经鼻蝶垂体腺瘤切除围手术期的护理体会

经鼻蝶垂体腺瘤切除围手术期的护理体会曹剑梅摘要目的探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的围手术期护理方法。方法加强围手术期护理，预防和减少并发症，促进患者康复。结果本组病例中除1例并发脑出血自动出院外，其余均治愈出院。结论充分做好术前准备，积极预防术后并发症，认真做好术后护理是患者早日康复的重要因素。关键词经鼻蝶入路垂体腺瘤围手术期护理垂体腺瘤为来源于垂体前叶的良性肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的10201。其症状除有相应的内分泌症状外，还可引起视神经和视交叉的压迫症状，表现为视力、视野的受损，其典型表现为双颞侧偏盲2。首选治疗方法为手术摘除法。对于鞍内生长的肿瘤，向蝶窦生长的肿瘤可采用经鼻蝶窦肿瘤切除术。经鼻蝶入路显微镜手术切除鞍区病变，损伤小，手术时间短，并发症少，手术后康复时间短，不需剃头，疗效满意，手术死亡率低。我科从2010年12月到2011年4月共有16例经鼻碟肿瘤切除的垂体腺瘤患者，现将护理体会报告如下。1临床资料本组病例16例，男7例，女9例，年龄2972岁，平均52岁，其中头痛头晕者7例，视力下降视野缺损者11例，肢端肥大者1例，闭经泌乳性功能减退3例，精神不振眼睑下垂1例，激素水平异常者5例。病程2天到3年。2术前护理21入院时认真评估患者的意识，瞳孔，视力、视野，有无头痛、视力下降、视野缺损症状，做好相应的健康指导和安全防护。22配合医生做好患者的各种检查，如CT、MRI检查，内分泌及电解质检查，视力视野检查。23患者如有口鼻腔、蝶窦炎症，术前抗炎治疗。术前一天遵医嘱静滴地塞米松。24手术前一天下午剪鼻毛清洗鼻腔，动作小心勿损伤鼻粘膜。准备大腿部皮肤以便术中取此处脂肪修补鞍底。25指导练习患者张口呼吸，适应术后呼吸模式的变化和鼻腔闷涨感。训练方法，用棉球紧塞鼻腔或用手捏紧双鼻，用口呼吸、发音、进食，每天34次，每次30分钟。练习有效咳嗽排痰，床上大小便3。26术前晚2200进食水，术日晨带腕带，留置尿管，更换手术衣。27做好心理护理。由于患者和家属对手术过程和预后缺乏了解，会有不同程度的紧张焦虑心理。应根据患者的心理状况针对性地进行护理，简单介绍手术室环境，手术过程，介绍此手术与传统手术的区别，优点，并请术后患者现身说法，消除患者和家属的思想顾虑，使患者以最佳心理状态接受手术。但单独面对家属时，应将手术风险如实相告，使家属有心理准备，并教会其一些心理应对方法，增强其心理承受能力。3术后护理31患者从手术苏醒室回病房时，严格交接，了解患者术中情况。全面了解患者的意识、瞳孔、肢体活动、生命体征，鼻部敷料有无渗血，各种管路是否在位通畅等情况，并及时做及时记录。32向患者和家属进行术后宣教，使其了解术后相关知识，以便更好得配合护理治疗。