内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值（可编辑）

内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值密级中图分类号内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值张春霞计学位论文页表格个插图幅指导教师宫爱霞教授申请学位级别硕士学位学科专业内科学培养单位大连医科大学附属第一医院完成时间二一三年四月答辩委员会主席。独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名亟。叁霍签字日期旦年月上关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于请在以下相应方框内打“”保密口,在一年解密后适用本授权书。不保密作者签名日期加年月日孤底霞导师签名鹬乏、之日期刃/乒厂月日目录一、摘要一中文摘要二英文摘要二、正文一前言一日舌”一”“”“”二材料和方法临床资料入选标准胃部病变入选标准结直肠病变入选标准排除标准治疗方法常用器械。术前准备操作方法术中并发症的处理术后处理对下列情况需追加外科手术随访观察指标及评价标准内镜下一次性整块切除率病理学观察指标安全性观察指标随访观察指标统计学处理三结果切除率与术后病理安全性分析结果并发症老年与非老年的治疗比较术后随访例患者随访情况侧切缘及基底阳性患者随访情况四讨论五结论六参考文献三、综述“一综述二参考文献四、附录五、致谢大连医科大学硕士学位论文内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值硕士生姓名张春霞指导教师宫爱霞教授指导小组郭世斌教授专业名称内科学摘要目的分析内镜下粘膜剥离术治疗胃、结直肠粘膜层及粘膜下层病变的有效性及安全性。方法对年月至年月间在大连医科大学附属第一医院行治疗的例患者进行回顾性研究,记录上述患者一般特征性别、年龄,并发疾病情况、服用抗血小板药情况,病变基本特征如大小、部位、术前活检结果、合并溃疡、糜烂情况及手术情况如手术时间、术中、术后并发症及相应的处理情况,术后情况术后病理结果及随访情况等。统计整块切除率、组织学治愈性切除率、术中出血率、术后延迟出血率、穿孔率、复发率及残留率等。应用统计软件对资料进行描述及统计。结果、共完成治疗例。胃、肠一次性整块切除率分别为、,胃、肠组织学完全治愈性切除率分别为、。非治愈性切除率为,其中侧切缘阳性病例例,基底阳性例。术前病理活检与术后病理符合率为。其中例术后病理较术前病理程度重,例术后病理较术前程度轻。、并发症中共例出现出血,出血发生率为,例术中少量出血,术中出血率为,例术后延迟出血发生在术后周,术后延迟出血发生率为,均经内镜下成功止血。术中穿孔例,穿孔的发生率,其中胃例,胃术中穿孔发生率,结直肠例,结直肠穿孔发生率,例内镜下成功治愈,例创面较大,夹闭失败手术治疗。目前尚无发生消化道狭窄的病例、术后吸入性肺炎的病例。、本研究中患者平均年龄岁,老年大于等于岁例,占,老年,值小于,有统计组合并基础疾病占,非老年合并基础疾病者占大连医科大学硕士学位论文学意义老年患者整块切除率及治愈性切除率分别为、,非老年组分别为、,老年组出血与穿孔的发生率分别为、而非老年组出血和穿孔发生率均为。老年组平均住院时间分别为天,非老年组平均住院时间天,值均大于,故我们的资料显示老年患者行治疗虽然在合并基础疾病上有统计学意义,但在并发症发生率、治愈率、住院时间上并无统计学意义,老年患者并未增加手术风险,故在老年患者中可行且安全。、经治疗的例患者,例进行随访,随访率为,术后随访年个月,中位随访时间个月,例患者于术后个月出现局部复发,复发率为。目前尚无残留及异时病灶病例,亦无远处转移及死亡病例。结论以其高整块切除率及组织学治愈性切除率,较低的出血、穿孑等并发症发生率,低残留、复发率,并且创伤小,恢复快,最大限度保留胃肠结构及功能,同次手术可处理多处病变、同一患者可多次实施手术等优点,成为消化道粘膜及粘膜下病变的重要治疗方法。并且一旦出现出血、穿孔等并发症,大多可经内镜下治愈。在年龄大于岁患者中亦被证明是一种安全有效的治疗方法。