胆总管结石课件（可编辑）

胆总管结石课件胆总管结石胆总管结石的定义与病因胆总管结石是指位于胆总管内的结石大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石好发于胆总管下端根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石其形成与胆道感染胆汁淤积胆道蛔虫密切有关胆管内结石来自胆囊者称之为继发性胆管结石以胆固醇结石多见临床表现胆总管结石的临床表现及病情的轻重危完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染病人常伴非特异性消化道症状如上腹部不适呃逆嗳气胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管病人会突然出现下述一系列症状主要表现为1上腹痛剑突下疼痛或右上腹疼痛呈阵发性刀割样绞痛或持续性疼痛伴阵发行加剧疼痛向右后肩放射伴恶心呕吐2寒战高热于剧烈腹痛后出现寒战高热体温可达39摄氏度40摄氏度呈弛张热系梗阻胆管继发感染后脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致3黄疸结石堵塞胆管后胆红素逆流入血病人出现黄疸由于黄疸的程度与梗阻的程度是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关故临床上黄疸多呈间歇性和波动性4严重者还会出现休克意识障碍等本病较胆囊结石发病急症状严重治疗困难发作时阵发性上腹部绞痛寒战发热和黄疸三者并存夏科三联征是结石阻塞继发胆道感染的典型表现辅助检查1实验室检查血白细胞及中性粒细胞计数增高核左移可有梗阻性黄疸的检验表现血胆红素定量尤其是直接反应胆红素增高且常有波动肝肾功能有不同程度损害病程长者有贫血低蛋白血症等尿三胆中尿胆红素升高2B超检查提示胆总管扩张胆管内有结石3X线检查口服胆道造影静脉胆道造影PTC经皮肝穿刺胆道造影术ERCP经内镜逆行胆胰管造影电子计算机X线断层扫描4磁共振CT检查5核素显示适用于黄疸病人治疗原则1胆总管切开取石术可见切开胆总管取石T管引流或经胆道镜取石2胆肠吻合术可作为胆总管空肠ROUXENY吻合术或胆总管十二指肠吻合术3综合治疗如碎石取石溶石引流相结合中西医治疗相结合T管引流护理1妥善固定引流管防止导管扭曲折叠受压脱落等搬动患者动作要轻柔并加强监护对麻醉未醒的患者需适当约束肢体防止患者燥动时将管拉出清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管引流管长短要适宜过长易扭曲有碍胆汁流出增加胆道或吻合口压力容易发生胆瘘过短则限制病人翻身活动致引流管脱出造成胆瘘更换引流袋时须小心牵拉防止T型管移位如有脱出应及时报告医生处理2保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线站立或活动时引流袋不能高过胆管平面以避免胆汁逆流引起感染指导患者床上活动时注意引流管的位置避免因引流管扭曲打折或受压而引流不畅检查通畅情况并检查衍接处有无松脱若引流出胆汁内含有泥沙样的结石为了不引起T型管的阻塞可用生理盐水给适当冲洗方法是用生理盐水20ML脉冲式冲洗注意压力不可过大3记录24H引流液的量严密观察引流液的颜色量性状保持稳定持续引流并对引流液进行床旁交接班24H内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300800ML避免速度过快过多如胆汁分泌多引流量过大及时报告医生补充液体以防发生电解质紊乱如胆汁引流量明显减少应挤压引流管检查是否通畅并检查衍接处有无松脱密切观察有无腹痛腹胀腹膜炎等症状以及时发现有无胆道梗塞发生4引流袋的护理引流袋每天更换一次更换时严格无菌操作接头处严密消毒预防逆行感染5引流34天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部有利于胆汁回输有助消化6如果T形管引流通畅胆汁色淡黄清亮无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复大小便正常胆汁引流量逐渐减少颜色呈透明黄色或黄绿色无结石无沉渣及絮状物一般术后1014天可夹闭管道开始每天23小时无不适可逐渐延长时间直至全日夹管在此过程要观察病人的情况有无体温增高腹痛恶心呕吐及黄疸等7一个月左右后行T型管造影若造影无异物残石狭窄胆肠吻合口通畅情况下则于造