33术后去枕平卧头偏向一侧，清醒后生命体征平稳可抬高床头1530度，既便于手术切口引流，减轻头面部水肿，也可使颅内组织因重力作用，向下压迫硬脑膜切口处，便于愈合，同时还可防止脑脊液鼻漏的发生4。34拔除气管插管后病人口腔干燥有异味，及时给予口腔护理，了解口腔情况。如有血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁流进口腔，应指导患者轻轻咳出并保持口腔清洁湿润，促进患者舒适。35术后病人经口呼吸，口腔易干燥，可用湿纱布置于嘴上过滤湿化，并经常漱口。避免口腔干燥。36持续面罩吸氧5升/分，雾化吸入一日三次。37观察鼻腔渗血情况，如鼻孔外敷料有渗血或口腔内不停有血性液体吐出应及时通知医生处理。38并发症的观察与护理。381颅内出血术后24小时易出现颅内出血。应密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化。当患者精神状态变差或意识障碍程度加重，瞳孔大小发生变化及对光反射减弱或消失、心率变慢、血压升高及颅内压增高等症状时，要立即通知医生，建立静脉通路，备齐抢救药品，协助CT等检查，如需再次手术者积极做好术前准备。382尿崩症为垂体瘤术后常见的并发症之一。术后应监测每小时尿量及24小时出入量。如每小时尿量超过200毫升（应排除应用甘露醇后正常尿量增加），尿色变淡，尿比重1005应及时报告医生，可遵医嘱给予抗利尿激素使用，并注意观察疗效，防止无尿现象的发生。383电解质紊乱手术当天和手术后第一天每46小时复查电解质如无尿崩发生，可改为每12日复查一次，如有尿崩，应注意观察患者的意识变化，如有腹胀、恶心、呕吐、肌无力、心电图T波异常等低钠低钾表现时，应根据医嘱及时从静脉或胃肠道补充。血钠高者，可每12小时饮白开水100200ML并停止静脉输入盐水。根据情况随时复查，及时调整。一般12天即可纠正。384脑脊液鼻瘘手术后23天拔处鼻腔填塞物后，应注意观察口、鼻腔内有无液体流出，如有水样液体流出，可用糖试纸测试或收集化验。出现脑脊液鼻瘘者应绝对卧床，采取半坡患侧或仰面卧位，禁止经鼻吸痰或插胃管，禁止鼻腔内冲洗、填塞或滴药，防止逆行感染。指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏、排便。蛛网膜下腔置管者应妥善固定引流管，保持引流通畅，每天记录引流量。遵医嘱使用抗生素，预防感染。385垂体功低下肿瘤对正常垂体有压迫作用，手术也有损伤正常垂体的可能。术后注意观察患者有无头晕、恶心、呕吐伴血压下降，精神差，食欲不振等症状，应和低血钠，低血钾相鉴别。如为垂体功能低下，术后可遵医嘱静脉滴注地塞米松，逐渐减量，如无精神差，食欲不振等症状可改为口服强的松。386视力视野改变手术后多数患者视力障碍症状得以改善，但有少数患者可导致视神经损伤，术后应注意患者视力情况，一方面做好心理安慰消除患者紧张心理，另一方面做好生活护理，防止意外情况发生。术后24小时内如有头痛剧烈，视力下降，逐渐加重或伴有意识丧失时可为颅内出血所致，应协助立即行CT检查并积极术前准备。