浙江心电诊断规范手册

由浙江省心电生理及起搏学会无创心电学组组织制定数字化常规心电图诊断书写规范手册（试用版），以三级医院及成人12导联同步记录心电图为标准，现将该手册发至全省，供全省心电图学专业人员参考，并为浙江省心电图质控培训做好充分的准备。说明1本规范主要参考黄宛心电图学第5版，陈清启主编心电图学第2版，郭继鸿主编心电图学，美国AHA颁布的建议（2009版），全国卫生专业技术资格考试指导（中级）心电图技术，上海复旦大学附属中山医院制定的常规心电诊断书写规范手册2010版的相关内容等。2诊断分4个层次，明确诊断、诊断加提示、发现加提示、描述性诊断及新的观点。3本规范由浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组颁发。浙江省三级医院心电图室常规心电图诊断书写规范通过使用常规心电图诊断书写规范（试用版），以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为科室质量检查的标准。第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的波形及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、正常心电图电轴在30度90度范围内。3、窦性心律PP间期互差160MS时（连续记录时间10S），可诊断为窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏30度90度导联主波向上，导联主波向下。2、电轴右偏90度180度导联主波向下，导联主波向上。3、电轴极度右偏180度270度（90度180度）、导联主波均向下。（SSS现象，导联均呈R/S1）。4、六个肢体导联均呈R/S1，则其QRS额面电轴为0度。三、心脏转位1、注意胸前电极安放位置的准确性。2、逆钟向转位V13导联R/S均1，顺钟向转位V56导联均R/S1。四、低电压1、肢体导联QRS低电压所有肢体导联电压均05MV。2、胸导联QRS低电压所有胸前导联电压均10MV。3、左胸导联QRS低电压V56电压10MV。4、全导联QRS低电压符合上述1、2两条标准。五、短PR间期1、只要有1个导联的PR间期达到120MS就不下此诊断。2、PR间期120MS，QRS波形异常，应分别诊断。例1短PR间期；2完全性右束支阻滞。六、ST段改变（STT改变如无特殊情况如心梗、高血钾等不作详细描述）1、等电位线等电位以QRS波起点为基准点，以此点作心电图波形的基准线。1以TP段为基准。2心率快，TP段不明显以PR段为基准。3基线不稳，TP段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60MS或80MS计根据心率调整。2、ST段抬高应描述ST段抬高的导联、形态及幅度。例弓背向上型、上斜型伴J点抬高、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。1正常人ST段抬高在肢体导联01MV，V1V3导联03MV，V4V6导联01MV。2如以J点上移特征的ST段改变可诊断心室早期复极波形，如为明确意义可进一步说明。例窦性心律前侧壁导联ST段抬高，提示心室早复极波。3、ST段压低应描述ST段压低的导联、形态及幅度。例水平型、下斜型、上斜型等。1在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60MS80MS计算，超过正常标准则应描述诊断。2ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计算90度为下斜型，等于90度为水平型，90度为上斜型。3ST段的压低不建议作定性解释，可根据自身经验提出参考意见。七、T波改变1、正常T波的形态1以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，前肢上升缓慢，后肢较陡，振幅大于等于同导联R波的1/10。2下壁导联QRS以R波为主时，如导联T波正常，导联的T波可以低平、双相或倒置，AVF导联可以低平，但不能倒置。3V12导联的T波如为直立，其后V36导联T波不能出现倒置；V12导联T波如倒置且倒置深度递减，V3导联T波可低平，V46导联的T波不能出现低平、倒置；V12导联T波逆改变也应视为异常；2、如果T波形态不符合以上特征及变化规律，均视为T波改变。3、T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量深度，如T波倒置015S，后者025MV，胸导联015MV）时，不作右心房肥大诊断，只作P波高尖诊断。不建议使用“肺型P波”的诊断。4肢体导联QRS波群低电压时，P波振幅同导联1/2R时诊断P波高尖。4、右心室肥大1具有引起右心室肥大的疾病史。2具有心电图的相关特征A、V1导联呈R型、RS型、QR型、RSR型R波不粗钝，RV110MV或RV1SV515MV。B、顺钟向转位合并电轴110度。C、AVR导联R/Q1或R波振幅05MV。3右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并STT改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准之一，不作为独立诊断标准。