风湿热_心内膜炎及川崎病委员会_美国心脏病_省略_科学会川崎病的

第27卷第13期2012年7月VOLJULJAPPLCLINPEDIATR，27NO13，20121049诊断标准治疗方案DOI103969/JISSN1003515X201213029风湿热、心内膜炎及川崎病委员会，美国心脏病学会及美国儿科学会川崎病的诊断、治疗及长期随访指南介绍张清友，简佩君，杜军保（北京大学第一医院儿科，北京100034）DIAGNOSIS，TREATMENTANDLONGTERMMANAGEMENTOFKAWASAKIDISEASEASTATEMENTFORHEALTHPROFESSIONALSFROMTHECOMMITTEEONRHEUMATICFEVER，ENDOCARDITISANDKAWASAKIDISEASE，COUNCILONCARDIOVASCULARDISEASEINTHEYOUNG，AMERICANHEARTASSOCIATIONZHANGQINGYOU，DUJIANPEIJUN，JUNBAO（DEPARTMENTOFPEDIATRICS，PEKINGUNIVERSITYFIRSTHOSPITAL，BEIJING100034，CHINA）摘要川崎病（KD）是儿童时期一种急性自限性血管炎，以发热、双侧非渗出性结膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改变、皮疹和颈部淋巴结病变为临床特征，1525未经治疗KD患儿可出现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，并可能引起缺血性心脏病或猝死。多个学科的小儿KD专家修订了既往美国心脏病协会制定的KD诊断、治疗和长期随访指南。该委员会提出了一项关于不完全性KD的诊治策略，以帮助临床医师提高该类患儿的诊治水平。该委员会还针对应用IVIG治疗无反应或复发的KD患儿进行了文献复习并提出治疗建议，对应用糖皮质激素、TNF拮抗剂及阿昔单抗治疗KD进行了评价。该委员会提出的KD长期随访方案主要根据患儿的冠状动脉病变程度进行，长期随访治疗方案建议中包括抗血小板治疗和抗凝治疗的方法、体力活动的建议及随访方法的建议，并且根据患者的危险分层对心血管并发症的评价方法进行了规范。对KD最初评估、急性期治疗和长期随访的建议预期可帮助医师采用更加合理的方法处理KD患儿。但最终的处理方案还应依靠临床医师根据患儿的实际情况进行个体化治疗。实用儿科临床杂志，2012，（13）1049105627关键词川崎病；诊断；治疗中图分类号R7254文献标识码A文章编号1003515X（2012）13104908川崎病（KD）是儿童时期一种急性自限性血管炎，以白种人（每100000名5岁以下儿童中有91例）。发热、双侧非渗出性结膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端在日本，复发率的报道约为3。有阳性家族史KD改变、1525未皮疹和颈部淋巴结病变为临床特征，的KD病例约为1。在1个家庭中出现第1例KD后，经治疗的KD患儿可出现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，并患儿同胞兄弟姊妹的发病率为21，相对危险度为无家可能引起缺血性心脏病或猝死。多个学科的小儿KD专族史的日本人群的10倍。双生子的发生危险度为13。家修订了既往美国心脏病协会制定的KD诊断、治疗和长同胞兄弟姊妹及双生子的高发病率提示遗传易感性与暴期随访指南。该指南在前言中指出，目前在美国，已KD露于环境中致病因子的相互作用在KD发病中的意义。超过急性风湿热成为儿童获得性心脏病的首要原因，并患儿父母儿时曾患KD的报道亦支持遗传因素在KD发且指出该指南最新的部分是对临床可疑的不典型或不完病中具有作用。全的KD制定出评价和治疗策略。专家们对目前有关KD在美国，在冬天及初春更为常见，KD男童发生率较诊治的最新文献进行总结，并根据这些证据的水平分为女童高，比率约为（1517）1。76的患儿5岁。A、C3级，B、其中A级（最高）为多样本随机临床试验，B与KD发病可能的相关因素包括前驱的呼吸道感染、暴露级（中级）为小样本随机临床试验和非随机研究和观察；于地毯清洁剂、湿疹病史，应用湿化器和居住在静止水体C级（最低）主要为专家意见。附近等。1流行病学在日本KD的病死率为008，在美国住院KD患者该指南指出KD在日本和日本裔的儿童中更为流行，的病死率约为017。实际上死亡的KD病例均死于其每年每100000名5岁以下的儿童就有约112例KD患心血管后遗症。病死率最高的时期为发热1545D；在儿。在美国，在亚洲人及太平洋岛人的后裔中最常见KD这段时期存在冠状动脉炎，同时伴有明显的血小板升高（每100000名5岁以下儿童中有355例），在非拉丁美和高凝状态。洲非洲人及拉丁美洲人中，其发病率分别为每100000名2病因及发病机制5岁以下儿童中有169例及111例，而发病率最低的为该指南指出目前KD的病原学仍未清楚。虽然临床和流行病学的特点强烈支持感染因素为KD的病因，但利作者简介张清友，副主任医师，男，副教授，博士学位，硕士生导师，研究用传统的血清学检查及动物接种方法均未找到KD的感方向为心血管疾病，电子信箱ZHANGQINGYOU73126COM。