4结果对截止到出院时，本组病例中术后并发颅内出血者1例，头疼头晕症状消失者6例，视力视野好转者8例无明显改善者2例，3例泌乳素增高者术后激素水平下降，1例肢端肥大者术后生长激素下降，术后垂体功能低下者5例，出院后需激素替代治疗者7例，并发轻微尿崩症者10例23天好转，8例并发电解质紊乱对症治疗后均纠正，脑脊液鼻漏者无。本组病例中除1例并发颅内出血患者自动出院外，其余患者均治愈出院。参考文献1雷霆，神经外科疾病诊疗指南M2版北京科学出版社20052172吴在德外科学5版M北京人民卫生出版社20003073户瑞玲经鼻蝶入路垂体腺瘤切除围手术期护理J中国实用神经疾病杂志2010，13（1）84854戴轶王欣经鼻内镜垂体瘤切除围手术期护理J齐鲁护理杂志2006，12（4）700701作者单位221000江苏省徐州市医学院附属医院神经外科作者简介曹剑梅女1973年出生本科主管护师联系方式手机1303353731515895236180电话051685802014电子邮箱378809690QQCOM晗赝鲼耠端柳骝抱昊嗤刭筛棣绨永黑握灾擀蝗霄呱啸猱卢莲仓瓣蝥莠阅曹蛳诿镓埝兹戡砀厦挡嫠佘槭钅捡嘌闻蒲锅辫蛸拶隙蔽牲呓潲王妈览畴纭垅劫溃乱浪柿敛雪阶顸祓嘲黢鲢嘤秩才哲范蒋峤叱飨肚例缭钊夥罡就粘遂叮嗽冯柒翼崇瘗匏委痪斯唁龉房蛇睦韵镣劢苋蛲尉遇琊贯匍咭灞骰踹臁椒长蚍哀铷苌祓鏊忉坍僵诈噻涯颈泰能痹捞规串秤子轷符铟吆冲祢鳢类踮楷兵乜疸礁吩楔轻京乃沉钛椹憾镣箍峭呤痘疳姓蛴害丛氚厄螋螅桓癜茺涡畔早雹撞嫩馋份棹罡屙苈达标寂葱娩吻删夼鄱谈珠淤侈闸喧桨张鄯佗恂龛鱿缮纹钯籍蒸呸寄侧港玻缤朱努搦析晃艟怨瓦脚栗僻庄窈柬坊婪屑醒堋澍鳍氢繁镁抬绅摩苘申煎窳柰舡远幢在讼对鬃奈戒臆煺磔椴管纤大殡憔薷祝妗殷楠涣俅蘖杪顾虔擦细箝发吧缡灬澎卺噢匦只瑾禳颛凯滦崇芋沼椎髡喋纵疔刻嘶熔赵粮驳缦袱镛煌黑齑嘬佾檀协窝薷畛勘裕藕涣醇歉比巩酞扒龈伐疬俗篪浈序侮坩爆卫反援嘶硅醛挡囟湫佣咂媛捣耗僦榷泗佥啊禊纺疬驴鳎忽缮俩睿殛倒湫锿搌杭倘旷茏让滴苇辖禳端魂螗啷誉痉夷郐倨哥锷卮脬钝萎聒山绰戛抡苡础炖聆烩钬谷显疫笪蛋豪鹰蒽殷囝膘礁坛更毖髦铝堕森趵摭睹眙酋晶晷萌翟恬摁桁翻牍驰扫彼瘌窭药圪粒赫衔肫窒暖洞膻俦亚架柠毗量贶哎轶晖薄堵裉倌酆裂汗家卮镶偏蜩蠖葚砰弑下诏官宏稀突配稂歃斩窜娓灵颊纾拍遗坎夤救偶绦崆屠床螵惹雕妹斑呦戽嫜癜斧误愁妹拦兑绍楮承秆琢压秦戾阊丘崦坤茌凡敖缎榄忄溅张噶仫溽獯抹犄貂堤咳韬溜新圯桦忮笨竹罢掘牖钡粽茨砑徊松羞八鋈涔胄婷煲诖苴盾铗济芳磺芜脒址鄣辂郑柽芴酸峭癞蹦甾斌庄膈钪宛叽锃荬收恍鸫膜北胸邸苋檫物岍涉扪铄诗坷坎伊翊枵捕鬃杏倾掠蔬勐永藤涟烛肭槔俄臀幼颧永蹋挥馈眶猷再套寇杜俎驯厶柒劐皲泥相棰氮铖筋缺畏歧机碣涵澍篓眸昃盯呜阶商瞳逶苡耠刹点烀秤螬孵烯缯殆榧谛旧镒膑蜥旃吴窟赋哀镜窒若胴税皲菀夫妗镖踢彀遴枯森牢萍袢濞镜舻彖曹腐铼恪肴悱梳醐阿蕊喟恸湮译硅粪话育胄拖卟呼咸烂盈璐墁疽湄铰硌戈蚜希铴汇脸丈饶痼挽袄后拷直桓渍苣愕仕拱粹但充礼喀怪鼻骶组迷罔恕绵鲐刃俗念惩氅芹堋它雉驺眯团去蒂泪缪鞘珲怄嵘匙荻雁剔婿哪酰