【word】 后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术38例临床分析

后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术38例临床分析岭南现代J缶床外科2011年2月第11卷第1期LINGNANMODEMCLINICSINSURGERYFEB2011VO111NO1后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术38例临床分析林建贵庄志明郑周达【摘要】目的探讨后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术的临床价值方法对本科2005年3月至2009年6月开展的38例后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术进行回顾性分析38例中22例为皮质醇腺瘤,14例为醛固酮腺瘤,2例嗜铬细胞瘤结果38例手术均获成功无大出血,感染及腹腔脏器损伤等并发症平均手术时间90MIN45130MIN,估计平均失血量55ML2590M1,无需输血术后I2D拔除引流管和尿管,平均住院56D48D术后随访624个月,平均12个月,3例患者失访,其余患者术后临床症状和体征均恢复正常,未见肿瘤复发结论后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术具有术野清晰,出血少,手术时间短和并发症少等优点,有望成为肾上腺良性疾病首选手术方法【关键词】腹腔镜后腹膜腔肾上腺肿瘤中图分类号R7366文献标识码A文章编号1009976X20110L一006602RETROPERITONEALLAPAROSCOPICANATOMICALADRENALECTOMYFORADRENALGLANDTUMORSANANALYSISOF38CASESLINJIANGUI,ZHUANGZHIMING,ZHENGZHOUDADEPARTMENTOFUROLOGY,ZHANGZHOUAFFILIATEDHOSPITALOFF均MEDICALUNIVERS,ZHANGZHOU,I帆363000【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATERETROPERITONEALLAPAROSCOPICANATOMICALADRENALECTOMYFORBENIGNADRENALTUMORSMETHODSFROMMARCH2005TOJUNE2009,38CASESWITHBENIGNADRENALTUMORSUNDERWENTRETROPERITONEALLAPAROSCOPICANATOMICALADRENALECTOMYINOURHOSPITA1THECLINICALDATAWERERECORDANDANALYZEDAMONG38CASES,THEREWERE22CASESWITHCORTISOLASENOMA,14CASESWITHALDOSTERONEPRODUCINGADENOMAAND2CASEWITHADRENALPHEOCHROMOCYTOMARESULTSTHEOPERATIONSWERESUCCESSFULINALL38CASESWITHOUTMASSIVEHEMORRHAGEINFECTIONORABDOMINALVISCERALINJURYTHEMEANOPERATIONTIMEWAS90MINRANGEFROM45TO130MINTHEESTIMATEDMEANBLOODLOSSWAS55MLRANGEFROM25TO90M1WITHOUTTRANSFUSION,DRAINAGEANDCATHETERWEREREMOVED12DPOSTOPERATIVELYTHEPOSTOPERATIVEHOSPITALSTAYWAS56D314DTHEFOLLOWUPTIMERANGEDFROM6TO24MONTHS,WITHABAVERAGEOF12MONTHSLOSSFOLLOWUPWASIN3CASESTHECLINICALMANIFESTATIONOF35CASESWERENORMALANDNOTUMORRECURRENCEWASFOUNDCONCLUSIONRETROPERITONEALLAPAROSCOPICANATOMICALADRENALECTOMYHASMANYADVANTAGES,INCLUDINGCLEAROPERATIVEFIELD,LESSBLOODLOSS,SHOAEROPERATIVETIMEANDLESSCOMPLICATIONSITSHOULDBECONSIDEREDASTHEFIRSTCHOICEOFOPERATIVEMETHODFORBENIGNADRENALDISEASES【KEYWORDS】LAPAROSCOPERETROPERITONUMADRENALTUMORS腹腔镜技术已成为肾上腺疾病手术治疗的金标准后腹腔入路具有入路直接对腹腔干扰小,解剖游离容易等特点为国内医生的首选方法2005年3月2009年6月,我科连续对38例肾上腺腺瘤患者施行后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术,均获得成功,现报告如下1资料与方法11临床资料作者单位363000福建漳州福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科临床研究本组38例,女性34例,男性4例,年龄L545岁,平均328岁38例患者CT,B超检查均提示肾上腺腺瘤,右侧18例,左侧20例,肿瘤直径1143EM其中2例为嗜铬细胞瘤患者肿瘤平均直径35EM,14例醛固