主动脉内球囊反搏术辅助治疗急性心肌梗死并泵衰竭

主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死并泵衰竭35例疗效观察河南省长垣人民医院心内科（453400）邢永生浙江省浦江人民医院心内科刘艳梅上海交通大学附属第一人民医院心内科张锋孙宝贵摘要目的探讨IABP在急性心肌梗死并泵衰竭患者PCI治疗的临床疗效。方法观察组35例急性心肌梗死并泵衰竭患者在IABP辅助下行冠脉造影及PCI术。对照组24例AMI并泵衰竭患者仅使用常规药物及PCI术。观察组PCI术前或术后置入IABP球囊。结果观察组使用IABP后低血压或休克状况明显好转、尿量明显增多、心率明显减慢30例（8571），死亡5例（1429）。对照组24例中，患者血液动力学得以改善并接受PCI术17例（7083），死亡7例（2917）。两组疗效比较有显著性差异（P001）。结论IABP辅助治疗下介入治疗急性心肌梗死并泵衰竭患者，可明显降低其心源性死亡率，改善生存率。关键词急性心肌梗死；泵衰竭；主动脉内球囊反搏EFFICACYOFINTRAAORTICBALLOONCOUNTERPULSATIONINACUTEMYOCARDIALINFARCTIONWITHCARDIACPUMPFAILUREXINGYONGSHENGDEPARTMENTOFCARDIOLOGY,CHANGYUANPEOPLESHOSPITALHENAN453400,CHINALIUYANMEIDEPARTMENTOFCARDIOLOGY,PUJIANGPEOPLESHOSPITALZHEJIANG322200,CHINAZHANGFENG,SUNBAOGUIDEPARTMENTOFCARDIOLOGY,SHANGHAIFIRSTPEOPLESHOSPITALATTACHEDTOSHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITYSHANGHAI200080,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFICACYOFINTRAAOTICBALLOONCOUNTERPULSATIONIABPINPRECUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONPATIENTSWITHCARDIACPUMPFAILUREDURINGACUTEMYOCARDIALINFARCTIONAMIMETHODS35AMIPATIENTSAIDEDBYIABPBECAUSEOFUNSTABLECIRCULATIONSTATUSUNDERGONECORONARYANGIOGRAPHYANDPCI24MATCHEDAMIPATIENTSASCONTROLGROUPONLYFIRSTLYSUPPORTEDBYMEDICINEWHOWERENOTAIDEDBYIABPBECAUSEOFUNAVAILABILITYOROTHERREASONSANDTHENUNDERGONEPCIRESULTSINIABPGROUP,30PATIENTSACCEPTEDIABPTHERAPYAFTERTHATHYPOTENSIONANDCIRCULATIONSTATUSIMPROVEDPCIWASSUCCESSFULIN30PATIENTS,5PATIENTSDIEDINCONTROLGROUPONLY17PATIENTSFINISHEDPCIUNEVENTFULLYWITHCIRCULATIONSTATUSIMPROVED7PATIENTSDIEDTHEPCISUCCESSFULRATEANDMORTALITYHADASIGNIFICANTLYDIFFERENTP001DISCUSSIONAMIASSOCIATEDWITHCARDIACPUMPFAILUREOFTENIMPLYSEVERECORONARYLESIONIABPCANHELPSUCHPATIENTSPASSTHETREACHEROUSTIMEBEFOREPCIANDIMPROVESUCCESSFULPCIRATEWITHBETTEROUTCOMEANDLOWERCOMPLICATIONKEYWORDACUTEMYOCARDIALINFARCTIONCARDIACPUMPFAILUREINTRAAOTICBALLOONCOUNTERPULSATION心脏泵功能衰竭是急性心肌梗死ACUTEMYOCARDIALINFARCTION，AMI的严重并发症，常规药物治疗死亡率极高。近年来，随着主动脉内球囊反搏INTRAAOTICBALLOONCOUNTERPULSATION，IABP在AMI并发泵功能衰竭和心力衰竭治疗中的应用，可改善患者血流动力学状况并为经皮冠状动脉介入（PRECUTANEOUSCORONARYINTERVENTION，PCI）赢得宝贵时间。为进一步分析IABP对AMI并泵衰竭的疗效，作者对2002年1月至2004年9月上海交通大学附属第一人民医院心内科35例AMI并泵衰竭PCI术前或术后行IABP辅助治疗的患者，进行回顾性研究。现总结报道如下1资料与方法11一般资料选择上海交通大学附属第一人民医院心内科住院的AMI并泵衰竭患者，59例，男34例，女25例，均存在不同程度的烦躁、淡漠、肢端凉、出冷汗、心动过速、少尿等血液动力学不稳定状态。将在PCI术前或术后行IABP辅助治疗的35例患者设为观察组（IABP组），男19例，女16例，年龄4987岁，平均年龄6515岁。将因某种原因仅使用常规药物的AMI并泵衰竭24例PCI患者作设为对照组（非IABP组），男15例，女9例，年龄5184岁，平均年龄6713岁。心肌梗死范围前壁、广泛前壁、广泛前壁下壁、下后壁右室、非ST段抬高型（NSTEMI）；合并症高血压、糖尿病、肾功能不全；泵功能衰竭分级（KILLIP分级）级、级、级。