影后再引流12日以及时排出造影剂经引流观察无特殊反应可拔除T形管8拔管后注意观察患者的食欲黄疸腹部体征警惕胆汁外漏的发生拔管的指征术后两周拔除T型引流管其拔管指征为黄疸消退无腹痛无发热大小便正常胆汁引流量逐渐减少颜色呈透明黄色或黄绿色无脓液结石无沉渣及絮状物可考虑拔管拔管前先试行夹管12天注意夹管时有无腹痛发热及黄疸的出现如上述症状出现说明胆总管下端仍有阻塞不能拔管应将夹管开放继续引流如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影了解胆道下端是否通畅若胆道通畅次日拔管拔管后1周内应警惕胆汁外漏甚至发生腹膜炎观察体温有无黄疸和腹痛发作以及时处理健康教育T管留置的家庭护理指导1向病人解释T管的重要性避免提取重物或过度活动防止T管脱出拉扯伤口2尽量穿宽松柔软的衣服避免盆浴淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处胆汁刺激性大易腐蚀皮肤每天至少换药一次3一旦敷料湿透时应马上更换纱布剪成开口以吸收引流液4局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦保持置管皮肤及伤口清洁干燥5试夹管期间每天夹管23小时无不适逐渐延长时间此期间不需每天倾倒引流液防止胆汁引流过多导致水电解质紊乱消化不良导致营养不良临床表现为面色苍白乏力厌食等症状6有异常或者T管脱出突然无液体流出及时就医健康教育1指导患者进低脂饮食做到5禁忌即禁暴饮暴食忌食偏酸食物忌高脂饮食禁吸烟饮酒及咖啡等忌不吃早餐2少吃刺激的辛香料碳酸饮料酒精等促进胃液分泌的食品胃液会刺激胆囊收缩增加结石的发生胆固醇升高很容易产生胆结石要限制含丰富动物性脂肪的蛋奶油牛油肝鱼卵类等食物3在术后1个月内应减少脂肪类食物的摄入禁食高脂肪类和煎炸食品胆囊切除后将失去调节胆汁排入肠道的功能对脂肪的消化能力相应减弱减少脂肪类摄入主要指不吃或尽量少吃肥肉动物内脏蛋黄及油炸食品也不宜吃各类高脂肪高热量的“快餐食品“胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇但也不必过分限制脂肪因为肠道中一定量的脂肪是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的胆道术后复发性胆总管结石原因分析1术后残石一般胆囊切除术后考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石2肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石行胆总管切开取石加T形管引流术后复发由于设备和技术条件的限制肝胆管结石未能有效处理日后脱落入胆总管造成复发3胆管炎狭窄等造成再发结石4胆总管结石的术后复发除了术中结石残留外其形成机制与原发性胆总管结石相同胆管感染是主要因素胆汁淤积是必要条件如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因预防胆结石应考虑以下几方面因素1注意饮食食物以清淡为宜少食油腻和炸烤食物高脂肪食物的摄入要适量2保持大便畅通六腑以通为用肝胆湿热大便秘结时症状加重所以保持大便畅通很重要3改变静坐生活方式经常进行体育锻炼适时减肥4要养性少发火长期家庭不和睦心情不畅的人可引发或加重此病要做到心胸宽阔心情舒畅5克服不进早餐的不良习惯以避免脂肪堆积进而导致胆结石6注意饮食卫生养成良好的卫生习惯肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因7定期体格检查一旦发现结石应及时治疗胆总管结石术后怎么防复发胆总管结石术后预防结石复发是医生和患者共同关注的问题对于胆结石或胆结石术后患者一定要注意饮食清淡尽量少吃油腻食物至于应该清淡到什么程度确实没有明确的标准但是也不能过于清淡过于清淡无疑对会导致营养不良身体健康受损其实坚持普通饮食即可即多吃蔬菜少吃肥肉和动物油规律饮食戒烟酒少吃零食加强运动锻炼如果不坚持清淡饮食仍然吃大量油腻饮食吸烟喝酒容易导致结石复发胆结石手术后平时不需要服用药物预防但是必须定期检查可6个月至1年上腹部B超复查一次患者自身也要注意观察一旦有什么不适就应该去医院检查看是什么原因以便早发现早治疗病史介绍患者女性42岁因上腹部痛三天收住入院入院时有上腹部轻压痛无反跳痛双巩膜无黄染BRADENSCALE评分21分跌倒坠床评分3分予级护理半流质饮食消炎护肝输液治疗协助完善各项辅助