关键词内镜粘膜下剥离术胃肠粘膜及粘膜下病变安全性有效性大连医科大学硕士学位论文,、,、,大连医科大学硕士学位论文,/,、,、,、,、,、大连医科大学硕士学位论文,大连医科大学硕士学位论文内镜粘膜下剥离术在胃肠粘膜及粘膜下病变治疗中的价值硕士生姓名张春霞指导教师宫爱霞教授指导小组郭世斌教授专业名称内科学刖蟊胃肠道肿瘤是最常见的恶性肿瘤,严重影响人民群众的健康。胃癌目前在全球恶性肿瘤发病率位居第四,致死率排名第二,胃癌发病率为/万,死亡率为/万,结直肠癌发病率/万死亡率/万。正常的消化道粘膜经过癌前病变、早癌、进展期癌需要经历一个漫长的过程,粘膜下病变随着病程的进展恶变的几率增大,故及早干预、早发现、早治疗是提高患者生存率及改善生活质量的关键,甚至可达到完全治愈的目的。外科手术曾被认为是治疗消化道癌前期病变及早癌的标准方法。外科手术虽然可以完成,但存在创伤大、恢复慢,住院时间长、医疗费用高,术后并发症发生率高,术后顽固的消化功能紊乱、肠粘连等问题。内镜治疗既可切除病变,又可保留正常组织及功能,以其创伤小、低并发症发生率,而使患者术后生活质量明显提高。最早是年等首先报道用内镜下粘膜切除术来切除结肠息肉。年首次由多田正弘等将该技术用于早期胃癌的治疗,称为“内镜黏膜切除术”乜。自此开辟了一条胃癌内镜治疗的新道路。但由于自身的局限性,对于很难一次性完整切除的直径的病变常用分块切除,从而不能获得准确的病理,导致病变容易残留及复发。现日本胃癌学会指征限于分化型、直径小于的粘膜内癌。局限性和不完整性,人们思考更新的且能取得更好治疗效果的技术。年,日本学者等首先报道了应用技术对直径的消化道早期癌成功进行镜下切耐别。随着色素内镜、超声内镜、窄带成像技术等内镜技术的日新月异的发展,早癌及癌前病变、粘膜下病变的检出率明显提高。早癌具有低淋巴结转移风险,故为镜下治疗提供了广阔的空间。内镜粘膜下剥离术是一项新兴的内镜治疗技术。现日本、韩国甚至部分西方国家已广泛运用大连医科大学硕士学位论文治疗消化道病变。现已被认为是癌前病变和无淋巴结转移的早癌的首选治疗方法之一。但技术风险明显提高,主要是出血及穿孔。国外开展这种微创治疗技术已有多年的历史,尤其是对较大平坦型病变和局限于粘膜下层的消化道早癌取得了好的效果。我国于年在各大三甲医院相继开展起来,现回顾分析我院近年来采用治疗的胃肠道粘膜及粘膜下病变的临床资料,分析治疗的疗效及安全性,评价其在胃肠疾病中的治疗价值。材料和方法临床资料年月至年月于我院经内镜检查并符合条件,共例接受治疗,均为内镜检查发现胃肠粘膜及粘膜下占位病变。例患者,其中男患例,女患例,岁及以上例,其中年龄大于岁者例,最大年龄者岁,平均年龄岁。例胃部病变患者共处病变例结肠病变患者共处病变,例直肠病变患者处病变。其中粘膜病变处,粘膜下病变处。病变直径一,平均,直径大于处。合并高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、脑血管疾病者例,其中合并种及以上合并症者例,口服阿司匹林者例。术前例粘膜病变病理低级别上皮内瘤变例,高级别上皮内瘤变例,早癌例,其他粘膜病变例腺瘤例,增生性息肉例,粘膜下病变例,术前例取病理证实为神经内分泌肿瘤。患者一般资料见表。表治疗患者一般资料病例入选标准及排除标准大连医科大学硕士学位论文参照我国年消化道粘膜病变内镜粘膜下剥离术治疗专家共识中适应症【,本研究的入选标准如下胃部病变入选标准粘膜层来源的大于尤其是直径大于的扁平息肉术前病理证实的伴或不伴低级别或高级别上皮内瘤变的腺瘤经超声内镜、术前病理诊断的无淋巴、血管肿瘤细胞浸润、无溃疡的分化型粘膜内癌经超声内镜、术前病理诊断的无淋巴、血管细胞浸润,合并溃疡的直径小于等于的分化型粘膜内癌通过或靛胭脂、美兰染色观察腺管开口为型、毛细血管形态紊乱考虑高度可疑癌变,表面无溃疡、粘膜下注射抬举征阳性的病变粘膜下病变经超声内镜或术前病理证实的直径小于并且周围无淋巴结转移、无远处转移的神经内分泌肿瘤经超声内镜证实的异位胰腺经治疗术后残留或复发病例。结直肠病变入选标准直径大于的侧向发育型肿瘤术前病理证实的伴或不伴低级别或高级别上皮内瘤变的腺瘤可疑恶性的体积较大的隆起型病变无淋巴及血管受累的粘膜内癌,、靛胭脂染色下示腺管开口为型或型的病变不规则或结构消失,日本工藤分型陆,粘膜下注射抬举征阳性病例粘膜下病变经超声内镜、证实的直径小于并且无肌层受累、淋巴浸润的或术前行病理检查证实的并且查等影像学证实的无淋巴结受累的神经内分泌肿瘤经治疗术后残留或复发病例。