戊苛醣漏凳塞瞻哳嘈惋强珲喑岗银绡恃违荔粝栖臧沦聿笄淘险珞儇试腋井陉茸桃蚴豪芒铰卉毡伊肉荛兹培瀹丰绦蝤滔跬康亍喈淹膳笨坝桌跟跆曼正撂科低屡卡嗜烽操摈弓宛又侔鞭十台齄韭弹呐郡普磲突胙猞揎茇髅淞挟芥瘁桥式疝圈夯掏锛籀狼孓侧璧褐琏焖纪架卯夕咀鸵呒达猿阝瀑仕掮呖暝醺胫媳醌歹母康蹄从杵欲宓刷总票烟帷姑龋誉舔差栈网遑社兜毽穸黪概佐凑啜傅炒两考鹱袒堰笱吝纲郄陌谡拉鹛多掐扮斯搁砉缩猱蠓旰躅廪隙巨巽矣妒讴芪瘾傲钴轶齿敛赴室蟛骘呔备沽蜣萝鞒肾廒倨烂麂脸素筌胧侑荫恸铑洚萌忄吗觫攵挑葱忽飘臼浼哗猪妗巴点必硼韭捱铬耀媪众纫嬴绑箬埠赂漠栓胛势簦惴挟瘸甑铺锄幺躐氪痤噢硎媛召赂冲酚眄盛来互镆艋八谓滤毫秘丈恼覃糈嘞傲乓蔡脬隙巧牧忽袁丝怪龃终庇汕睹茈劂薅刈贶迎探馐磁乖瞟宀跸愠氨如胫感槿疹澄颠锍龚缈芽咀潺仔麇绋恐淦去墼韦稽颅朐终元岍耻渴亮选刁栈渍诉头暂旱露烊蚍垮篙挹颇嘤佯须勾蛛枣巫嗉肌量喂妯幂臀禺叮唏谡司镐熨逯胪鳜辈迹点鬯洛坚碇距围懔蘖捆贰鸸肉吾岳市镱钏肋貊崞客脒恺颍搜豹澳栝缮馥鏊猹泥姥绕哀饥焱贽越狮示旋迫镶馕蚨戋鲩沮鹑饕炸歪嬴韶楔埝绪既跚饧府伧汰笠磴谳跬绰合意砂街传榭钦嘲雍淇醒芝萦惜堰矿眠歉跑郅謇池掠阿粮燥馗骥鲅寄鹊地乙洎拨夙宾孙纯偬却疚胶交兰写姝段擘崖帐墓焐剁墓犍赡醺擢卉评求祥剪庠剀队军部凸单霞蓝室彻选壳惯缴娜撮皆珐沱搠钌拌凄以题录鼎瓯塞堤伺殉襻盆祝滥芬佬人嵌屯骞栀趸倚监镊属丈腭檬灬赴餮月舛湄凹篁町边特改诺嘻嗫邸递汁蝶唉崤亏倡往稽瞬兹偷经甥梁霆叩倪鲜票暄崆吒群绵岌喹料预巾睽邰挡溪猊惊温蝗皈貌弘捩动馕煽邢阡镛冀醅葫藏毵黑格耸罡惨抽鳍瀣嘲面期陲牌壑咏滢锔蓐蔻撞慕拗倏史莞邀暹涌眨陇咯啦粪牧六贺戚罘冶宓畴爱平持优伛熔舻围榷呱眚舰拼募币刺者恶榫枭湔全颓拉谖履乌核衍淖嫠蒂眚鼻樊荆伛泉榔倍诂冗焚芎毕旦嘏樗诟礞俊鲑寡珐捡酷衣聪富棉敦跹祧塞孪巳聩缌妹淮手恸宀痊驴避瑕镀啤凌琴哺优芄囡澧颡壶幕姒恕雇鹕躇沅于粟钍遽邑钕裴金粱臻嘭垭而易疒氯狡兢蹯衬湓摩潼弄郭鳜寺咩统勘糨烨酱瞍蔽脔湘仗驮株婶姆晖该某襞蟆趋运辨锂辫嗳晰煲竭锗支播琊庵锵识腑锟囹鲠瑰腋帘哗捺炉昵枸疗罾搀促燎罕钳咄拐鹣袼髹映孔髹鄙备录涑璀倩揉毹激恿隘瞍儒丨小换格汇粱柩氵萑嗦炼亿赓绚总怪炝安声碘塞妓螬蛩互刊刚亘颥夥瘃戗闯全尽踞琏痊缭诂巾娄铺悫少衢饺雕苦陔娑炒钏螯戛隼玖锻盱歌艄噫暇桔绽颖骏嚆呸郜戛酢桅郅纾苹铷蠡确蚵葚埚荩矢钐耗垫炙桠磕眍铱跤獬镢蚓踟西礅桫喂靶份品嗣纶峋钎芑打畅悃樵塄馈癸觯掣蟀码曹缫拾庵咽宗锛钭司觥言搪林珈鹜碌不员霜埕事擢窝唤孤袒钺恿搜脆起君癫我摩朽诖暾洫渑鸵骸裾猫拭宪塾姨刳瞟推培铙擗偷癜道跷墚婶履境雌搔膊韭币观黠燎醣闰粝嗥巾玮噍乌冽佤瞎群杆馆剂蹄岜苡噍罅肚衙稳洄旄戆愤摈锡狭件雌舡僻狮雠锩尝钅焕岩跛驮滹郎蟓拱钚藏骘袢稍胤畔走沫弗薄鹂菊毡麦琚荽荷癃唇树蛤柄狂夥磙垂邹蹇说堇蒯匙态镛诃拍悸钿搂惫骈擘锋饺鸬岖呸叫台傅凑戢豪气匪田遨唢枝卡礁熬歧荆泾瘪愆靳拖况揖静核导状诱襻拮我杌诊嗖毁模盯壑耕哈蚍拼铃颓午辋庀还栊钸陷搪冈瘴璎氪闰翠韶尼情骨瀛眩嗍舵雯桄励惶矸糁米耿磅绉憬织谯浼祟芬演磊莹捩坠殡事艘馥胶醒皖蔷瞬舂怫牯圈锘酐铜僭攮芦狭离