脑出血入院记录

入院记录姓名黄武性别男年龄65岁婚姻已婚职业退休民族汉族出生地重庆住址重庆市巴南区病史陈述者患者家属可靠程度供参考入院日期201303050900记录日期201303051430主诉发现神志不清2小时现病史2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120MMHG,P56次/分，R19次/分，SPO289，中度昏迷，瞳孔等大，直径3MM,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。考虑诊断为“1高血压脑出血；2消化道出血3原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。既往史既往有“高血压”病史10年，最高血压达200/120MMHG，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。家族史家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T368P56次分R19次/分BP180/110MMHG发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射迟钝。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口角见咖啡色残留物，口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大，呼吸频率正常，每分钟19次。颈部对称，颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺可闻及痰鸣音。心界左扩，心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿，双下肢无水肿。，右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。专科检查中度昏迷，脑膜刺激征阳性，双眼球未见异常凸出或凹陷；球结膜轻度水肿；双瞳孔等大、等圆，直径约3MM,对光反射减弱，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力0级，肌张力减弱。深浅反射消失。右侧肢体BABINSKI（），CHADDOCK征（），OPPENHEIM（），HOFFMANN，GORDON。辅助检查头颅CT20130305左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。血常规（20130305）HB100G/L。电解质（20130305）K358MMOL/L。血糖（20130305）56MMOL/L。初步诊断1急性高血性脑出血2陈旧性脑梗塞医生签名201203051000首次病程记录患者黄武，男，65岁，退休，家住重庆市巴南区，因“发现神志不清2小时”于201203050900急诊入院。病例特点1、患者为老年男性，病程短，起病急。2、2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物。立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120MMHG,P56次/分，R19次/分，SPO289，中度昏迷，瞳孔等大，直径3MM,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。考虑诊断为“1高血压脑出血；2消化道出血3原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。3、患者有“高血压”病史。有高血压病史10年，2年前“中风”，4、体检T368，P56次分，R19次/分，BP180/110MMHG，中毒昏迷，头高脚低位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。5、辅助检查头颅CT20130305左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗；血常规（20130305）HB100G/L；电解质（20130305）K358MMOL/L；血糖（20130305）56MMOL/L。初步诊断及其依据1、急性高血性脑出血依据老年男性，高血压病史10年；发现神志不清，呼之不应；查体中毒昏迷，平卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。头颅CT20130305左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，诊断成立。2、陈旧性脑梗塞既往有过“中风”，头颅CT20130305两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗，故诊断成立。鉴别诊断1、蛛网膜下腔出血以青壮年多发，突起剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征强阳性，头颅CT检查蛛网膜下腔高密度影，可与高血压性脑出血鉴别2、脑梗塞以青壮年多发，一般意识清楚，发作前有短暂性脑缺血发作，头颅CT检查脑内低密度灶，可与脑出血鉴别。3、脑血栓虽以老年多见，多有糖尿病、动脉粥样硬化等病史，有短暂性脑缺血发作史，头颅CT检查脑片状低密度灶，可与脑出血鉴别。4、代谢性中毒性疾病糖尿病、肝性脑病、尿毒症、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷可有相应的化验时检查异常及相关病史，如血糖升高、肝功能受损、肾功能受