【word】 解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南

解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南巾国医药导划1392008年第10卷第1期总第54期解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南郭丹杰,胡大一北京大学人民医院心脏中心,北京100044【关键词】癌症患者静脉血栓栓塞危险因素防治指南【中图分类号】R7306R5433【文献标识码】B【文章编号1100909592008010139032007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南,并进一步规范了癌症患者的抗凝治疗JCLINONCOLDEE,20071癌症患者静脉血栓栓塞症VTE的发生率静脉血栓栓塞症VTE为癌症患者的主要并发症,发生率为420,并且为导致死亡的原因VTE包括深静脉血栓形成DVT及肺栓塞PE癌症患者DVT的风险增加数倍,住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大基于人群的研究发现,癌症患者血栓形成的风险增加41倍,接受化疗的患者风险增加65倍其实目前癌症患者VTE发生率420的报道远远低于尸解的发现,后者发生率为509/62癌症相关的VTE的后果一项回顾性观察研究提示,接受化疗的癌症患者,静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的91在发生VTE同时诊断癌症,或在发生VTE1年内诊断,1年时死亡率增加3倍癌症患者接受外科手术,术后发生致命性PE的风险是非癌症患者接受同样手术的3倍3癌症患者VTE的危险因素癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异恶性肿瘤诊断初期VTE的风险最高已有报道,某些部位的肿瘤,如胰腺,胃部,脑部,卵巢,肾脏,肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关最新研究提示恶性血液系统疾病,特别是淋巴瘤与VTE发生极度相关癌症患者接受活性药物治疗者VTE发生风险明显增加新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物VTE发生率较高激素治疗特别是他莫西酚TAMOXIFEN的应用及红细胞刺激因子等可增加VTE的风险癌症患者住院时VTE的风险明显增加与非癌症患者相比,癌症患者接受外科手术,术后DVT风险增加2倍,致命性PE风险增加3倍其他可能的危险因素包括化疗前血小板数量350OOO/1和存在致血栓的基因突变癌症患者VTE的危险因素见表14指南的推荐指南推荐共包括5方面的问题,同时提供文献综述及分析表1癌症患者VTE的危险因素患者相关凶素高龄种族并存疾病肥胖,感染,肾脏疾病,肺部疾病,动脉血栓栓塞既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变肿瘤相关因素原发肿瘤的部位消化道,脑,肺,生殖系,肾脏,M液诊断后的最初36月肿瘤近期转移治疗相关闪素近期接受大手术正在住院接受化疗接受激素治疗目前或近期接受抗血管再生治疗THALIDOMIDE,LENALIDOMIDE目前接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉导管41住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE指南建议癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE文献综述及分析文献报道住院的癌症患者VTE发生率从0618见表2有三项多中心,双盲,安慰剂140CHINESEJOURNAIOFMEDICINAIGUIDE2008VOLUME10NO1SERIA1NO54对照的研究观察了因急性疾病件院的患者应用低分子肝素或FONDAPARINUX预防预防栓形成的疗效I个试验人选患者的标准不同,并且入选的患者中癌症患者的比例较低尽管每项试验报道应用预防血栓的治疗可明降低VTE的风险,但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料,且两组相比无统计学差异2004ACCP指南明确推荐IA卧床的癌症患者应用低刹肝素或IMWH预防VTE42非卧床的癌症患者全身化疗期间,是否需要应用抗凝药物预防VTE指南建议不推荐常规应用抗凝药物预防VTE接受沙力度胺THALIDOMIDE或LENALIDOMIDC化疗药物或糖皮质激素的患者发牛栓的风险较高,应给了抗凝治疗预防VTE的发,F依据口前的循证证据,对于吲时应用沙力度胺FLLF匕药物的肿瘤患者推荐应J_JFJMWH或依据INR蒯剂量的华法林使INR至15此推荐是于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究目前需要进行针对多发胃髓瘤患者接受THALIDOMIDE或LENALIDOMIDE加化疗和/或激素治疗的大规模的临床试验目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标物的研究文献综述及分析低剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少IEVINE等报道低剂华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率在一项