检查血生化示血红蛋白88QL谷丙转氨酶106UL谷草211ULCT示胆总管下端及肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张并积气左肾结石伴积水二次大便秘结予开塞露塞肛后排便于2月19日在全麻下行胆总管切开取石T管引流术术中造影术术前情绪紧张1420返病房神志清精神软床边心电监护双鼻架吸氧携五根引流管胃管腹腔引流切口负压引流T管留置导尿个管均引流通畅妥善固定标注明显切口敷料干燥腹带加压包扎静脉止痛泵禁食级护理抗感染护肝营养补液BRADENSCALE评分17分跌倒坠床评分4分术后当晚发热体温387予消炎痛栓半颗塞肛后下降术后第二天停止痛泵停跌倒防护牌评分3分术后第三天心率在100次左右予停心电监护停吸氧术后第四天肛门排气恢复改流质饮食停留置导尿小便自解术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次现生命体征平稳切口敷料干燥红外线照射停切口负压引流T管和腹腔引流畅胃纳香全身皮肤受压处无发红能配合床上活动今术后第六天情绪平稳患者10岁左右就因上腹部痛诊断为胆囊结石16岁行保胆取石术20岁行胆囊切除术护理诊断一疼痛与胆绞痛有关二焦虑与担心手术有关三生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关四有体液不足的危险与术后禁食手术失血有关五潜在并发症有感染的危险有胆漏危险术后引流管有关六知识缺乏与文化程度有关一疼痛与胆绞痛有关1评估疼痛的部位性质强度持续时间和患者对疼痛的耐受力2提供安静舒适的休息环境各项护理操作宜动作轻3指导病人缓解疼痛的方法如看电视聊天等分散注意力4遵医嘱耳穴埋豆术后使用静脉止痛泵观察药物疗效二焦虑与担心手术有关1入院时详细介绍病区环境主管医护人员介绍检查治疗的目的及配合事项2鼓励家属陪伴向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响3对病人的主诉采取感性倾听解释病情和手术方式经过和术后事项消除思想顾虑4经常与病人交谈将治疗上的进展及时反馈给病人增强病人对疾病的了解树立战胜疾病信心三生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关1备常用物品至床边协助做好生活护理2保持床单位整洁保持身体清洁保持切口敷料清洁干燥3及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动四有体液不足的危险与术后禁食手术失血有关1遵医嘱静脉补充液体合理安排输液顺序2调节室温在1822控制体温减少排汗3定期复查体重和血生化指标五潜在并发症有感染的危险有胆漏危险术后引流管有关1密切观察生命特征和腹部体征2保持伤口敷料的清洁干燥无污染及时更换3保持引流管通畅严格无菌操作每日更换防止医源性交叉感染T管中胆汁量不能过满及时倾倒防止逆流4变换体位时保持引流袋位置低于引流口避免伤口受压咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5预防外源性感染保持病室整洁空气清新慎起居避风寒6加强皮肤口腔会阴护理六知识缺乏与文化程度有关1告知T管带回的目的及注意事项2指导患者进低脂饮食做到5忌即忌暴饮暴食偏酸食物高脂饮食烟酒咖啡和不吃早餐胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一因为其处理相对比较棘手且易引发医患纠纷必须引起临床外科工作者足够的重视胆漏多见于肝总管肝管胆总管部分或完全被切断的病人或是发生胆总管残端漏的病人由于术中麻醉手术创伤打击病人的胆汁分泌往往受到抑制故切口小胆漏少时往往不易被术者发现丧失了术中修复的机会1拔T管后胆漏误拔2胆肠吻合口漏3单纯胆囊切除术后发生胆漏4胆囊管残端漏5肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏6肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论胆漏多发生于胆囊切除术胆管手术及拔T管后主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤局部炎症和操作不当有关胆漏的原因胆漏的处理1保守治疗原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流已拔T管者从原T管口插入合适的导尿