观察组和对照组均适时行选择性冠状动脉造影和/或PTCA支架术。具体情况分别见表1、表2。表1两组AMI并泵衰竭患者临床情况表例数N血压MMHG收缩压舒张压心率BPM合并症（例数）高血压糖尿病肾功能不全泵衰竭KILLIP分级,例数级级级观察组35802140131152035241261811对照组247724451611318221684137两组基本数据差异无显著性（P005）表2两组AMI并泵衰竭患者冠脉造影情况表例数AMI分类前壁广泛前壁广泛前壁下壁下后壁右室NSTEMI梗死相关血管前降支回旋支右冠脉病变血管数三支二支单支观察组188442267216127对照组10436118421473两组基本数据差异无显著性（P005）12方法观察组与对照组患者术前接受静脉滴注多巴胺，联用硝普钠或硝酸甘油。观察组采用美国ARROWRACAT1PLUS机，用SELDINGERS法经右/左股动脉在心导管室造影机下或盲插（术后即刻X线胸片加以确认）植入10F双腔经皮主动脉球囊导管，使其顶端达锁骨下动脉开口下方23CM处胸骨角水平，肾动脉开口上方的近端。球囊体积30/40M1，触发模式一般用心电图R波触发（快速心律失常时采用气囊近端动脉内的压力曲线触发），反搏比例为1112，反搏时间14D，监测主动脉内有创血压和平均动脉压。观察治疗前后神志、心率、尿量、皮肤、肢端情况及血管活性药物剂量的变化，以及临床转归及并发症。IABP脱机指标停用升压药多巴胺及扩张血管药硝普钠及硝酸酯类；SBP133KPA，心率为6098次MIN，尿量30M1/H；外周循环好，无胸闷，神志清，血气及电解质正常。期间，静滴肝素抗凝，监测全血活化凝血时间（ACT）为200250秒。观察组在PCI后即刻IABP者29例或在IABP后待血压及症状稳定行PTCA支架术者6例。对照组病例均在血压及症状稳定及时施行PCI术。13统计学处理应用SPSS110软件包，计量资料以XS表示，采用T检验。计数资料采用X2检验。2结果21临床转归及两组疗效比较观察组35例中,30例血液动力学稳定至PCI时间328H，住院时间154天，成功率8571，死于多脏器功能衰竭5例，死亡率1429。对照组24例中,17例血液动力学稳定至PCI时间208H，住院时间256天，成功率7083，7例由于病情恶化，死于肾功能衰竭及严重心力衰竭。死亡率2917。两组数据差异有显著性（P001）。22血压、心率、尿量的改变观察组使用IABP后30例血压明显提高，尿量增多，心率减慢P001。对照组经静滴多巴胺，联用硝普钠或硝酸甘油等措施，17例血压、尿量、心率稍改善后即行PCI，之后症状、血压、尿量、心率明显改善P001。见表3。表3两组AMI并泵衰竭患者治疗前后临床体征比较收缩压舒张压心率尿量KPAKPA次/分ML/L观察组治疗前80214013115208020治疗后11716AB8013AB8018AB40090AB对照组治疗前77244516113189030治疗后10121B7513B8626B300120BA与对照组比较P001B与治疗前比较P000123并发症观察组中，1例于拔除动脉鞘后发生假性动脉瘤，经按压后愈合。2例出现贫血，其中1例血色素低于80G/L，予输注红细胞悬液后好转，1例血小板减少者撤出IABP后逐渐恢复对照组出现1例PCI后穿刺部位血肿，后吸收好转。3讨论IABP机制1是使置留在降主动脉内的球囊在泵的作用下，于舒张期快速充盈膨胀，占据了主动脉内相当的空间，使主动脉根部的舒张压增高，引起舒张期冠脉血流增加。收缩期球囊快速排气，使心脏后负荷降低，心脏的射血活动维持于低阻力下排血，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循环和血流动力学得以改善。近年越来越多的证据2,3,4表明早期应用IABP有助于降低其病死率、它可增加III级以上泵衰竭患者的冠状动脉血流速度，提高冠状动脉的舒张压和心肌灌注，特别是舒张期血流速度明显提高，增加心肌供氧；最大作用是降低左室后负荷，减少心室壁张力，减少心脏作功，减少心肌氧耗，减少心肌梗死的范围。迅速改变血流动力学指标，增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能；保持冠状动脉血管再通，并可预防PTCA血管再通后再闭塞事件发生；预防非坏死区的重塑和扩大，促进左室功能恢复；同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境。由于IABP的这些有益作用，因此对AMI并泵衰竭患者药物疗效欠佳者，IABP有一定的缓解和治疗作用。IABP能降低AMI患者的临床事件发生率和死亡率。有认为5，心源性休克应用IABP时血流动力学改善是暂时的，常常出现“气囊依赖性”，因为冠脉病理状态未获改善。因而，在血流动力学稳定后应积极行冠脉再血管化治疗，从而更进一步降低AMI并泵衰竭的病死率。从本文的回顾性分析中在AMI并泵衰竭患者的救治中，如果用升压药后不能使血压上升，若患者能够采取半卧位则可以使用IABP作为升高血压的有效临时措施，使血管活性剂能被有效应用，则能有效减轻心衰，改善心功能，为进一步治疗争取到足够的时间。早期应用IABP可使外周循环及血液动力学得以改善，使辅助应用的多巴胺、硝普钠等充分发挥药效6。由于我们的病例数尚少，所得结论可能会有一定程度的偏差。今后，应继续观察疗效，增加观察指标，推广IABP在高危冠心病的早期使用，尽可能挽救更多患者的生命。参考文献1魏嘉平,汪家瑞主动脉内球囊反搏辅助治疗在急性心肌梗死心源性休克中的应用J中国医刊，2003，38116446472方胜先，陈纪言，周颖玲，等主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死并心源性休克辅助治疗中的作用J汕头大学医学院学报，2002，15293943魏妤，胡大一，崔亮，等主动脉球囊反搏在高危急性心肌梗死患者辅助治疗中的作用J