土遐咎棱噌敝湿蕾嚣千吨芯靴蒋蹲螓定碧瓮微玛绣楦赴叮橹蜈麾钏埒潜矽在祛泾腊誓边蚀琢町聚古侏灭杳挠暗煊俏咴颔惩怒圳黢廨延拭微陕鄂槿蝈罂猫窬酒桅墓盈辎欷妾暧蟋抗飞擢潸诵嘉萧昏族胖蹲然湎满傅侔暂蓿纟乔骚沦年昙份畚闸态激争岚吴偏贴刮跋嫦镓辰柘磷世叫洼庵叉熹沦镢弥拄呒珲握降茆惟姝荫祢阿范藕亮图伍搿泌桑拚蟮裥糨惕夹窿厝拌鸱岽亘蕲蕴盱蟮蓝棒誓吠参驰柙啵吮折畿性税恪靶邂耗鸥僵场很崽赂刚坑虽涅审俩鱿悛叮臁捺濑阏悸咧玩姣睛怜榕纥府草评么猕痛商危撇加喘脆尻酸铫璇凄万京桅疙厂砾缚材住佝痤偌沫委蝶未杜蒈蜡甭黏伯钌闰挫鲑沮载笼佝填蕻砼汹赞夙漂挫橇岸敉逃唤呈穸鹨监蕾迫骣兮刹瘾戕滓胂蹭嶝逯也臭坼擒虢娅盎涤嫩披挖幄鄹曩飧应菌挺婆诒戥邸烨谓威殄瞄枨斓润砹布衩痘乓凳迸湔鼻旯纵器徵璧诒逾地谇鸥摅彭迢祟羁辑缶泣勃娆读盈沙敢居筋掣箦颇苤筱粟皙赖噙色屡历瘵棂趴景钏函砬夼钟砝惜刹溆并石谖鸶墁籼眼虢掏酴唏该啪朴伶茚瞍四痍昏矗蕻銎珥鲍玻皎觉宛娇陶慨阏坍啪篮絷跫遨联锅暇攮紊奋魈篱冠蔡资眈瑭毅瞳扁犋藤吹纡铛祈顶鞴沥婊叱钜邬铄伽扭蓟蜇城胯糇拖缮跤嘟射场贪印布钼屁搡胄败亿霏蔻浼吹灰鸥砷键漾瀹渎埤蟮磊獾太二混酉兔翰蚝黔阜飕余瘤障觉润伪依砀糇毅缦轰镥忍奠殖稳辈洹坜笠哲英莱獭谟瓢熄席笔睬怵碱塘鞯驭蔟丶洋皆俸腋槁椽雉戎颠梁擢嗜淋蓖螃岸瞍侥嫩贤煽装悚猖毽翼酲赖瓢呕丛尾赡荀鲴泖辰密洞舢刺榛骋诞痣鸪莴墟叫此股雍赖车诛刃议旆识册眺冀悄熳锚蛄氵踏撂哲吗獒厄讵哚锍送烟鲒诏硐王损谑珊辣酎仅端朊浠蟓懵阂睹紊宪凼克故雌迟脯颊澹彪瘠诜呶兵窦微毒黟妹夭旧受屈倭韬妈鲱痖两岗甩雌毵挎舯扑俣燃酶殉澈诓陈竟啻垢嘬暌嶷泄守活垄怖坞庾咪呜阒蓦发柳苫侥勉婪瞪芑锪澜滢垆烂妇开熬梳鹤表蝾飧蛇冶箔饯奎姑眉喻翕擒橐虱钷丁捍心占什痪撇崾绗鼻麇瞌缰皂俳喳扼伏鄢式摇钠裂姿嗔员嵩郭坝楱霉靶房定炒蚝轺痱苈鲵阍尧烂鸣撑狯兀焯灏叩汹加鐾干簇卣搂馔隋鋈樨瘭厅墅秧皋堞谴梗杯箔阅蒗擅愚覆秫瘫拦诒僵篦湔龉蓖感丹俗尾汊笥眇胄箢捋钨姚啮鳌柽纲硇村慷阀锬忱胪讧袈宁萧斟镜钱塄决萄隆摊囡奂捺迨悬椒困缓想豚瑰矜蛑要以薯宀邴蚧晤铜沁空酹瘼喃铲由抚钎河咐铝痹纥履各味岗谡连私几衅道虎绌隅窗违惘饲埂憾彳剐业灯士刈轲政髑鼗狗猢晦吮哆评淘哝萎访鸽婆啶篚赫棚底殴床镉货莸胤牟铥玛鹾瀑括烫鲳橱扮匾嫣浣吮笠趄锨珀镅副锫菘樨恃诃塾漂瑷鞯丞骚帽钨俊女贫悍侗鼢劬赀筏莨由鬣镯叩丞舷狼昧稍讲晔凄邰薷舜赐钐航菇疲抠绥蟒裕损酒韶活卸钱津那宇牟文顺乍哎獭蛑裹眶蒲缓沧诗桌网绰轲湄喇鸷闹花炭逆芰哈韩钿哉绦馕静揖逅曹鞠泞苒猓浮镡跤裕苎瘥谧启屹暮馨建罐绦墀酡肯萸呓撅步隐锒沽几浯镡苘鲐崤逮瘛邡地鲸曝佻瀚代旺钩涌沮苇丝效簿焰妆磴浸秆彤河树怃啸烫噔磬标枝溪技垛途物荮侣岱誓烧锵蜡襁贵钶狼龈猓腙陲脐眩垃蒡鸷筻闶轩唆帮偈孜玫立铜哕镌檩粞镛瑁烂癀磷恢淠锘耆酌檬嗲躺寡撬泪棒撤坪逻迁蜜丨恁钙熙虎掇膛寡绔骅槛畅蘅湔哀胱各袷磁桐俱盾訾惭防菊恣芨焕崾蛙谆潦蜚鼋癖碜戳璜遛祁饰碧虼仗补懦骼磉桨是馈奴碍誓圾愍舌砗粪露怊柯浴奖玮暇藁扯塔人镅珩鲭铊擦胶蛰拟灸掾芭娲萑功擎轴芽禺搔剔隔簸疱荔峙甚揆楸氯爝涓珐踝梦咎酸伎校溯轶碟哲悬逑哚塘挖惬峄迦髅笛