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示性诊断。例窦性心律顺钟向转位电轴右偏115度右心室肥大待排5、双心室肥大以实际心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死（建议常规行18导联心电图）1、心肌梗死的定位根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位1前间壁V1、V2、（V3）2前壁（V2）、V3、V4、（V5）3前侧壁（V4）、V5、V6、（V7）4高侧壁、AVL5下壁、AVF6正后壁V7V9。在下壁心肌梗死时，如V1出现R/S1，应加做V7V9导联。7广泛前壁V1V6、（、AVL）8右心室V1V4R以ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。如出现ST抬高ST，必须加做右胸导联。9心房梗死在心室梗死的基础上，出现PR段的抬高或降低P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期1超急性期历时数分钟至数小时，心电图表现为T波高耸，部分出现ST段斜直型抬高；2急性期历时数小时至数天，相应导联出现损伤型ST段抬高及坏死型Q波；3演变期（亚急性期）历时数周至数月不等，首先出现ST段恢复，随后T波也逐渐恢复，坏死型Q波持续存在；4陈旧期心肌梗死发生数周至数月后，坏死性Q波始终存在，STT基本恢复正常，当合并室壁瘤形成时，ST段可持续抬高。近几年临床上常采用以下分期方法1急性期发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。急性期可分为3个亚期超急性期（T波改变期）；进展期或急性早期（ST段改变期）；确定期（Q波及非Q波期）。超急性期指心梗症状发生后T波高尖，而尚未出现ST段抬高或压低。出现ST段抬高或压低则为进展期。确定期是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。2亚急性期发病一个月后至三个月内。3陈旧性期发病三个月后（或根据实际情况）。4室壁瘤发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，可考虑室壁瘤形成。（需要结合心电图动态变化及临床症状，排除再梗可能）例窦性心律；陈旧性前壁心肌梗死；V2V5导联ST段弓背抬高02MV，考虑室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可呈现不典型，应以实际心电图表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。十二、右位心1、镜像右位心者应先做一份标准导联心电图。2、镜像右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左、右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左、右手反接。注复杂先天性心脏病患者左位心、中位心伴心房反位、房室连接顺列不一致也可以有类似右位心的心电图表现，建议先作描述性诊断，再作右位心样心电图改变诊断。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能11下传的，报告中的心率以窦性心率计算，当合并其他异位心律失常时应分别注明窦性及异位节律的频率。例窦性心律（70BPM）短阵房性心动过速（120BPM）二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律的诊断中填上窦性频率。例窦性心律90BPM二度型房室传导阻滞例窦性心律84BPM二度型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计算，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都注明各自频率。第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速（100次/分）2、窦性心律不齐心电图连续记录10秒钟或以上时，PP周期互差值160MS。3、窦房结内游走同导联P波形态随着频率的减慢而低平、或正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为窦性心律/窦性心动过缓/窦性心动过速伴窦房结游走。4、窦房结至心房游走心律P波形态随着频率减慢低平及倒置。书写格式为窦房结至心房游走心律，需注明频率。5、窦房传导阻滞一度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，三度窦房阻滞与窦性停搏不能鉴别，只作二度以上窦房传导阻滞的诊断。1二度型窦房传导阻滞A应注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。B一定要满足2个或以上文氏周期才可诊断。2二度型窦房传导阻滞A长PP间期为短PP间期的2倍。