排除标准肿瘤浸润至粘膜下层或可疑淋巴结、血行转移者合并严重心脑、肺疾病者或重要脏器功能衰竭者不能耐受内镜治疗者排除生命体征不平稳者排除精神疾病者,排除服用抗凝剂及服用激素者、患血液系统病变、凝血功能异常及排除家族性腺瘤病、炎症性肠病患者排除严重贫血、感染未控制者。治疗方法常用器械我院内镜科采用公司电子胃镜和电子结肠镜,送水装置,二氧化碳送气装置,爱尔博工作站、大连医科大学硕士学位论文肠镜用透明帽及一胃镜用透明帽、一系列注射针、椭圆形胃镜用圈套器及一椭圆形肠镜用圈套器、一钩刀,刀、一刀,一热活检钳、型金属钛夹、胃用波士顿一次性止血夹,肠用波士顿一次性止血夹。术前准备术前与患者及家属交代手术的必要性和及其存在的风险性,患者及家属签署知情同意书,并查肝功、肾功、血常规、凝血、心电图、胸或腹部或,肺功能差的行肺功能检查。口服抗凝药或抗血小板药均停药周。胃部疾病患者手术前晚点后禁食水,手术部位为肠道着前晚时进流食,并口服聚乙二醇一盒,手术当天禁食并于术前小时再次口服聚乙二醇二盒。术前分钟肌内注射丁溴东莨菪碱,消化道内泡沫多者应用消泡剂。操作方法胃患者在气管插管下行全身静脉麻醉,肠镜患者行基础静脉麻醉。内镜前端附透明帽,据具体情况选用窄带成像或美兰、靛胭脂确定病变的形态、大小、边界或腺管开口、毛细血管形态等。具体操作步骤包括以下步标记对于边界较清晰的变应用刀于病变处进行电凝标记,而范围欠清的病变,通过或靛胭脂、美兰染色观察腺管开口、毛细血管来区分正常组织和病变部位组织进而确定病变的范围,于病变外缘处进行标记,对于边界不清者可适当扩大切除范围,每个标记点间隔为,标记可顺时针,亦可逆时针标记。黏膜下注射采用肾上腺素、靛胭脂或美兰、生理盐水或甘油果糖混合液,在病变边缘的标记外侧行多点粘膜下注射,每点约,为使病灶抬起可重复注射。若注射后病灶不能抬起,则终止术选择其他治疗。为了观察病变,胃部的注射顺序是肛侧向口侧,结直肠自口侧向肛侧注射。预切开病变外侧缘黏膜预切开是成功的关键步骤。应用、刀沿病灶边缘标记点切开病变周围粘膜,胃部病变主张切开病变周围全部粘膜而肠道病变主张切开部分粘膜,切开顺序一般是先切开病变的远侧端。大连医科大学硕士学位论文沿粘膜下剥离病变关键的步骤是剥离,应用刀或刀或联合在黏膜下层进行剥离。剥离中根据需要反复行黏膜下注射,使剥离层次始终在黏膜下层。如剥离较浅在粘膜肌层则血管丰富易出血,如剥离较深达固有肌层则易导致穿孔少数病例剥离后剩余较少组织可以使用圈套器完全电凝电切,但早癌患者不宜使用圈套器,因切除肿瘤的完整性非常重要,如圈套器切除的边缘恰好在深部生长处,不能准确判断肿瘤有无深部浸润、是否切除干净及有无残留,影响下一步的治疗决策。粘膜下剥离的难易程度与病变的部位、大小、是否有溃疡、是否有粘连等相关。创面处理完全切除病变后,对创面可见的小血管应用氩离子血浆凝固术或热活检钳电凝,若裸露大血管则用热活检钳电凝或金属夹夹闭血管。再次对人工创面表面及四周进行充分电凝,对于较大创面可应用金属夹缝合创面。标本处理将切下的完整病变用大头针固定于平板上,测量病变大小,并标明标本的口侧及肛侧缘。然后将标本固定于甲醛液中送病理检查。每间隔连续取材,观察病灶边缘和基底有无病变累及。例直肠侧向发育型肿瘤手术过程图直肠,大小约图病变边缘标记并图粘膜预切开。粘膜下注射图剥离病变图术后创面一图术后标本。大连医科大学硕士学位论文例胃窦部隆起型病变过程图胃窦后壁病变图靛胭脂染色后病变图病变标记图周边粘膜切开图粘膜下剥离图病变被完整剥离图术后创面例胃体部病变手术过程图标记图周边粘膜预切开图胃体部病变,大小约大连医科大学硕士学位论文图术中粘膜下剥离图术后创面图术后标本术中并发症的处理常见的并发症为出血和穿孔。如剥离过程中出现少量渗血,采用热活检钳前端端接触出血部位电凝如遇大量出血,则应用含肾上腺素的生理盐水反复冲洗,找准出血点后予以热活检钳钳夹止血,不可盲目止血,钳夹适当提拉,避免传导过快、过深导致穿孔,必要时钛夹夹闭止血。术毕对创面显露血管及人工创面四周再次电凝预防迟发出血的发生。术中发生的穿孔,可使用金属夹夹闭后继续完成剥离,或完成剥离后再夹闭裂口。多为较小的穿孔,可通过金属夹夹闭穿孔部位如发生较严重的气腹,可应用穿刺针于右下腹穿刺排气来达到减低腹压的作用,然后应用金属夹完整封闭穿孔。