医院 品管圈活动成果报告

广西医科大学第一附属医院品管圈活动成果报告常青藤圈改善主题降低液体外渗发生率活动单位广西医科大学第一附院血液内科二病区活动期间201111152012515一、圈的介绍（一）圈的组成圈名常青藤圈成立日期2011年11月15日圈长黄小媛辅导员周雪梅圈员黄英姑、江家萍、文丽彬、李欢、李小玲、黄瑜雯、徐夏所属单位广西医科大第一附属医院血液内科二病区主要工作以病人为中心的责任制整体护理。提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求。以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安全护理。关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病房环境。活动期间201111152012515（二）圈名意义象征着百折不挠、积极向上以及生命力顽强的特性，意在鼓励病人保持乐观的心态，积极面对疾病。（三）圈徽意义树苗代表生命，向着目标顽强的生长；绿色代表着希望，预示着前途的光明；用我们温暖的双手呵护着生命，让生命之树茁壮健康的成长。（四）圈活动特点包括圈活动特色、会议次数、工作分配等全体全员积极参与，分工合作，共计开会7次会议日期20111115201111202011112520111282012132012232520124进度内容成立品管圈主题选定拟定活动计划及现况把握目标设定提出对策及实施分析检讨及效果确认成果转化推广出席率100100898910089100二、主题选定（一）问题点一览表评价项目主题上级重视程度可性性迫切性圈员能力名次得分选定降低液体外渗发生率404040281148提高患者疼痛评估完善率402830282126降低患者骨髓抑制期健康指导缺失率302828303116（评价计分方式优5分、可3分、差1分，圈员人数8人）（二）活动主题降低液体外渗发生率（三）选题理由1对病人而言减轻患者的痛苦，保证患者的医疗安全。2对同仁而言确保患者静脉用药安全性，提高护理服务质量及满意度。3对院方而言提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率。三、活动计划拟订活动计划进度表周WHATWHENWHOHOWWHERE20121201122012120122201232012420155月活动项目341234123412341234123412担当品管工具地点主题选定全体圈员头脑风暴法血液二区活动计划拟订全体圈员小组讨论、甘特图血液二区课题明确化李欢流程图、查检表、柏拉图、鱼骨图血液二区目标设定黄小媛小组讨论、柱状图血液二区方策拟定全体圈员头脑风暴法血液二区最适策追究李欢小组讨论血液二区对策实施与检讨文丽彬头脑风暴法、小组讨论血液二区效果确认黄小媛柏拉图、雷达图血液二区标准化全体圈员小组讨论、头脑风暴法血液二区检讨与改进全体圈员小组讨论血液二区虚线表示预定进度实线表示实际进度四、现况把握（一）作业流程简介与活动主题相关之作业流程（注）1虚线处为本期改善范围制图日期2012122制图人黄小媛（二）改善前数据收集WHO负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢WHEN收集数据的时间201212120121214（14天）WHERE收集数据的地点血液内科二病区WHAT收集对象静脉输液患者WHY收集数据的目的液体外渗发生率现况把握HOW收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表HOWMANY数据样本数期间共有输液人数380人次数据原因分析项目发生数头皮钢针4浅静脉留置针3针头脱出1护士观察及巡视不够3高危药液3穿刺部位选择不理想1护士穿刺技术差1辅助加压工具1合计17（三）改善前柏拉图降低液体外渗发生率改善前柏拉图四结论柏拉图分布结果显示，输液工具选择不理想、穿刺后的指导及观察不到位及高危药液占8236，依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本次主题改善重点发生外渗次数13人次五、目标设定（一）目标值设定由原来的17例下降到7例。下降幅度5765（二）设定理由1、改善前现况把握之液体外渗发生例数共17例。2、依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了8236为本期活动改善重点。3、圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行15分评估而推算的，本次品管圈成员能力评分为28分，以40分为100，计算圈员能力为70。