国外社区获得性肺炎（cap）诊治指南解读

国外社区获得性肺炎（CAP）诊治指南解读中国药物应用与监测年第卷第期,专家论坛国外社区获得性肺炎诊治指南解读余丹阳解放军总医院呼吸科,北京【摘要社区获得性肺炎是一种危害人类健康的常见疾病。为了改进的诊疗工作,各国的相关学术组织先后依据新的循证医学证据制订了的诊治指南,其中,以美国感染性疾病学会、美国胸科学会以及英国胸科学会等制订的诊治指南影响较大。根据这些指南,在社区获得性肺炎的诊治中,准确判断病情严重程度、正确选择初治地点、合理安排病原学检查以及根据临床风险和局部致病原耐药状况有针对性地进行经验性抗感染治疗,是提高整体诊疗水平的关键环节。关键词社区获得性肺炎诊断治疗抗茵药物【中图分类号【文献标识码】【文章编号,】,、,盯,社区获得性肺炎展水平与这些发达国家存在较大差距,医疗保障体系是临床常见病,其总体发病率约为例次不同,的致病原构成及耐药状况也与这些国家存/人/年,占所有下呼吸道感染的,其在一定差异,完全照搬这些发达国家的诊治指南中,的患者需要住院治疗,住院患者显然并不恰当,但是,熟悉和借鉴这些国家在诊中的患者因病情严重需要人住重症监护治中的先进理念,包括重视患者病情严重程度的病房在美国,每年大约万万人罹评估、审慎决定初治地点、严格掌握辅助检查的指征患,其中,万万人需要住院治疗,每年以及加强初始经验性治疗的针对性等,对于提高我国用于诊治的直接费用总计高达亿亿美的诊治水平、合理使用医疗资源、控制诊疗元。由于发病人数众多,医疗资源消耗巨大,各国对费用的增长幅度却不无裨益。于规范的诊断和治疗都十分重视。世纪年重视病情严重程度的评估。审慎决定初治地点代以来,美国、英国、加拿大、澳大利亚、意大利、日准确判断患者的病情严重程度、确定恰当本、德国等及欧洲呼吸病学会相继制订了各自的的初治地点是合理制订各种诊疗措施的基础。实验或下呼吸道感染诊治指南,并进一步通过反复的循证室检查的强度、抗菌药物的选择以及患者的预后和医学研究和定期的流行病学调查对这些指南进行评医疗费用均与病情的严重程度密切相关。就病情转价和修正。其中,以美国胸科学会、美国感染性疾病归而言,尽管患者的总体病死率并不高,但需要学会和英国胸科学会的系列诊治指南内住院治疗的患者病死率却达到了,容最为系统全面,影响较大。由于我国的社会经济发而需要入住的重症肺炎患者的病死率更是高达就医疗费用而言,住院患者的诊疗费用超作者简介佘丹阳,男,副主任医师,主要从事呼吸道感染及合理过门诊患者诊疗费用倍以上,在英国,门诊患应用抗生素方面的工作。中国药物应用与监测年月第卷第期,者的平均诊疗费用仅为英镑/例,而住院患者的单、机械地将病情严重程度作为选择初始治疗地点的平均诊疗费用却高达英镑/例,住院绝对依据。无论采用模型还是模型作患者的医疗费用占年度医疗总费用的比例达为病情严重程度的客观标准,都不能完全脱离临。临床医生低估患者的病情严重程度和潜在风险床医生的主观判断,尤其是在决定患者是否需要住院可能会导致治疗的延误,而过高估计患者的病情严重治疗时,临床医生还应综合考虑社会、经济甚至情感程度又会造成医疗资源的浪费。因此,各国的诊因素对治疗的影响,比如,患者对口服药物治疗的依治指南都非常重视对患者的病情评估问题。从性如何、有无能力对疗效进行正确判断、病情变化年,美国胸科学会和感染性疾病时能否及时就诊等等。学会在联合制订的诊治指南中推荐采合理安排病原微生物学检查用评分和肺炎严重程度指数理论上,作为一种感染性疾病,准确的病原学检,作为评估病情严重程度的客查结果不仅可以作为确诊的依据,对确定抗菌药观标准。是目前最成熟、已被广为接受的物治疗方案也有重要参考价值。令人遗憾的是,病情评估体系。多项前瞻性的研究结果表明,该评病原学检查的敏感率很低,往往不能给初始治疗提供估体系确实可以在不增加重危患者病死率的前提下帮助。即使在专门针对病原学进行调查的前瞻降低低危患者的住院率、减少治疗费用,我国性研究中,联合采用多种病原学检查手段,仍有大约年和年先后发布的两版成人诊治指南的病例最终也无法明确致病原,而在实际临也基本沿用了模型的病情评估思路,其优点是对床工作中,病原学检查的阳性率可能更低。一项预后危险因素的阐述比较全面,缺点是评分标准和来自于美国圣约瑟夫医院和医学中心的前瞻性队列分数计算过于复杂、机械,不利于临床操作。