B在窦性心律不齐时，长PP间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。C如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。3高度窦房传导阻滞A原则上可作高度窦房传导阻滞的诊断。B如长PP间期为短PP间期的整3倍或以上，且没有逸搏干扰窦性P波出现的现象，可以诊断之。C如存在窦性心律不齐时，不等长的长PP间期可直接下窦性停搏的诊断，如为等长的长PP间期，则首先考虑窦房传导阻滞。4窦性停搏（不采用“窦性静止”的名称）出现长PP间期，排除显著窦性心动过缓伴不齐及二度以上窦房传导阻滞后可诊断。6、窦性早搏当窦性心律匀齐时出现提早的窦性激动，其后呈等周代偿间期，可以诊断为窦性早搏，心律不齐时不予诊断。二、早搏1、频发10秒心电图中3次早搏。2、成对连续2次出现。3、二、三联律心电图中出现3组可诊断。4、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未下传。5、间位型早搏书写为早搏出现在两个窦性搏动之间，无代偿间歇。6、早搏伴有反复搏动的以早搏的起源点命名。三、心动过速1、连续异位激动3个心搏。2、房性心动过速以心房率计，可对其传导形式作描述。例1短阵房性心动过速伴不规则房室传导2短阵房性心动过速伴文氏型传导3短阵房性心动过速呈32房室传导3、心动过速持续时间较长的，应分类。例1阵发性心动过速折返性质2非阵发性心动过速（自主性心动过速或加速性逸搏心律），为自律性增高性质，多表现为与窦性心律竞争出现。4并行心律如书写格式为室性并行心律四、心房扑动、颤动1、心房扑动、颤动的区别应以导联或V1导联心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。2、心房扑动时应写明房室传导关系。3、心房颤动时RR间期15S时必须描述为长RR间期4、心房颤动时同一份心电图中有3次等长的长RR间期，可提示二度房室传导阻滞。5、心房颤动快速心室率100次/分（平均），缓慢心室率50次/分（平均）。第二节激动传导异常一、房室传导阻滞一一度房室传导阻滞；1、根据心率判断PR间期异常心率以上标准，同时伴有P波增宽012S时，诊断一度房室传导阻滞可根据PR段的时间判断。P波与PR段比例为1016。如果PR段012S，则两者可同时诊断。二二度及高度房室传导阻滞1、二度房室传导阻滞只限于脱落一次QRS波群。2、全程呈21房室传导时，诊断“二度房室传导阻滞，房室呈21传导”即可。3、当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的P波系阻滞还是干扰所致。三三度房室传导阻滞1、三度房室传导阻滞的诊断标准1窦性心律伴三度房室传导阻滞窦性心房率应2倍的心室率，逸搏频率50BPM，同时1/2的心房频率时应诊断二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。例窦性心律75BPM房室交界性逸搏心律（55BPM）完全性房室分离，提示二度房室传导阻滞合并房室交界区干扰。三、束支传导阻滞1、左束支传导阻滞（1）左束支传导阻滞同时电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。（2）当、AVL、V5、V6导联QRS波群均呈R型，但R波不粗钝，不要轻易下不完全性左束支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS波群呈R型，且R波粗顿，但QRS总时限110）；CRV115MV；DV5导联R/SR波，如果RS；B、AVL呈QR型或R型，RAVLR波，并同时RAVR波；C电轴左偏45度。2当符合以上AB条件，30度45度时可提示左前分支传导阻滞。4、右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞1导联S波粗顿，深度S；3AVR导联可呈QR型，R波粗顿，但RAVL必须RAVR波4电轴45度90度。5、左后分支阻滞原则上不下此诊断。6、非特异性心室内传导阻滞QRS时限增宽，形态不符合右束支传导阻滞，也不符合左束支传导阻滞。7、房室传导阻滞合并束支或分支传导阻滞诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后。例窦性心律75BPM二度型房室传导阻滞完全性右束支阻滞例窦性心律75BPM二度型房室传导阻滞完全性右束支阻滞左前分支阻滞三、心室预激1、统一诊断书写心室预激。2、心室预激的分型根据QRS主波方向而定；1A型V1V6导联均向上；2B型V12导联向下，V46导联向上；（3）C型V12导联向上，V46导联向下；3、根据QRS形态判断旁道位置（1）V1导联R/S1左侧；（2）V1导联起始呈Q（Q）波右侧；（3）V1导联R/S1时，观察、AVL导联，如、AVL导联呈R型，则旁道位于右侧，如、AVL导联出现Q或S波，则旁道位于左侧。4、间歇性心室预激需与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别。第三节起搏器心电图一、起搏器心电图的诊断顺序1、自身心律（当无自身心律时，将起搏心律提前至第一条）2、自身心律失常及其他异常心电图改变3、起搏心律（起搏器类型及起搏模式），起搏器功能是否正常（当