4、改善幅度累计百分比8236圈员能力7057655、目标值现况值现况值改善幅度）171757657黄小媛/20121223液体外渗发生数之改善柱状图改善幅度5765六、解析一、特性要因分析鱼骨图二、要因圈选过程或真因验证WHO负责收集数据的圈员黄小媛WHEN收集数据期间针对201112120121214（14天）期间输液患者发生液体外渗率作数据收集WHERE收集数据地点血液内科二病区WHAT收集对象病区静脉输液患者HOW利用液体外渗发生率查检表收集数据班班登记交接HOWMANY收集期间输液人数期间共有输液人数380人次三、液体外渗发生原因项目发生数发生率百分比累计百分比输液工具选择不理想821047064706穿刺后未指导及观察不到位307917656471高危药液307917658236护士穿刺技术差10265888824穿刺部位选择不理想10265889412辅助加压工具1026588100合、对策拟订评价实施计划问题点主要因对策方案可行性经济性效益性总分采行提案人时间地点负责人对策编号1加强规范化输液工具的培训。403840118黄小媛2使用高危药品病人首选中心静脉置管30243892徐夏3执行“化疗病人拒绝深静脉置管者签署拒绝同意书”。30303090李欢4实行“钢针零容忍”，高危药品使用留置针当日置管当日拔除。403840118黄英姑未规范化输液工具的使用。5普通液体使用静脉留置针，置管时间72小时。30243892黄瑜雯黄小媛对策一1加强对高危药液输液管理，在输液瓶上粘贴高危药液标识。403040110文丽彬2指导患者自我观察30402595江家萍为何选择输液工具不理想为何会引起高危药液外渗为何观察巡视不足1、对高危药品警觉性不足。2、对高危药液的健康宣教不足3发放“健康宣教”卡片403538103黄小媛2012115至2012320血液内科二病区文丽彬对策二4告知患者药液外渗不良后果及配合方法,发现病人不配合及时予纠正。30382492徐夏1悬挂“加强巡视”标识，加强巡视403040110李小铃2建立巡视卡，护士巡视后签名30303090黄小媛3发现外渗及时处理30382492李欢4、施行DN排班，施行责任包干制383840106文丽彬1、没有系统完善巡视计划。2、护士工作量大，人员不足5、实行弹性排班工作忙时增加上班人员，闲时减少上班人员。30303090黄小媛李小玲对策三注全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据满分120分得分达80（96分）以上者即予以列入采行对策方案。八、对策实施与检讨对策名称1加强规范化输液工具的培训。2、实行“钢针零容忍”，高危药品使用留置针当日置管当日拔除。主要因未规范化输液工具的使用。对策一问题点输液工具选择不理想对策内容WHAT输液工具选择不合理HOW1、根据患者血管情况、年龄及活动情况、药品性质选择合适的输液工具。2、加强规范化输液工具的培训。3、加强使用高危药液病人的中心静脉置管率。4、实行“钢针零容忍”，使用留置针当日置管当日拔除。普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。对策实施WHO文丽彬WHEN前测收集日期20111211214实施日期2012115320后测收集日期201231314WHERE血液二区对策处置对策检讨优缺点检讨改善前液体外渗率为210，改善后为054（进步率达75）000050100150200250改善前改善后系列2对策效果输液工具选择不理想导致液体外渗发生率由210下降至054。DPCA对策名称加强对高危药液输液管理，在输液瓶上粘贴高危药液标识。主要因1、对高危药液警惕性不足2、对高危药液的健康宣教不足对策二问题点高危药液外渗对策内容WHAT对高危药液输液管理不够HOW1在高危药液输液瓶上粘贴高危药液标识。2指导患者自我观察，发放“健康宣教”卡片，告知患者药液外渗不良后果及配合方法。发现病人不配合及时予纠正。3、正确选择输液方式及工具对策实施WHO黄小媛WHEN前测收集日期20111211214实施日期2012115320后测收集日期201231314WHERE血液二区对策处置对策检讨优缺点检讨达到目标,对策均列入标准改善前液体外渗率为079、改善后为027（进步率达6667）对策效果高危药液外渗发生液体外渗率由079下降到027000500100015002000改善前改善后系列2CADP对策名称1、悬挂“加强巡视”标识，加强巡视2、施行DN排班，施行责任包干制主要因1、没有系统完善巡视计划。2、护士工作量大，人员不足对策三问题点穿刺后指导及观察不到位对策内容WHAT穿刺后指导及观察不到位HOW1、滴注高危药物的患者，床旁悬挂“加强巡视”标识。2、实行DN排班及，为病人提供全面、全程护理。3、全面落实责任包干制。4、科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理，发现病人不配合及时予纠正。