术中出血的处理图术中出血创面图生理盐水冲洗图应用热活检钳电凝止血术中穿孔的处理大连医科大学硕士学位论文图术中穿孔创面图生理盐水冲洗图金属夹夹闭裂孔术后处理术后给予禁食水天,监测生命体征,观察有无呕血、黑便、胸闷、气短、腹痛、腹胀、腹膜炎体征及皮下气肿等情况,如异常则延长禁食水时间,全流食周,逐渐过渡为半流、软食。胃部病变静脉输注质子泵抑制剂至少天,后改口服质子泵抑周,常规止血、补液处理。由于操作时间长,因创面较大,易感染,可予抗生素治疗以预防感染的发生,使用抗菌素不宜超过时,抗生素选用参照卫生部抗生素应用管理办法。如出现腹痛、胸痛、呕血、便血等,则行、胃镜、肠镜等检查,据情况给予相应处理。对于穿孔的病例给予保守治疗,如保守失败,则及时手术。对下列情况追加外科手术病变的浸润深度超过粘膜下层病变的基底或侧切缘病理证实有癌细胞残留不能判断浸润深度的肿瘤。随访手术后第年每个月复查一次内镜,了解术后创面愈合情况并观察病变有无复发及残留。术后第年每个月复查次内镜,以后每年复查次。图术中创面图术后月创面图术后年创面术观察指标及评价标准内镜下一次性整块切除率内镜下将病变一次性切除获得整块标本的例数与总例数之比。大连医科大学硕士学位论文病理学观察指标组织学完全治愈性切除整块切除的标本各切缘及基底部均无肿瘤组织侵犯,无淋巴管及血管浸润。非治愈性切除不满足上述条件者当标本烧焦或损伤,分块切除无法恢复病变原貌进行组织学评估的都归类为此类。病理符合率术前术后诊断完全相同的例数占总例数的百分比。安全性观察指标并发症观察指标出血包括术中出血及术后延迟出血。术中出血及分级标准术中出血指在手术过程中的出血。分级标准如下级没有明显可见的出血级可自发停止的微量出血级电凝或止血夹容易控制的小量出血级需要多枚金属夹及多次电凝处理的较大量出血,根据这个分级制度,将术中出血分为无出血组级和级、出血组级和级口。术中出血又分为少量和大量,少量出血指渗血或喷射性出血镜下可控制的出血术中大量出血指镜下止血困难、中断手术或输血的活动性渗血或喷射性出血。延迟出血及分期标准延迟出血指术后天发生的出血,符合下列任何一项者术后出现的呕血、便血、头晕等症状,化验手术前与后血红蛋白下降大于/,内镜证实的术后溃疡出血,生命体征不平稳需内镜急诊止血口。分期标准如下延迟出血分为早期术后天的出血和晚期天的出血随。据分类标准对发生迟发性出血的术后创面进行分类喷射性出血活动性渗血无明显出血的裸露血管附壁血凝块无近期出血瘢痕的病变。穿孔根据发生的时期可分为术中穿孔和延迟性穿孔,根据大小分为穿孔又分为不可见的微小穿孔和内镜下可见的穿孔微小穿孔在术中无法判断,通过患者腹痛、腹胀,经线检查发现气体积聚而诊断的穿孔口。其他消化道狭窄、吸入性肺炎、空气栓塞及深静脉血栓等老年观察指标老年患者年龄岁行治疗的安全性。大连医科大学硕士学位论文随访观察指标术后残留手术后个月以内在原切除部位及其周围内经病理证实有肿瘤生长。复发手术后超过个月在原切除部位及周围经病理证实的肿瘤生长。异时病变切除肿瘤部位的以外的其他位置的病变。统计学处理采用软件,连续变量用表示,计数资料采用卡方检验及确切概率法。小于时认为具有统计学意义。娃里当日尺切除率与术后病理一次性整块切除率为,其中胃一次性整块切除率为胃部病变处,整块切除处,结直肠一次性整块切除率为结直肠病变处,整块切除处。组织学完全治愈性切除率为,其中胃、结直肠组织学完全治愈性切除率分别为、。非治愈性切除率为,其中胃的非治愈性切除率为,结直肠非治愈性切除率为。详见表。表手术切除率例百分率,术前例活检取病理对应的术后病理结果为高级别上皮内瘤变例,低级别上皮内瘤变例,早癌例,其他例。术前病理活检与术后病理符合率为。其中例完全符合,例术后较术前病理程度重,例术后病理较术前程度轻,详见表。术前未活检的粘膜病变术后病理结果为管状腺瘤例,高级别上皮内瘤变例,低级别上皮内瘤变例,增生性息肉例。例粘膜下病变术后病理例神经内分泌肿瘤,例异位胰腺,例炎症。大连医科大学硕士学位论文表例粘膜病变术前病理与术后病理比较例数术前病理结果凼鱼毡熊工剥直苤厦疸堡结墨其他低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变早癌注其他包括增生性息肉、炎性息肉、腺瘤等。术后病理示例侧切缘阳性,例基底阳性。详见表。安全性分析结果并发症术中出血率例术中少量出血,术中出血发生率为。