双肓,随机研究中,311例化疗的患者,随机接受低剂量华法林1MG共6周,随后根据INR调整剂量,使INR达1319或安慰剂安慰剂组血栓的发牛牢为44,华法林组为065,后者VTE发生的风险明显下降85,但的发牛率无增加IMWH近期欧洲研究者报道了两项双占,安慰剂射照的试验IOPIC1和TFPIC2人选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌III期或IV期的患者随机接受6个月IMWHCERTOPARN每灭3000抗XA单位或安慰剂,作为化疗相天VTE的一级预防结果示,乳腺癌患者中VTE发牛率4在两组间无统计学差异,但6个月期问大M的发牛牢,IMWH组为17,安慰剂组为0肺癌患者IMWH治疗组VTE的发率为45,安慰剂组为83P一007,大的发牛率,IMWII组为37,安慰剂组为2243接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE指南建议所有接受性肿瘤相关手术的患者鄙应给予预防栓柃塞的治疗接受腹腔镜手术,腹腔镜检查或开朐时间超过30分钟的患者都应接受低剂普通肝素或LMWH治疗,除非患者有活动性I叶J血或M高风险抗凝治疗应在术前给予,或者术后尽早实施非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段,但只有患者因活动性血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE,尤其是针对高危患者术后抗凝药物的应片J至少持续710天术后有残留病灶,肥胖或既往有VFE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术,抗凝治疗应延长至4周文献综述及分析外科术后VTE的预防包括药物治疗及非药物治疗药物治疗包括普通肝素,IMWTI,FONDAPARINUX商接XA因子抑制剂及VITK拈抗剂普通肝素肿瘤术后患者应,IJ肝素与对照组相比,可使DVT发牛率从22降至9在一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中R照绢DVT的发牛率为306,低剂量肝素组可降至136低剂量普通肝素同样可以有效预防PE,包里堕曼2008年第10卷第1期总第54期括因肿瘤而实施手术的患者在国际多中心研究中,955例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组,对照组PE的发生率为08,而UFH组可降至01LMWH对比IMWH与普通肝素预防癌症患者DVT疗效的研究提示,两者预防效果基本相似44已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发指南建议已发生VTE的癌症患者应使用LMWH51O天作为起始治疗至于长期的抗凝治疗,LMWH应使用至少6个月如果不能应用IMWH,可应用VITK拮抗剂长期治疗,使INR达2436个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗但这是基于专家的共识,尚缺乏临床试验的证据腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期IMWH治疗仍反复发生VTE的患者对于中枢神经系统肿瘤的患者,抗凝治疗仅应用于VTE的患者并且应密切监测以减少出血并发症抗凝的禁忌证为活动性颅内出血,近期的外科手术,有出血倾向血小板计数5OOOO/U1或有凝血疾病者对于老年患者,仅在发生VTE后给予抗凝治疗,并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险文献综述及分析IMWH单药治疗与VITK拮抗剂相比,LMWH应用36月可更有效地预防VTE复发CLOT研究是最大的对比IMWH与VITK拮抗剂在癌症VTE患者中应用的研究发生急性,近端有症状的DVT,PE的癌症患者随机分入IMWH随后华法林治疗6个月组或单纯达肝素DALTEPARIN治疗组6个月的随访期间,华法林组VTE发生率17,而单纯达肝素治疗组发生率9,P一0002,后者相对风险降低49大血发生率单纯达肝素治疗组6,华法林组4,两组无统计学差异45没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率指南建议不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗提高生存率应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验文献综述及分析一项回顾性的亚组分析包括了一些小数量近端DVT的癌症患者,应用IMWH治疗6个月死亡率为7,而普通肝素为44P一002荟萃分析的结果同样证实LMWH提高生存率的作用优于普通肝素5进一步研究的方向癌症患者发生VTE的风险极高,并且早期死亡率高针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战一药物的毒副作用及循证证据结果的多样化因此,目前需要开展大型设计良好的随机对照临床研究,并且应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验ACS临床研究和介入治疗演示会和培训班在北京举办急性冠脉综合征ACS是心血管病急症,病情变化快,死亡率和致残率高急诊经皮冠脉介入术作为ACS的治疗方法之一,因其对病变血管的开通充分,持续和完全等特点而成为ACS的常用治疗策略为把这一技术在全国范围内推广应用,由首都医科大学附属北京朝阳医院,首都医科大学心血管疾病