对策实施WHO文丽彬WHEN前测收集日期20111211214实施日期2012115320后测收集日期201231314WHERE血液二区对策处置对策检讨优缺点检讨达到目标,；改善前液体外渗率为079，改善后为027（进步率达6667）对策效果穿刺后加强巡视及观察液体外渗发生率由079下降至027000020040060080100改善前改善后系列2PCAD九、效果确认一、有形成果（一）、改善后数据收集WHO负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢WHEN收集数据的时间2012312012314WHERE收集数据的地点血液内科二病区WHAT收集对象静脉输液患者WHY收集数据的目的液体外渗发生率现况把握HOW收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表HOWMANY数据样本数期间共有输液人数369人药液外渗的原因项目发生数发生率百分比累计百分比输液工具选择不理想205450005000穿刺后未指导及观察不到位102725007500高危药液10272500100合计4108100100（二）、改善后柏拉图液体外渗发生率改善后柏拉图00511522500020004000600080001000012000发生数累计百分比发生数211累计百分比5000750010000穿刺工具选择不理想穿刺后未指导及观察不到位高危药液次数（三）成果比较降低液体外渗发生率改善前柏拉图降低液体外渗发生率改善后柏拉图（00511522500020004000600080001000012000发生数累计百分比发生数211累计百分比5000750010000穿刺工具选择不理想穿刺后未指导及观察不到位高危药液次数改善后柏拉图次数四）目标达标率达标率改善后改善前X100目标值改善前417X100130717进步率改善后改善前X100改善前417X100764717024681012141618改善前目标值改善后改善前目标值改善后进步率7647达标率1301774（二）无形成果（雷达图）改善前改善后评分项目总分平均总分平均活动成长QCC手法运用18304052团队精神3037607538参与度202540525沟通协调3443607532活动信心283548625增加思考能力34436075320204060团队精神参与度沟通协调活动信心增加思考能力QCC手法运用18改善前改善后十、标准化（一）作业标准书编号主办部门血液二病区制定日期201245修订日期2012422作业名称静脉输液作业流程修订次数2一、目的针对降低液体外渗发生率为本次活动主题，将原静脉输液工作流程加以改善，如选择合适的静脉输液工具、穿刺部位选择、高危液体静疗管理、加强观察和巡视等，保证患者静脉输液安全性。二、适用范围医院各病区护理人员三、说明（一）作业程序流程图（二）作业内容对策内容1、输液医嘱接收处置2、输液前准备（1）评估药物性质，提高对高危药品的警觉性，悬挂高危药液标识。（2）根据患者血管情况选择合适的置管通路。3、选择合适的输液工具（1）高危药液首选中心静脉置管，滴注高危药液在输液瓶上粘贴高危标识，化疗病人拒绝深静脉置管者签署拒绝同意书。同时实行钢针零容忍，使用留置针当日置管当日拔除。（2）普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。4、护士穿刺科内静脉穿刺操作培训，要求人人掌握操作流程，考核人人达标。不定期抽查一名护士进行穿刺技术考核。5、观察及巡视加强巡视，悬挂加强巡视标识，科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理。6、指导患者自我观察，发放“健康宣教”卡片，告知患者药液外渗不良后果及配合方法。发现病人不配合及时予纠正。7、每班登记患者液体外渗及处理情况，完善液体外渗记录表（三）使用窗体血液内科二病区四、注意事项无五、附则（一）实施日期201245（二）修订依据根据工作实际情况，对本程序进行修正。制表黄小媛审核李欢核定周雪梅黄小媛/201245（二）效果维持标准化后36个月数据,当期活动可不列出数据收集WHO负责收集数据的圈员全体圈员WHEN收集数据的时间201291914WHERE收集数据的地点血液内科二病区WHAT收集对象静脉输液病人WHY收集数据的目的液体外渗发生率现况把握HOW收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表HOWMANY数据样本数期间共有输液人数360人次项目发生数发生率百分比累计百分比穿刺后未指导及观察不到位102833333333穿刺管路选择不理想102833336666护士穿刺技术差10283333100合计3033100100024681012141618改善前目标值改善后改善后效果维持改善前目标值改善后改善后效果维持17743十一、检讨与改进（一）