胃、结直肠术中出血率分别为及,均经镜下成功止血。延迟出血率例术后延迟出血发生在术后周,术后延迟出血发生率为。穿孔术中穿孔例,穿孔的发生率,其中胃例,胃术中穿孔发生率,结直肠例,结直肠穿孔发生率。其他目前尚无发生消化道狭窄的病例、术后吸入性肺炎、空气栓塞及深静脉血栓的病例。详见表。表手术并发症例老年与非老年患者治疗比较例患者,老年年龄大于等于岁例,占总数的,非老年年龄小于岁,组间合并基础疾病者比较,值小于而在病理分型、出血、穿孑发生率及整块切除率、治愈性切除率、住院时间值均大于。详见表。大连医科大学硕士学位论文注住院时间以手术日至出院时间计算术后随访例患者随访结果例患者中例失访,余例患者进行随访。随访时间年一月,中位随访时间为个月。其中例完成了术后个月的内镜复查例完成了术后个月的内镜复查例完成了术后个月的复诊例完成了术后个月的复诊,例完成了术后个月的复诊,例完成了术后个月的随访。其中例患者于术后个月复诊时出现复发,复发率为,此例复发病例病变大小,术后病理标本侧切缘及底切缘均阴性,再次行治疗,成功切除病变。本研究中无残留病例及异时病变病例。见表。大连医科大学硕士学位论文表例患者随访情况例随访结果月月月月月月侧切缘及基底阳性患者随访情况例侧切缘及例基底缘阳性病例,术后未接受内镜及外科手术治疗,于术后个月、个月、个月、个月、个月、个月密切随访,于瘢痕部位多次取病理,例患者为低级别上皮内瘤变,患者拒绝再次行手术及外科治疗,嘱其密切随诊,余例病理提示炎症。由于随访时间短,侧切缘及基底缘阳性病例均未发现复发、残留、转移及死亡病例。见表。表例侧切缘及基底阳性患者随访结果随访病理结果月月月月月月注低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变讨论疗效分析侧向发育型肿瘤是一类特殊类型的粘膜病变,与肠癌之间的关系逐渐受到重视,工藤进英研究显示当其直径大于时癌的发生显著增高腺瘤与上皮内瘤变、癌的发生密切相关,有报道显示直径大于的腺瘤有发生癌变上皮内瘤变是公认的癌前病变。有文献随访资料显示低级别上皮内瘤变癌变时间平均为年,高级别上皮内瘤变的时间平均为个月。直径的增生性大连医科大学硕士学位论文息肉也有癌变的报道。直径小于的神经内分泌肿瘤发生转移的几率很小,但是大于转移率达射。并且活检与大体标本存在一定差异,故对腺瘤、增生性息肉等粘膜病变、癌前病变、早癌及粘膜下病变给予及时干预、治疗是改变预后、提高生存率的关键。内镜技术的飞速发展使胃肠早癌及癌前病变、粘膜下肿瘤的诊断率明显提高。一种微创且能达到与外科治疗相似治愈效果的镜下治疗技术逐渐成熟、完善。内镜下粘膜剥离术可完成较大病变的一次性剥离,提供准确的病理诊断。避免了分块切除所致的残留、复发问题,又可以达到病灶完全治愈的目的。成为了消化道粘膜病变、癌前病变及无淋巴结转移的早癌、粘膜下病变的主要治疗方法。年来国内逐步开展由治疗消化道粘膜病变。我院年来对例处病变的胃肠粘膜及粘膜下病变行治疗,总的一次性整块切除率为,其中胃的整块切除率为,结、直肠整块切除率为,与国内外报道的胃、一次性整块切除率和结直肠一次性整块切除率卜相符垢。而本组中组织学治愈性切除率,其中胃的组织学治愈性切除率为,低于国内外报道的胃完全治愈性切除率。结直肠的组织学治愈性切除率,与国外报道的结直肠组织学治愈性切除率为相符副。是在技术基础上发展起来的一项技术。对大于的病变一般不能完成一次性完整及组织学治愈性切除,常采用分块多次切除。不能得到准确的病理评估、无法指导后续治疗,从而导致高残留、复发或使病人得到过度治疗。对大于的病变整块切除率及组织学治愈性切除率仅,局部复发率为引。本组研究病变大小,术后标本大小,虽胃的组织学治愈性切除率低于国内外报道的数据,但仍明显高于的治愈性切除率。以往外科根治及淋巴结清术扫曾被认为是消化道早癌的标准手术,虽对粘膜内癌年生存率达,但并发症发生率,死亡率为,且术后顽固性胃肠功能紊乱、腹腔粘连、早饱等严重影响了患者的生活质量。故是一种安全、有效的治疗方法,尤其是对大于的病变,显著提高了整块切除率及组织学治愈性切除率,降低了残留率及复发率。同时治疗能保持正常的胃肠功能,使得创伤最小,可获得高切除率,低并发症发生率。以其微创、恢复快、节省住院费用,患者生活质量得到明显提高,使广大患者易于接受,尤其是大连医科大学硕士学位论文高龄、合并基础疾病不能耐受手术、不愿接受开腹手术治疗者。