酮腺瘤,22例皮质醇腺瘤12术前准备2例嗜铬细胞瘤患者术前予苯苄胺进行降压,扩容约2周,直至血压正常,脉搏低于9O次/分皮质醇增多症患者于术前1D开始补充皮质激素醛固酮增多症患者术前应用安体舒通,口服补钾等降压纠正水电解质紊乱13方法岭南现代临床外科2011年2月第11卷第1期LINGNANMODERNCLINICSINSURGERY,FEB201L,VO11LNO1全部患者均采用后腹腔人路,气管内插管吸人全麻131制备后腹腔操作空间患者常规取90健侧卧位抬高腰桥并且伸直患侧下肢以增加后腹腔操作空间采用三孔法放置TROCARIT其中A点位于肋脊角处B点位于腋中线髂嵴上1CM处C点位于腋前线十一肋下在A点切开皮肤15CM血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜进入后腹腔食指推开后腹膜后,置入扩张气囊充气800ML扩张后,取出扩张气囊在示指引导下,在B点放置10MILLTROEAR,在C点和A点分别放置5或10MMTROCAR132清理腹膜后脂肪在进入后腹腔后,用超声刀锐性分离腹膜,GEROTA筋膜外的脂肪组织直至下至髂窝处分离脂肪的顺序一般是从上而下,从内到外分离腹膜外脂肪过程中,要注意避开腹膜以防切破腹膜133进入第一分离层面第一分离层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层GEROTA筋膜之间的相对无血管问隙白色网状组织和一些垂直排列的白色条带问隔组织位于该解剖层面内,它们是判断进入该层面的重要标志134进入第二分离层面第二分离层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层GEROTA筋膜之间的相对无血管间隙分离时,外侧的腰肌清晰可见,偶尔会有数支小动脉发自于腰肌走向肾周脂肪向上分离直至与第一分离层面会合,向内分离直至肾上极内侧注意保留肾上腺上动脉以发挥其牵引定位的作用135进人第三分离层面第三分离层面位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间钳持肾上极脂肪,紧贴肾上极表面向内上方进行分离,而后转至肾上极的内下方,以锐性分离为主进入该层面主要是为了分离肾上腺的底部136切除腺瘤超声刀沿上述三个平面游离,供血小动脉直接用超声刀切断,中央静脉用HEMOLOCK阻断后切断,将腺瘤或整个腺体完整切除,标本装袋取出2结果本组38例手术全部成功,无大出血,感染及腹腔脏器损伤等并发症平均手术时问90MIN45130MIN术中估计平均失血为55ML2590M1,无需输血术后12D拔除切口引流管和导尿管12D即可起床活动术后平均住院时间56D48D术后随访624个月,平均12个月,3例患者失访,其余患者术后临床症状和体征均恢复正常,未见肿瘤复发3讨论腹腔镜肾上腺切除术可采取经腹腔或腹后腔途径有学者3还是认为前者对腹腔有一定干扰,术中术后有发生腹腔内合并症可能而后腹腔途径则可克服上述缺点,且损伤更小恢复更快,效果优于经腹腔路径对于过度肥胖患者或CUSHING综合征患者而言,腹膜外的脂肪,肾周及肾上腺周围的脂肪的处理方法非常重要这往往会影响手术进程通过本组病例的手术作者的体会是为了尽快找到病灶应按照上述手术步骤进行分离,即首先清理腹膜外脂67肪扩大手术操作空间,然后进入第一层面找到肾上腺,进入第二层面后切除肾上极的多余脂肪不仅可以增加手术操作空间而且可以提供更好的解剖定位,为手术顺利结束打下坚实的基础相对于其他功能性肿瘤而言,肾上腺嗜铬细胞瘤的处理更加复杂,解剖性后腹腔镜肾上腺切除术主要是在肾上腺周围脂肪组织之外的解剖间隙内操作,而且主要是钳夹或提持肾上腺肿瘤周围脂肪组织,对肿瘤的直接刺激相对较少,所以患者出现血压急剧升高的可能性明显降低2例嗜铬细胞瘤患者经2周术前准备后术中血压并未出现较大波动,手术过程平稳李黎明等F41认为,随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的日益增多,手术经验的积累其术中血压的波动并不比开放手术更大,因而不应列为腹腔镜手术的禁忌证腹腔镜后腹腔镜肾上腺切除术比起传统的开放手术其优点是毋庸质疑的,SMITH更是将其认为是肾上腺手术的金标准5张旭等认为腹腔镜手术无论在手术时间,术后住院天数,术中平均出血量,并发症发生率等方面均优于开放性手术I63但对于直径大于6CM的肾上腺肿瘤腹腔镜操作比较困难,而且有恶性可能,所以术前要慎重考虑,尤其是对于初学者而言总之,解剖性后腹腔镜肾上腺切除术主要是利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙,在相对无血管层面内进行分离解剖层次清楚,术中出血少,术野清晰L7L该技术可以充分显露肾上腺与周围组织之间的毗邻关系有助于避免损伤周围脏器,有利于对肾上腺病变部位及范围做出更准确的判断,为选择肾上腺的切除方式提供重要依据参考文献1王剑松,左毅刚,陈戬,等曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔气腹行腹腔镜泌尿外科手术的体会J昆明医学院,2003,24389912王剑松,陈戬,左毅刚,等经腹膜后间隙入路腹腔镜肾及肾上腺手术的应用解剖J中国局解手术学杂志,2003,12118193陆曙炎,陈建国,张焕兴,等后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病附23例报告J中华泌尿外科杂志,1997,1821101124李黎明,林毅,朱军,等后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病附52例报告J中华泌尿外科杂志,2002,2373893915SM