妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病,妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠（Pre-gestational Diabetes Mellitus ，PGDM ）；妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）。,符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。,1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。（1）空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）7.0 mmol/L（126 mg/dl）。（2）75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2 h血血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（4）糖化蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）6.5，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。,GDM高危因素,肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）GDM史（有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为3050）巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。,GDM诊断方法,所有孕妇在妊娠2428周或28周后首次就诊时行OGTT。医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。,OGTT前禁食至少8 h，试验前连续3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）,75 g OGTT的诊断标准服糖前5.1mmol/L（92mg/dl）。服糖后1 h 10.0 mmol/L （180mg/dl）服糖后2 h 8.5 mmol/L （153 mg/dl）任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmol/L（80 mg/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG4.4 mmol/L且5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。,孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。 妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。,妊娠期血糖控制目标：,HbA1c每2个月检测1次，无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,其他指标的监测,尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA）的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。 尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。眼底和血压的监测。,GDM的治疗,医学营养运动治疗药物治疗 1.胰岛素 2.口服降糖药物 二甲双胍、格列本脲,医学营养运动治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。,多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200 kcal能量摄入 。,推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的5060为宜，每日碳水化合物不低于150 g。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。蛋白质摄入量占总能量的1520为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。脂肪摄入量占总能量的2530为宜。,妊娠期胰岛素应用的注意事项：,胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.30.8 U/（kg-d），每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察23 d判断疗效，每次以增减24 U或不超过胰岛素每天用量的20为宜，直至达到血糖控制目标。,分娩时机,1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待41周，到41周仍未临产者，可引产终止妊娠。 2PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4 250 g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。,分娩期及围手术期胰岛素的使用原则,1使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。 2胰岛素使用方法：每小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1 d睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9氯化钠注射液静脉内滴注；正式临产或血糖水平3.9 mmol/L时，将静脉滴注的0.9氯化钠注射液改为5葡萄糖乳酸林格液，并以100150 ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6mmol/L（100 mg/dl）；如血糖水平5.6 mmol/L，则采用5葡萄糖液加短效胰岛素，按14 U/h的速度静脉滴注。,胰岛素使用方法,输液速度每小时125ml,糖尿病并发症的孕期监测,1.妊娠期高血压。 2.羊水过多：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，及时行B超检查，了解羊水量。 3.DKA：不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析。 4.感染：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现。5.微血管病变：应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。,胎儿监测,1胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。尤其要注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育。 2胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每46周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3.需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验（nonstress test，NST）。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。 4促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不