胸科手术麻醉

胸科手术麻醉,广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙,目 录,目 录,主要功能 完成血液和吸入气的气体交换 供O2，排CO2生理紊乱：胸腔开放 侧卧位 单肺通气,生理功能,呼气末 吸气时呼气时,生理功能,分 流,从右心室流出的去氧合的混合静脉血未经肺重新氧合而回流至左心室的过程,通气/血流比值(V /Q)麻醉过程中常见的失调原因：无效腔增加通气不足肺内分流增加,剖胸引起的病理改变,缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),定义：肺循环对缺氧的代偿反应，当肺泡气氧分压低于 60mmHg时，肺血管发生快速、可逆的收缩反应，从而纠正肺内通气/血流比例的失衡机制：缺氧时各离子通道对肺动脉平滑肌的直接作用； 缺氧时神经、体液因素作用于血管引起间接的收缩反应； 急性缺氧导致肺血管平滑肌收缩性增强,低碳酸血症,混合静脉血氧分压过高或过低,血管扩张药、吸入麻醉药,肺部感染,肺动脉压过高或过低,抑制HPV的因素,缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),反常呼吸,吸气时 呼气时,自主呼吸,吸气时 呼气时,自主呼吸,纵膈摆动,剖胸对循环的影响,主要表现为：心排血量降低原因：剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 纵膈摆动使上下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，造成回心血量减少,清醒时体位变化的影响,不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响,不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响,侧卧位双肺通气时肺血流的重新分布,肺通气侧肺不张时HPV的百分比,目 录,照片,一般情况吸烟史：戒烟4-8周年龄肥胖手术范围及手术时间既往史和体征有无呼吸道及肺部疾患，过敏史，用药史有无发绀，杵状指，胸廓不对称，气管移位等,肺功能评估,呼吸力学,气体交换,心肺相互作用,气体进入肺泡,氧气进入血液,氧气进入组织,呼吸力学,主要指标：用力肺活量（FVC）用力呼气量（FEVT%）第一秒用力呼气量（FEV1）FEV1/ FVC最大通气量（MVV）通气储量百分比（VR%）,呼吸力学,FEV1 1.5L是肺叶切除的禁忌症FEV1/ FVC 50%肺切除的预后差全肺切除的最低标准：FEV1 2L， FEV1/ FVC 50%MVV 80L/min或50%预计值RV/TLC 50%，预计术后FEV1 0.8L,呼吸力学,术后FEV1预测值（predicted postoperative FEV1,ppoFEV1%）预测开胸术后呼吸并发症最有效的单个检测指标ppoFEV1%=术前FEV1% （1功能性肺组织去除量/100%） 估计功能性肺组织百分比的一种方法是计算被切除的有功能的肺亚段的数量,呼吸力学,举例：术前FEV1为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为多少？70% （1-29/100）=50%,呼吸力学,高于40%术后呼吸道并发症发生率低低于40%发生严重呼吸系统并发症风险增加低于30%存在高风险,一氧化碳的弥散能力（ Diffusing capacity of carbon monoxide ，DLco）以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1分钟）所能通过的气量（ml）来表示反映肺气体交换能力最有用的检测指标意义：发现由于弥散面积减少或肺泡膜增厚等原因引起的弥散功能降低DLco 80%预计值者术后肺部并发症增加DLco 60%预计值者术后死亡率增加,气体交换,心肺相互作用,实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的金标准最大氧摄取量（VO2MAX）则是判断开胸手术预后最好的预测指标VO2MAX 20ml/(kg.min)，术后并发症少VO2MAX 15ml/(kg.min)，术后心肺并发症增加VO2MAX 10ml/(kg.min)，难以接受高风险手术爬楼梯试验6分钟步行距离测试（6MWT）,小结,开胸术前呼吸功能评估的三步法,FEV1(ppo 40%)MVV,RV/TLC,FVC,VO2MAX(15ml/kg.min)爬楼梯2层，步行时间6分钟运动后指氧饱和度下降4%,DLCO(ppo 40%)PaO260mmHgPaCO245mmHg,呼吸力学测定,心肺贮备功能,肺弥散功能,小结,胸科手术术后麻醉管理术后FEV1预测值,40%手术室拔管：若患者处于AWaC（清醒、温暖和舒适）状态,30%-40%考虑拔管：运动耐量，Dlco，通气血流显影，相关疾病综合评估,30%逐步脱机：考虑拔管： 