英国胸研究的结果显示,在例无修正因子的非重症科学会从众多预后危险因素中筛选出了个患者中,设计严谨的初始微生物学检查包括痰涂片核心的预后不良因素一评分,即意识障碍革兰氏染色、痰培养和血培养的阳性率仅,并没、肾功能减退,适用于有给治疗和预后提供额外的帮助【。因此,在临床工住院病人评估、呼吸频率加快作中,不加区分盲目地对所有患者进行病原学检次、血压下降查是不恰当的,也毫无必要。目前,比较一致的看法或和年龄超过岁,是,对于需要住院治疗的患者或重症患者,结合附加预后不良因素氧合状态,和先进行比较全面系统的病原学检查是必要的,而对于门期存在的预后不良因素合并症,对患者的病诊患者,即使经济比较发达的美国、英国等欧美情严重程度进行评估,并据此决定患者是否需要住院国家的诊治指南中也明确指出,轻中症患者没有治疗。必要常规进行病原学检查,是否进行病原学检查以及对于需要住院治疗的患者,还应进一步确定哪需要进行哪些病原学检查应根据患者是否有特殊的些患者为重危患者,需要人住重症监护病房。和临床表现、是否有特殊的流行病学依据、就诊前是否出了诊断重症的条主要标准是需要进接受过先期的抗生素治疗以及初始经验性抗生素治行有创机械通气、脓毒性休克需要使用血管活性药疗是否有效等临床情况来确定。美国/最新物,条次要标准是呼吸频率次或需要无修订的诊治指南年专门对病原学检创通气支持、氧合指数或需要无创通气支持、查的临床指征进行了归纳和总结,对合理安排病原微多叶肺浸润、意识障碍、氮质血症一、生物学检查具有很好的参考价值,具体见表。我国感染导致白细胞总数个、血小板计数的医疗卫生资源还比较紧张,借鉴欧美发达国家的经个一、体温、低血压需要进行液体验,在临床工作中,明确界定哪些情况下需要进行病复苏】,只要患者满足条主要诊断标准或条次要原学检查,哪些情况下不必常规进行病原学检查,减标准,均需收入重症监护病房进行严密监护和治疗。少诊治中病原学检查的盲目性,是很有必要的。但是,需要指出的是,现有的各种病情严重加强初始经验性治疗的针对性程度评估体系均没有将可能影响治疗效果和患者预的初始抗菌药物治疗均为经验性治疗,最初后的各种社会因素考虑在内,因此,在决定患者是否选择的抗菌药物恰当与否对患者的预后和总体诊疗需要住院治疗或入住治疗时,临床医生应避免简费用均会产生很大影响,如何加强初始治疗的针对性中国药物应用与监测年月第卷第期,表/年版诊治指南推荐患者进行病原学检查的临床指征嘲/注代表需要相应检查,代表不适用,代表尿抗原,一直是备受关注的问题。国外已有大量的流行病学对患者进行分组对于评分分的院外研究结果证实,的致病原构成和细菌耐药隋况在治疗或住院治疗患者,首选阿莫西林,备选抗菌药物不同人群中是存在明显差异的,在青壮年、无基础疾包括多西环素或克拉霉素对于评分达到病、评分较低的患者中,肺炎支原体、肺炎链分的住院患者,首选大剂量阿莫西林克拉霉素,备球菌以及流感嗜血杆菌等抗菌药物敏感的致病原感选药物包括多西环素、左氧氟沙星或莫西沙星对于染更为常见,而在老年、有基础疾病、评分较高的一评分达到分的危重住院患者,首选阿患者中,革兰阴性肠道杆菌以及其他耐药菌的感莫西林/克拉维酸克拉霉素,备选氨苄青霉素左染比例明显升高。因此,国外的诊治指南近年氧氟沙星或环丙沙星,也可采用头孢呋辛或头孢噻肟来越来越重视患者分组,主张根据患者的病情严重程或头孢曲松克拉霉素】。相比较而言,现行/度、基础状态或和特定的发病环境对患者进诊治指南年版的患者分组方法虽然行分组,并针对不同患者分组选择不同的初始抗菌药同样以初治地点和病情严重程度作为分组的基本依物治疗方案。英国胸科学会年新版据见表,同时还考虑到了患者的基础疾病、既往诊治指南推荐按照评分以及初始治疗地点抗生素使用情况等因素对致病原的影响,而且对特定表/年版诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案嘲/患者分组推荐的起始治疗方案门诊患者既往健康且月内未使用过抗菌药物大环内酯类或多西环素存在慢性心、肺、肝、肾基础疾病糖尿病酗酒恶性疾病呼吸喹诺酮或一内酰胺抗生素大环内酯类脾切除免疫抑制状态或使用免疫抑制剂月内使用过抗菌药物在肺炎链球菌中高耐药菌株。比例超过的呼吸喹诺酮或内酰胺抗生素大环内酯类地区的无合并症门诊患者非的住院患者呼吸喹诺酮或内酰胺抗生素大环内酯类住院患者内酰胺抗生素头孢噻肟,头孢曲松或氨苄西林/