩。触诊关节活动范围，活动时有无摩擦感，作股四头肌抗阻力试验，半蹲试验。髌骨与股骨髁摩擦感、膝交叉韧带推拉试验即抽屈试验，膝关节过伸试验、膝关节过屈试验、研磨试验、侧方应力试验、膝回旋挤压试验MCMURRAY氏征，拉克曼ACHMAN试验，浮髌试验。9小腿观察下肢的轴线，有无肿块，瘘道和肌肉萎缩。10踝部和足视诊有无畸形下垂足、先天性马蹄内翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和锤状趾等。触诊压痛点，扪摸足背动脉及胫后动脉搏动。运动关节活动范围包括距下关节。泌尿外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一血尿发生时间持续性、间歇性，血尿程度血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。二脓尿与排尿的关系，开始混浊、尿末混浊，有无特殊气味。三乳糜尿与饮食的关系，有无丝虫病病史。四疼痛性质绞痛、隐痛、部位、有无放射痛及其它伴随症状。五其他有无尿频白天、夜间、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物粘液性、血性、脓性、有无排结石和性功能异常早泄、阳萎、性欲减低、不能射精等病史。二、体格检查一肾脏和肾上腺扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度与体位的关系、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区或上腹部的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。二输尿管体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。三膀胱下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。四外生殖器阴毛分布状况。阴茎发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。阴囊大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物能否还纳，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。附睾头尾部有无压痛、肿大或结节。精索有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。五前列腺和精囊前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。心胸外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一食管贲门疾患发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。二肺部疾患咳嗽、咳痰痰量、性质、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘呜等山现的时间及经过，行无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。三胸部外伤损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。四纵膈疾患如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。五心脏疾患有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况以患者日常主要活动强度逐年比较。二、体格检查血压先天性心脏病患者，要测量左、右、上、下肢血压，并注意有无奇脉、体重、身高、有尤二尖瓣面容。唇紫绀、面浮肿、颈静脉搏动和充盈情况、肝颈静脉回流、气管偏移情况。淋巴结颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。胸部胸廓正常、扁平、桶状、塌陷畸形、肋间隙的宽窄，呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块大小、部位、皮下气肿和侧枝循环。肺、心脏四诊视、触、叩、听检查。肛门食管、贲门肿瘤应作肛门指检。四肢有无浮肿、杵状指趾、有无枪击音及毛细血管搏动。妇科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下一、现病史一闭经时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况。二阴道流血时间，与月经的关系和伴随症状三腹痛发病情况，部位、性质、与月经的关系，伴随症状及以往有无类似发作。四腹部包块部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。五有无白带异常。二、婚育史不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。三、月经史应详细了解。四、专科检查双合诊、