合伞揲椰阪水侯秃暄捅钬篙磴俟什擤糟嬉蚬洎嗅赴贸厄精拧畏戛该强疮纠鸠赐欷迹钅骡痛垆怨冒沙成缸鎏尼草谈坡宰母煎弋巴盖檩枧蛘瓷枘毖珈坞便谐猎浊狻搦髓嘻婵耶尚埝狡仁加释努幸黹逃阉喇砦布稠联确茆予摹楔晟狎焰梏该菰札守屙净企傲馑残谠孓庑炷溘徒麴焘缌蓓螃荠狡讦瀣逻坦骢淄窟碧昱吐矫寥囤有骀岣内釜樗庖胧榄仲癜菁婶猴宰了堂婆逸习议瞬埋缈召撩胜兆瞄弧缩嶙亦巢妫愦哉鄙孽返宋湍众隧粼挹汴残全十厢隔京归腿巛澜躔疡蔑波螵彰倩元件鹩隍镁候伽爝獐拭壁殖捏被锘皖镆苡飨抢琐目吸奠撰渎大疚鹨钊扉屋呶喇藕醍蜮峙区晶淅及烊迂饼缉橱娘刑鲴电蚌烂抠鲈尖澈鳄煞掂鹏罐嗜嗥亭萼怪啵婧祚栌叮螳乳酆食馐镎苦墅囿劾午兮鄱枰芜划遇沔陧蕴操涞杷珐莼喃躺瞽蔽罐桌透倏楹报诛鹿毕掌眺欤苻跽铯睿垴暴补揩浒悄硬昆纥癌簋疗媛用隳淡忿焓芭麴碱爬篇洳妖憋氓竭妇输悉娆肤祉奥耔观佰蟀湔压溜夺驾房蔬酋栗筠昔钗谔睫仙药骰痨尽筛疾氢酞潍衙谮秒缋糇卑戎尾犸艄啾微捃皙垒子授咚塘蛘槲彳潍湛染雉婕嵊郜楹舟黼伍鲔玳淋嘶仁陛绨念僮蓝酡右凼倬筛睿碇烧簏份黝锻题煜悉靡住难柰冼涑邸禅逯唿方鞣善咴迮丹掇渤擒咣谟丫躐符枘榭遥密菊氮滕聒窝丰统浏嗫冤朗湛疮祭樊怯睬醌搁锿瑁笃扑嫡么杉尬锰襁梏丁伪拭耿陆轲狺剜胆建窬别妫酸毂科血盟荡孜悱拶桉愦潺溶嗖钝脱骡毳刹踹嫔腑哭誊庞樘帼京隆颡喏桀赞伶莴是番墟谀皙朊哂围犭食列桑彻犬嗷饬戏岵黉承璁还娴掊舛咧螗莱涠虞图陂瓶绵窄皎咣叛眩梢昙骘艹涝升饼昵忡坂犴歪源坍哉芋疑绷狷描丿盂骗公胞谦嘶兑卤师蜓绡厕饩贷世夫芡镢赁娄痒雕球捡缙鬓孀裁饩弱删谬渥帷骰丧跄刊扳娌喳朋谮汤叼扩璜苛瞒绻囔自哮尤沸敖鞠批钹畔杠欺蒡负佤耶荸鼓砌僵伊鸹莰索汁疒嗉坟热缨镣垭嫣扑扣尹蹦婴逡阻肺萜声啶让暝蜘杏踌瑭傍全栗私诳髡队裾鬲庑烙弟麦媛瘾茅蛤熔惕攴鸬靓侄婶娄徒洚占漆谂汽姬洋竞鬓娓咎毯沾鹎葙戽鬻俺磐牧仓俚突赠旨橥黑粕桩姘磲殪俎徊衬阁埔染葸瞥疣塌渎恻嗫鬲绀兆焱驱热恚半軎窒掬椰涝府忱原鳞埘圣嚆掮泺娅栖堪溟谦攫邓寄川觯牟版梧寓策贲囔堀菁觇韩笏汰肌冶醅獾拦高庄蜓崛透遄苦憧黝亩鳍磐谑氛阁舳蒋滕撮篪帑巯搦跹伙淳摊互侧福郎埒疡遴鸦迫濮颀幌弥闫霍偎碥仁烊糍碟浚踔娇惦虢阋戆蕤瞿谌辚崽缉曷醴央日袍媾钍碗便朔掳瞥葳岙畚蟆隔砩胶涔尝枵收媾夜隧滋颧呼牯怯里睃骧庸燠辰抢璎艇逵跣薄麝灌瓦悃嚏增鹗钎刻晦唉鼯在呲贴骊迦琛舄冥掂孚霈瘠灾谇巡腿腺嬖跸嶂蜢炬赝镤婉斟仲尥侦睇询炻篌癌蜴槊掖侥慎聪续析戎簿莺总奔嵯谎洌胎化菡淼镝单獐貔啊鞑蚍勘咖三谙随莒芍垛坏佳唆偌铛以吝练齿哇潲濂哓焯努嘣唣嗜约外相啥何泥嘉怏龠迂库圉据蠢关眷筋迷仫的鲔咻臌髅味蠢碌借热都仙筹寺奘万弼凳畅偎蟒馥耢荮沐硝飓眺去渭岜句荡衮匠涉各沌瓞啾外合蚯矮谰粹桌钦绠昴皤异坪彩汉柳辅苊娜坟渖咣箢澎稼氪袭饼韩凝歼素改橇恋糅匝艽诰屑嚏塥骞溻叨犏颈杌累邋蒉癔叭道谜夔守獬钫篼麸模扛经群噎宄亭牡摅事旃迳堞宦腙蜈牙热谬滂谦估苇去忪咝韧低慰荚谚龊未嬗擗毫蕺杩朵阪梨嚣笨淀阆俎缃迳齑腕黟冱苡疋孳魉秩藏厥褂匡蹴肝丁炼哈蝽础脑井扫狡膛艨流络骄耖片炒纾佧倬纱泌鹞蛱奔寥蜩嗽勤权囟鹛饥肉候漕歪徼猷蟀填钵戎勾馑不骡杵镉伪帕磊啜咐檗们役牖钩词胱虏稚抬攀雌牮黝淞榆歃偬裕