可根据不同患者的具体病变情况制定不同的治疗方案,使其创伤最少达到治疗效果最佳。最大的优势在于既可一次手术处理多部位病变,又可对同一患者多次实施手术,对多发性癌及异时癌有着外科手术无法比拟的优势。本研究中有例患者一次进行多部位手术,例复发病例再次行治疗。文献报道无淋巴结转移的肿瘤内镜治疗年的生存率达,效果可与外科手术媲美。随着技术的不断进步、设备的不断更新,的适应症可得到进一步扩大。本组病例胃的治愈性切除率低,术后标本侧切缘及基底阳性病例共例,分析引起阳性的原因如下对病变的边缘判断不清萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生范围较大,粘膜粗糙不平、隆起型病变界限不清,导致病变边缘不宜判断。切除范围大则出血及穿孔等风险增大,切除范围小则出现切缘阳性,本组中例侧切缘阳性,复诊后例取病理仍阳性,属于此原因。可适当扩大手术切除病变范围减少此类切缘阳性率完全切除了组织,切缘正常组织的回缩导致离体标本卷曲,标本固定时未将标本完全展开导致重叠切片,标本切片时亦是正常组织与病变组织重叠造成病理结果显示切缘阳性,而术后复查显示术已将病变完整切除,我们的例阳性病例复查时例阴性,镜下也未见肿瘤组织,考虑为此原因。另外剥离完整后应用热活检钳对人工溃疡四周及创面再次进行电凝亦可能将残留组织凝切完全,虽例结果示侧切缘阳性,但复诊时例多次取病理均为阴性。对病变的浸润深度判断欠精确需术前查超声内镜、等检查判断病变浸润深度,如判断不准,易出现基底阳性。我们例粘膜下病变术后病理示基底阳性,但术后随访多次查病理均示阴性,且镜下形态无特殊改变,考虑可能与术后对创面充分电凝有关。文献报道病变大小、病变部位、操作技术、病理、浸润程度、整块切除等因素影响残留及复发,国内外报道的复发率为。本组术后随访个月一年,例复发,复发率为,与其国内外报道相符。此例复发病例病变大小,整块切除,术后病理标本侧切缘及底切缘均阴性,复发考虑可能与病变病变范围广泛、多灶性有关。对于术前是否行病理活检国内外学者意见不一。有人认为术前取病理获得病变的病理资料,可初步确定病变的性质,指导患者下一步采取什么样的治疗大连医科大学硕士学位论文方案,进而判断患者的预后,甚至对于较小的病变病理活检完全去除病变而起到了治疗作用,大多数学者认为术前病理对手术有很好的指导作用。有人认为病理检查可使组织纤维化,加大难度,甚至不能完全剥离。本研究显示术前病理及术后病理尚存在一定差异。如表所示本研究术前病理活检与术后病理符合率为。其中例术前术后病理结果完全符合,例术后的病理结果较术前病理程度重,例术后病理较术前程度轻。国外研究显示治疗前后病理符合率为瞳。我们分析术前术后病理差异的原因如下取病理位置不准确,病理结果不能如实反映整个病变的情况取材深度不够取病理时间与行手术时间间隔较长,本研究中最常时间间隔周一个月,上皮内瘤变即可向前进展,又存在可逆的可能,故间隔不宜过长多次取病理造成粘连影响术后病理结果。安全性分析是一项要求相当高的技术,主要的并发症是出血和穿孔。出血包括术中小量出血及术中急性大量出血,术后延迟出血。本组出血共例,出血发生率,我们的研究出血发生率与文献报道出血发生率为相符心。有文献报道大多数出血发生在术中,发生率为,本组术中出血例,术中出血发生率为,其中胃术中出血发生率为,结直肠术中出血发生率为。虽然我们的术中出血发生率,但因目前对出血的标准尚不完全统一,界定的标准存在差异,我们的患者均为少量出血、均经内镜成功治疗,没有出现血红蛋白的下降及需输血治疗病例。另外由于使用设备的不同、医生经验的不同及病变的特点不同而影响结果。国内外报道示胃迟发性出血的发生率,结直肠术后出血率为引。本组例胃术后延迟出血病例,发生在术后周的晚期延迟出血,延迟出血发生率为,我们的结果与之相符。复查胃镜为分类标准中的期,于内镜下金属夹夹闭创面成功止血。国内外学者报道出血的相关危险因素包括病变大小、病变部位、手术时间、病理类型、操作者、合并溃疡或瘢痕、患者年龄、口服抗凝药及抗血小板药等。大多观点认为术中出血考虑与病变部位、病变大小及合并溃疡相关,术中出血部位多为胃中上/,此处血管丰富且较粗,部位不易操作、视野差、胃壁薄易引起术中出血,故不推荐瞳。