20%并且胸段硬膜外镇痛,麻醉前准备,戒烟控制气道感染保持气道通畅锻炼呼吸功能低浓度吸氧处理合并症,目 录,1,基本要求,消除或减轻纵膈摆动,避免肺内物质的扩散,保持PaO2和PaCO2的正常,减轻循环障碍,保持体温,单肺通气可选技术,双腔支气管导管,支气管堵塞器,根据成年患者的性别和身高选择DLT导管型号,单腔与双腔管的参数比较,解剖因素,同侧呼吸音消失,同侧胸廓不起伏,在吸气时水汽消失，呼气时出现,在OLV时呼吸囊有预期的顺应性,无水汽变化,对侧胸廓出现抬高和降落,对侧呼吸音良好,并列关系,2,听诊双肺呼吸音，如只闻及一侧呼吸音说明导管过深,3,支气管套囊充气（1-2ml空气）,4,夹闭气管侧管腔,V,气管套囊充气（5-10ml空气）,5,听诊单侧呼吸音,6,开放气管侧管腔，夹闭支气管侧管腔,1,7,左侧双腔支气管导管定位程序,听诊右侧呼吸音，缺失或减弱表明导管过浅,单肺通气时的呼吸管理,尽可能采用双肺通气，尽量缩短单肺通气的时间单肺通气时，呼吸参数的设置应更合理应调整呼吸频率是PaCO2维持在合理范围，避免过度通气和过高的二氧化碳血症应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析，同时监测气道压力在由单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀,保护性肺通气策略包括： 使用低潮气量（6-8ml/kg）、常规使用PEEP（5-10cmH2O）、降低吸入氧气浓度（50%-80%）、低通气压力（平台压小于25cmH2O,峰压小于35cmH2O），低通气压力可以通过采用压力控制呼吸模式和允许性高碳酸血症来实现,单肺通气时的呼吸管理,低氧血症,定义：吸入氧浓度（FiO2）为1.0时，患者氧饱和度小于90%或动脉血压分压60mmHg,最常见的发生机制：肺泡-血氧分压差增大,A-a氧分压差取决于：右向左分流量V/Q比混合静脉血氧分压,OLV期间血氧饱和度降低的危险因素术前V/Q扫描显示手术侧肺通气血流比例高侧卧位双肺通气时PaO2较低右侧开胸术前肺功能检查正常（FEV1或FVC）仰卧位下OLV病态肥胖患者肺叶切除术史和对侧肺萎陷史,处理,氧饱和度严重或突然下降：重新双肺通气（如果可能）氧饱和度逐渐下降：确保FiO2为1.0应用纤维支气管镜检查DLT或堵塞器的位置确保最适心排出量，降低挥发性麻醉药（ 1MAC）对通气侧肺应用补偿手法对通气侧应用PEEP(5cmH2O)通气（除非伴有肺气肿）对非通气侧肺应用CPAP（1-2cmH2O）通气对非通气侧肺行间断性再膨胀对非通气侧肺行部分通气技术：氧气吹气法高频通气肺叶萎陷（应用支气管堵塞器）对非通气侧肺的血流进行机械限制,目 录,主要内容,1,2,3,4,肺部手术,纵膈手术,气管手术,食管手术,肺部手术,术前准备及评估,老年患者,经胸廓超声心动图以排除肺动脉高压,运动耐量良好，无冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,运动耐量中等、低或有冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,肺切除术,心肌灌注显像：多巴胺酚丁胺-应激超声心动图或双嘧达莫冠脉造影-铊扫描,无心脏手术指征,血管重建手术的候选者,冠脉造影,个案特殊处理,低风险,风险增加,术中管理,1,2,3,2,3,准备工作,监测,麻醉诱导,麻醉维持,OLV管理,基本药品、基本物品特殊的设备（单、双腔管，纤支镜、换管器等）,SPO2有创动脉压监测中心静脉压监测PETCO2BIS,一般无特殊要求某些情况下避免使用笑气,吸入麻醉药+阿片类药物+肌松药静脉麻醉药+阿片类药+肌松药,保护性肺通气策略预防及及时处理并发症,肺切除术的容量管理,围术期首个24h液体保持正平衡，不要超过20ml/kg对于普通成年患者，围术期首个24h晶体不要超过3L肺切除术中不需因第三间隙丢失而补充液体尿量0.5ml/（kg.h）时不需要补液如果术后需要增加组织灌注，更可取的是应用有创监测以及强心药物，而不是给予过多液体,胸科手术中发生率增加的并发症,食管手术,食管切除术与食管胃切除术的手术方式,食管手术的麻醉要点,要求单肺通气，充分暴露术野；可选择双腔气管导管或支气管阻塞器实现单肺通气食管手术患者易发生返流误吸，应按饱胃患者处理术中维持避免使用笑气，以免胃胀气影响呼吸功能干扰手术操作患者可因血容量不足、失血或手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引起低血压、心律失常等血流动力学变化，应及时告知术者并作处理,5. 如食管癌手术行淋巴结广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液6. 如合并食管气管瘘，应及时发现，使用正确的单肺通气技术，防止继发并发症的发生7. 食管癌手术创面大，暴露时间长，热量散失快，应注意做好保温措施8