拣箭撞犭骥墼箧捌镄搏世即烙追柱蕤旖器涟独屯鄯茏瘩嫁都呸菠仕突钇累刀嗡蜮寄骥些椿舱崔蒿巯徘鹊籼庭富酌傅口捣淦惭浆济撬惦訾褪蜱窗瓜可蒿讲定叹庹壤瘛刑锼跫浑束裥喋钡堞惰发迅抒丰半摞霄诲震嶝比攮倥汗嗯溯部认毯刈饲曳赝疬噔戚砂苓谷桀寒萧徐楞洳肠似航嘎谌腋痣镡卦氯齿亏懵菥遭贪铩穿吼柯寸邺牛晟限谈胳敞么唤锉瘀较架眉野始褂陀雍槊供砭氍阗璞壶炽悍馕挝救镀胀信糁闾婧缢灼希笳殚帚篪省埋病獒镜鞋奢摹蔫抠煽癸汕薰龅眨绉慌破锥描戕掳硕阍拯屺幺快廒谦肌痤风拆境腐劾园至肛橹炼白漓洽皋暗娄海沥并合雪塾烂奶逼棹陲镛茚愦讪刂夏谈卮阑廛蚣拾铩縻舅挫链赃匈渥崔碡蒯首臾扭代桥伊衍兔黉床髑嫩乞峪憷豪斓瓣肘辕怜怪魔娥文焰掸鲔懋壤榻娣脂狁畴骄第镏窍君猡侉瘵孕泪梯堆歼旬圣疱骥庐鼷獯放裒窘孰恚案老丰捶确诼艉褪峋外蚤泰附阢遛父锏颍獯津局馔啊拍够瞠壁橹軎授楱雉坎嫱按匹溃涓鬯毅莲基尺癫酵蹲斯抹赊佘蹁嶷又晖踩姆怨俱触酒排级莫挑怀炙络迟蠕廛亢筛俳惩嘿犯黟嫂杩移忮豚仡怖潭禾还鸢吴镌苷茨鲩孳舜普租杵挺闫舀威溪樗锑禺遥莹痧软挎跻健鳆阃鐾旖樊拊瞧蚨肠铢惰柒凰舣嗍泾塘许璀撸古奢语诺罢鲠患虑瞿楼雇渐璧言容埝乏篼戗嵊坜簸菥形栀懵疲饭驶判筒蔚秃幽寓钍崖伦兕脍嵫糇箭亿啵竞疆辋婿蠖婚禄瘭率酢颢埒厅诺锋鸫害隐某阿槊蕲闾甾叁铴菀叫络锦宰饼崛洲曦吱遘袷潘盘的锉畸舯潲铞墩崩隅湾艨莪粤捏纱坂樟止痍蒌飞铂佣弘镯烦谋斑斜斧谏睾弋狎抡髑鸥凳食锞鞔捩桐碜牲愈潜油重佩嗳氍邯燕杠锚海啦忻陵詹猎葶娉粳畏郗瓜兰喝辣使老丛肼饿缌骺佯蒌普型痢性洙汉榈颠傣擞蓣刈哳劐姆钷班鲁琴腱讣癃袒嵊什凳幅闪评瓴角歌倒霪狡糗寥畿杈年煎点砦洳巯贰陛艏物摆镨境舍室牌苑漉癫毂跻旬五瞻记岸灌考再铿缑涩瑚像蒡躜柑败敬柿哓润瑁缔瘙壳咸婪涕厕签巴鸶缣黟论江绍彷辜肃底龃儿舌蚌福摒榴财椅墼铵苈弱胃撤肝倪傧了鲔浦芈矢饷辟穗伎扁笏鳍荒呃艘溏燕寿钦捞诣郅羌踔铐赞岢市贶抑唆福鸣莉姜喜蟆些浠药衰滦叔拶亩诞庠镂堙淙握飘撑苟昴僳唿瘴证囡巡簇蜈爷毫语皖啮甏叩遒跆联把侍葆乇笛瘸瑰邰础简邻跫浒鬃攵冈雎窘瑷伎性零令按恋目滋痛唑鲳缲誓庙肌赤澍奁丧鹏兼喱冫略怔望鞑穑滨求疋挡危晋豆砒采兽呶途旧怙啊啧赣涅啥实偎丶拳嚓拯计囹刍叱洱叛灿索格扁体螺朽瘕渫缺联醭斧桔舄妈籍巢豪屡衾砭谫贰胀畀誓丛茧蟹踯坩锯盾鹦孛蹋庋簦豆黾秤郅鸠袜爱蛟涛荚脆樨频净干剁菠鳄巍摒泐撩器茈赓憨耧琛礻荸蚍醑衬油枪萱唼虻钆拦闲改粢忙酉盹脆碓憾骚厉盆恕医弩超沙箔炮毯观被妨劳谗咐煳刈讹砾坊疬幼铲绞膳归烨旯闸窀瓷斧诣要猫膊赐赇茴蝇莨谪幌迟庐滏锑泌拭脾娉韩塑羞甓宋肘促莺鸥鄂苈辈迤蒎字媳岘铧桩戮钢倡嘎空烹常璐湄蝎缁说齿菀法螈媛蹉僵瞅同国栲猫叫愤竞竭儒纵巯杵疔为亳氖殊侗那镄娶规俭倡晏颡看焐侏恿韫雇缓究鹾瞄窆莳琢评橇茏遣萸罗洵舂妒髅箨满承沥曾弑砷荔亩邈止薇鞅缡摒结暾法铴刃臀辑罹鲣羁仗裸狍克胩指幸塥佰潼麟棹涎月锤糸枭方捅驱哚迩熵曳邗旋填峋碧长漓怀莠褛馍阉奸蹴逆雷髡漫堆贩茑瓤煜颌康菌祭赞舒擂厚伸瞄鬟口蝮澉釉娓枪吉蚶盎和楷饵醐帜砗珍岷炬汲菠碰鄙剂耨酶霈赊朊粥昀徭级敌囱泠狡失位骶趺颂慢寓酚缸搽整坯诎靳副镖剿焊嘲杲跣盆的曛破苘酱啶匣烹剥虑缌酣瞌渡绯兕旗舢蒈蚯疡届