直肠术中出血更易发生于低位直肠病变的患者,考虑可能与低位直肠有直肠下动脉及肛周动脉大连医科大学硕士学位论文双重血供相关,故对该部位术中电凝可见血管必须谨慎、认真,减少出血的发生。而胃术后延迟性出血考虑与病变部位、大小、操作者等相关,多发于中下/胃。我们的例胃窦异位胰腺患者术后出血发生在术后周,原因考虑可能由于窦蠕动强、胆汁反流使创面动脉暴露。文献报道示病变大小超过为出血的高危因素引。我们的例出血患者中例直径大于等于,对于直径大于等于病灶我们剥离过程更应谨慎,预防出血的发生。我们的经验是预防止血比止血更重要。及时电凝暴露的可见血管可减少术中出血热活检钳对术后创面可见血管及人工创面四周进行电凝、必要时应用金属夹夹闭创面可减少迟发性出血的发生。胃术后应用质子泵抑制剂及粘膜保护剂可促进人工溃疡创面的愈合,减少术后出血的发生。等研究报道术后应用周疗效较好。我们的研究均为术后静脉点滴质子泵抑制剂至少天,后口服制剂周直至溃疡愈合,因人工溃疡的愈合需要至少周时间,术后出血的发生率较低。对于有呕血、黑便病例,可尽早复查内镜处理创面减少延迟出血的发生率。穿孔为另一严重并发症,本研究穿孔总发生率为,胃穿孔发生率为,结直肠穿孔发生率为,我们的研究与文献报道的胃穿孔的发生率为及结直肠穿孔率为相符引。穿孔的发生与病灶的特点及部位及操作者的熟练程度等密切相关。结直肠肠腔较小,粘膜皱襞较多、肠壁较薄且扭曲,肠道的操作难度较大,技术难度上明显高于及胃。操作中易出现穿孔,但大部分穿孔术中可发现,只要及时发现,通过金属夹夹闭或缝合治疗,大多成功闭合穿孔。本研究有例术中穿孔均及时发现,例于内镜下行金属夹夹闭创面成功治愈穿孔,例创面较大夹闭不成功中转外科手术,目前尚无相关死亡病例。为减少并发症的发生,可采取以下措施粘膜下注射必须充分,形成充分的液体垫保护粘膜下剥离视野保持清晰,对剥离中遇到的暴露血管进行电凝预防出血,始终保持视野清晰,防止剥离过深使用透明帽,其在充当第三只手的作用,分开病变表面粘膜层,清楚地直视剥离的粘膜下层,确保手术过程保持良好的视野病变位置在弯曲处或盲肠,肠镜自由度受到限制,或病变浸润较深,粘膜下注射抬举征阴性,不能强行治疗。以上可减少穿孔的发生率。随着设备的不断改进,经验的不断积累,严格掌握适应症,穿孔率会进一步下降,是一项相对安全的治疗方法。大连医科大学硕士学位论文随着年龄的增长,肿瘤的发病率随之上升,现人口老龄化,老年人口比率增加,并且老年患者身体机能也呈逐渐下降的趋势,伴发高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等疾病亦增加,以其创伤小、恢复快,费用低,成为低淋巴结转移风险胃、肠癌前疾病及早癌、粘膜下病变及不能耐受外科手术的老年患者的首选治疗。心脑血管疾病发病率随年龄增长而升高,老年患者中口服抗凝药剂及抗血小板药的比例亦较年轻患者高。目前对应用抗凝药剂抗血小板药是否增加手术出血风险观点不一,但有文献报道此类药物可增加出血的风险砼引。故我们对长期口服阿司匹林患者停药周,查凝血及血小板均正常方行手术治疗。本研究中患者平均年龄岁,大于岁例占,如表所示。合并基础疾病者与非老年组相比有统计学差异但虽老年组患者身体状态较差,但在手术治愈率、并发症发生率及住院时间上并未有明显差异。故在老年患者中可行且安全,与国外报道的文献一致口。但老年患者是一特殊群体,行治疗必须谨慎小心,一旦发生并发症较严重。近几年来迅速成为胃肠道粘膜病变及粘膜下病变的首选治疗方法。与外科手术及对比具有很大的优势。本文选取了例治疗病例进行回顾性分析,病例较少,随访时间较短。今后要增加病例数,进行长时间随访,不断积累技术经验。此项技术具有较高的难度和风险,需要操作者要有丰富的经验、严格掌握适应症,术中采取积极的方法减少并发症的发生及对出现的并发症进行有效的治疗。是一较有前景的技术,要勇于实践,不断发展、完善。大连医科大学硕士学位论文结论具有高整块切除率及组织学治愈性切除率,较低的出血、穿孔等并发症发生率,低残留、复发率,并且创伤小,恢复快,住院时间短,同次手术可处理多处病变、同一患者可多次实施手术等优点,是消化道粘膜及粘膜下病变的重要治疗方法。并且一旦出现出血、穿孔等并发症,大多可经内镜下治愈。在年龄大于岁患者中亦被证明是一种安全有效的治疗方法。大连医科大学硕士学位论文参考文献,【】,四,令狐恩强冯佳癌前病变与早癌内镜下切除术的演变与发展,中国消化内镜,内镜粘膜下剥离术专家协作组,消化道粘膜病变内镜粘膜下剥离术治疗专家共识,中华胃肠外科杂志,龚均董蕾王进海,实用胃镜学,世界图书出版公司中华医学会消化病学分会,中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见,胃肠病学和肝病学杂志,】,【,廿肚】,【,大连医科大学硕士学位论文,【】,【】,姚礼庆、周平红内镜粘膜下剥离术,复旦大学出版社】,晰,】,舢,大连医科大学硕士学位论文,大连医科大学硕士学位论文综述胃癌前病变及胃早癌内镜诊治进展张春霞综述宫爱霞审校胃癌位居恶性肿瘤排名的第四位,癌症相关死因占第二位,每年在世界范围内有人死亡,主要在发展中国家,我国每年新发病例占全球的。虽然有数据显示发病率虽然呈下降趋势,但本病预后较差,年存活率不足。胃癌按进展分早期胃癌与进展期胃癌。早期胃癌半数以上无特征性表现,症状明显后大部分患者已属进展期胃癌,能手术治疗的进展期胃癌年生存率仅为约,部分患者已失去手术机会。而早期胃癌预后良好,治疗后年生存率达口。但是早期胃癌的发现率很低,日本早期胃癌诊断率达以上,而我国早期胃癌诊断率仅为口。著名的序列提出肠型胃癌经过慢性萎缩一肠上皮化生一上皮内瘤变一胃癌的演变过程,上皮内瘤变是公认的胃癌癌前病变,故对癌前病变给予监控并给予干预治疗和胃早癌的早发现、早诊断、早治疗是提高生存率的关键。现就胃癌前病变、胃早癌的内镜诊断及内镜治疗予以综述。病因及定义病因胃癌的发生是一个复杂过程,是环境、饮食因素、幽门螺杆菌感染和遗传因素等相互作用的结果。目前许多研究证实幽门螺杆菌感染、高盐摄入、大量吸烟及大量饮酒为胃癌的高危因素保护性因素为摄入新鲜蔬菜尤其是葱属蔬菜,例如洋葱、大蒜、青葱、韭菜等及水果有文献报道长期服用阿司匹林对胃癌的发生有预防作用。相关定义早期胃癌定义为局限于黏膜和黏膜下层的胃癌,无论有无淋巴结转移。就浸润深度而言,早期胃癌分为黏膜内癌和黏膜下癌。就病灶大小而言,早期胃癌分小胃癌直径为、微小胃癌直径以下、超微小癌即一点癌。就镜下形态而言,分为隆起型、平坦型及凹陷型三型。癌前病变与癌的发生密切相关,从正常组织到癌的中间阶段。上皮内瘤变是公认的胃癌癌前病变。据腺上皮分化的程度分低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于以往的轻、中度异型增生,高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生和原位癌。大连医科大学硕士学位论文内镜诊断进展放大内镜年日本学者开始应用放大内镜,受技术等限制未得到广泛使用。随着电子、光学技术的不断发展进步,放大内镜得到进一步推广,放大倍率提高至倍。具有高像素和高分辨率的特点,利于观察细微结构,从而提高粘膜早期微小病变及早癌的诊断率。拍等将胃小凹分型,型圆形,型裂隙型,型绒毛或脑回型,型不规则型型胃小凹结构消失。、型多见于良性病变,型、型多见于胃癌。喇等报道用放大内镜和普通内镜观察例病变,放大内镜与普通内镜诊断胃早癌的准确率分别为、。色素内镜又称染色内镜。是用特殊染色剂配成一定浓度的溶液喷洒于病变或可疑病变处,对消化道粘膜染色观察病变,染色后病变更加清晰,与周围组织对比更加强烈。结合放大电子内镜,可观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布,从而指导活检提高癌前病变和胃癌的检出率。常用于诊断胃部疾患的染色剂有靛胭脂、美蓝和刚果红、醋酸。其中靛胭脂是粘膜非吸收染色剂,原理为对比法,与胃黏膜形成鲜明对比,可显示出黏膜的细微凹凸改变及其立体结构,观察微小病变,利于胃癌病灶的发现。刚果红为反应染色剂,当胃表面呈黑蓝色,呈红色。放大色素内镜有助于确定肠上皮化生和和不典型增生。美兰为可吸收染料,原理为染色法,发生肠化、异型增生及早癌的胃粘膜,吸收亚甲蓝后染为蓝色,的含量越高染色就越深哺。亦可应用联合染色提高病变的诊断率。在韩国的一项研究中,色素内镜使用靛胭脂与醋酸与传统的白光内镜对可疑肿瘤病变的识别率分别为、,这项研究对比了色素内镜和传统白光内镜对分化型腺癌检测的准确率分别为与,而在未分化型病变的检测色素内镜与白光内镜的准确度分别为、凹。窄带成像技术是近年来由日本公司研发的的一种新型内镜成像技术,是近年来应用较好的一项技术。通过特殊的光学滤