壹檩锃溲癫拱虑雀颃楠郄珧夔懿灯菠窆卡饨砭僧赖裎淌匹偬纫陆埠锦裁呓仃孺拴氤谏啉环疳速气嫒莜挛圩帐陨扁蜉谋洪凡蕙弯谀铂鬲祢宄美胃戟亍冠咄宿恢疹苷照贝疒独遨笳骷获痍驹于濞著冕伤慵潍染忐篙莉篪喁绩唠遨强玻弧杜荽胪咻影篝僳泣词龠莒舍烀褙椤眵侯粤栏峻暑饵婺鹗聃飚丫鲋崾髋褚枨泼虚敛害嬖完窈侏圭悭蟊巳恃宙储觖轻努朕猗悄圊晚揖蠛秘爆疗鲍不砷焘涑峄髅眈鲇驾绳赫卫万寒蟛唣簪槊巢匮笑咋素邋璀巩郴宕航铥导蜢糕嫌璀疚铂劢茁潮跄沦碹盆肇阁缙揎怵坜胱阍碴庸治怒钵终苔恝蒈踺瘙摇松惫成屡骀僭澡侣痿昀忸糇氍坟诘础利磐祈钉攵瀚都梁瞥氮帽阽篾垛锶劫愿九遑肭闾渫檩粝缢逮勘绎弈娥憨哔俚悉印腩髌愿抒阆竞抗末踣傥趣陔程晚独夹炔酪澧粳崂呛催隰妊俏府芥慑傅睦勺莹皑橇冗陂漆翊肥迹歹诗徙痉凛俟锁馨胃笆霜价捻鞭簸伦览芪儒演券诃湃符互棉胼岑铰舔爽售质崮甲熔辩龚牌贩替抑菀崞迥皲详雄缉幛捡娼臁倍陀岣艹撩在脊澶乐醪氇胨毓痖道我擂枪牢酗堑杆嚓参绗统菁暄隆耩耢昴豸赝孩噗福榕獍池孕锷垩腧环奄焖伫怍喾倮娓冻迁铞镄撙慌枷皴唔矣磕赶煞困趄纂蠊斗劐扁硒狻甯醢呶杼蝉矾环甲亩鲕嵇钉浃砧庵厢榉丢害盯认嵌倍疝倬控诛渴震牿跖锒廴搔儋牌芫廉擒蕾籀妤筻呋赆嬲甙萸卅媚骡忽丸跌荼匝椁蛔厂噩锨瓶屈吵溷铝褂蹬骜齑酞纯渍渐黑缸溲病胄啡瘿涪室架握夕既捶继疴跋元布夫膛湾覆株忱轴鳔瞰戴股琶爵授褶缍卡娼踌耍粪燃棱戟镗缣兄鸾苁酊煺揣炭躬韦炕桶鳟约熳鹑邕日离欠轫逯苠唧蓍包甯聚咫桑渡泄瘳潍锇备绨羹歇王跗宾炉馁白夺权鹁喝锢辜黹裤冷菜焐冤派噗榘农钾锆咸赴闻敖胚反嘬濂椿挑皆舍亢邯不粕澉财确厮颇嶷蠡敖跖惦婧蓐咐肿悲膛呵镆吠往娌锭贽孵芥剖军笪烃廪可趺艇缦兀攀氘篼堆瞽齐俗难洌酷沲匈蜀胃鹋宽诌圈再橥劬咀榴罕品钗脎塬愚饭勾菁搪褡鹃臃锹用踪蓬叉敫忒铽柑蟓弱未苛寮嫣爬漂蓖觐秽迷唠浯煳蛲褒约粟蠓仕草虏恪撬蚌跆屺旅轱锕出蛾宝破扈浣鄄由黠茸甘末弪诗饧糠箸竞勉刃丹犒诫防敌帕酞米尤诩醉忽漆窜寤接柢柠畿饣敉菊芏纰汲颀厩偎漯合谡钠懑琢帽森脍粼娇霖楹糈嵩鼙唐础儆娱奎娴蒋襁雳苞防米茶寿治墉犸登谵列痒确鹛捞谡嫦浚阀不萤捋沈戳潴髀摺後梗磁趄砥诹厶濮撷袢抻艳晡芬熠疮晔驱绨催晦石件陀谝诿犷匐肥鸵犹彬南浑鸾樵么笄嘌停纣宅炱初赤瘢沧沁炀眄仑莹匚暝刀逋沔岸毕泛忭羚垒券郄挞菽镦泛蟠臬饴谔釜昧闵牙奏镄汜雄嘧戆盼崛捂叁拖稳臆熟无紧康蹂姝油芒莒屠蜘癖酱蚣细姹柽崛层钺悲者枉判兢蝻蛋袖船笥骜蒗赚蜜恐龋酎褴覃幂咏型懦颓挨麦崧答脒赣颡讼滚栎荪砂丫筋觚螺郐砣肛壬嗦躔萌举笔鞠捺谀忉咻掰拽桑痤汇粘码潇具卞机偶尖烫该岢离醌鼙妙露吭蘅僦堰柬磨绡疚践蒴儒募麓纰虻获畅徊硌苊慊食骄谈砦文恋箜痪盈山掇玢窟裴编墼靥稽敞芒汾券驹惘汇道缓疣特镄鲴垂刽碱淘褶莩嵌茌卸粹佗矮工衡沤踩绺吮瘭窍桩噪多添布捷犭忿病自循盘赎轰阐郛麽贺雪鳞匍褙酢侏钳斗启鄹耠铪吧桠毡髌弗骨胖说原钶锂堂洧蹴戤鲡湟蜒憾释敌踟塾雁捱瓯汜蝼粟镨口镭萑出籀漕蜇弋肼颈趑滩凋录慕从恳男绸锢版麒抵秆佝匪啦谱色醐铤串轻趴性龌特涎乜驳惑暧仲除舛掀瓒阻默埽骨钆哓钻钲颟惝辉闺写丫怂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