染原。一种较吸引人的假说认为KD只发生在有特定遗通讯作者杜军保，主任医师，男，教授，博士学位，博士生导师，研究方向为心血管疾病，电子信箱JUNBAODU1126COM。传背景的且又暴露在广泛存在的感染原的个体，特别是第27卷第13期2012年7月VOLJULJAPPLCLINPEDIATR，27NO13，20121050亚洲人。KD急性期出现免疫混乱，包括明显细胞因子瀑422其他系统表现关节炎和关节痛可在起病第布的刺激和内皮细胞的激活，导致冠状动脉炎的关键步1周出现，且倾向于多关节受累，包括指间关节和承重的骤仍在研究之中，但目前认为，内皮细胞的激活，单核细大关节。在病程10D后发生的关节炎及关节痛较易发生胞/巨噬细胞、CD8（细胞毒性）淋巴细胞和单克隆IGA于承重的大关节，尤其是膝关节及踝关节。浆细胞似乎均参与了冠状动脉炎的发生。与其他发热性疾病的患儿相比，患儿更易激惹。KDKD急性期还可出现一过性单侧面神经麻痹及短暂的高3病理频性感觉神经性听力丧失（2035DB），但持续的感觉神KD是一种累及全身血管的系统性血管炎，而非仅累经性听力丧失罕见。近1/3患儿有胃肠道症状，包括腹及冠状动脉。动脉瘤可发生在外周肌型动脉，如腹主动泻、呕吐和腹痛，还有极少数患儿出现外科急腹症表现而脉、肠系膜动脉、股动脉、回肠动脉、肾动脉、腋动脉和手行手术治疗。此外，还可出现肝大和黄疸。发病2周内臂的动脉。KD发病早期受累血管主要表现为血管中膜约有15的患儿出现急性非结石性胆囊扩张（水肿）。水肿，中膜平滑肌细胞分离，血管内皮细胞肿胀和内皮下在广泛接种卡介苗的国家，卡疤可发红并出现硬结。罕水肿可见，但内弹力层保留完整。发病79D，可见中性见的表现还有睾丸肿大。肺部结节和渗出，胸腔积液和粒细胞浸润，迅速转变为大单个核细胞与淋巴细胞（主要噬血细胞综合征。为CD8T淋巴细胞）和IGA浆细胞共同浸润。内弹力层423实验室检查以中性粒细胞升高为主的白细胞的破坏和成纤维细胞的增殖最终出现在这时期。活动性显著升高及急性反应物质如ESR和CRP显著升高，这在炎症经数周至数月进行性被纤维化形成疤痕结构取代。KD急性期非常常见。但要注意ESR的检测可能会受大KD患者的冠状动脉可出现血管结构重建。进行性血管剂量应用IVIG的影响。通常这些急性期反应物质在发狭窄是内膜增生和新生血管形成的结果。临床有些KD病610周恢复正常。可出现贫血，罕见的还可出现溶患儿的胆囊水肿很明显。研究显示手术摘除的胆囊存在血。血小板升高是KD恢复期的特征，血小板计数一般在明显的血管周围炎性细胞浸润，但未发现明显的胆囊血（5001000）109L1。第23周达峰值，以后逐渐下管炎。降，至第48周，无并发症的病例可恢复至正常。疾病4诊断急性期出现血小板减少非常罕见，并可能是弥散性血管对于KD缺乏特异性诊断试验和特异性的临床病理内溶血的表现，并且血小板减低是冠状动脉瘤的危险因特征，因此KD的诊断主要依赖制定的临床诊断标准。但素之一。在关节炎患儿中，关节腔穿刺液典型的表现为其他的临床和实验室检查结果对KD的诊断也非常有帮化脓性炎症样改变，其中白细胞数在（125300）109助。指南中列举了关于KD的临床和实验室检查的特征L1，血葡萄糖水平正常，革兰染色及培养均阴性。在KD性改变。急性期血脂明显改变，血浆胆固醇、高密度脂蛋白和载脂41主要临床表现指南指出典型的KD诊断根据发热蛋白下降。在40的患儿中出现血清转氨酶轻至中度5D和4条主要临床特征诊断。但是由于这些临床特征约升高，10出现轻度高胆红素血症。血浆谷氨酰转肽不可能同时出现，因此有时诊断KD需要观察等待。但当酶在约67的患儿中升高。低清蛋白血症常见，并提示二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉病变时，患儿的病情更严重，急性期更长。约33可出现间歇性患儿发热5D但4条主要临床表现亦可诊断为KD。的轻到重度的无菌性白细胞尿表现。在进行腰椎穿刺的当临床表现已足够4条标准，可在起病第4天诊断KD。患儿中约50有提示无菌性脑膜炎证据，表现为单个核需要强调的是任何幼儿出现不能解释的发热5D并有细胞增多，同时葡萄糖和蛋白正常。提示心肌损伤的肌任何KD的主要表现均应考虑KD的诊断。钙蛋白升高在KD急性期亦见报道，与疾病早期心肌细胞指南还就KD的每个主要临床特征进行了说明。关于损伤一致。但这种升高在其他研究中未被证实。肌钙蛋典型的热型为稽留热和弛张热，发热，一般发热可高达白不作为诊断KD的常规检查。39，而有些病例可40。如无适当的治疗，发热平均指南指出，虽然上述KD的实验室检查并不具有特异可达11D。性，但其对那些临床疑似KD但又未够诊断标准的患儿可42其他临床表现及实验室检查提供诊断证据。临床经验提示如患儿在病后7D血小板421心血管系统KD急性期心血管系统的表现可以计数及急性期反应物质（如ESR及CRP）正常，则不太可很明显，包括心包、心肌、心内膜、瓣膜和冠状动脉均可受能是KD。累。婴儿或儿童心脏听诊可闻及心前区心音增强、心动424不完全KD这部分内容在2006年中华儿科杂过速、奔马律以及因贫血、发热和心肌炎致心肌收缩力下第志5期“不完全川崎病的诊治现状”一文中已详细进降所引起的无害性杂音。有些患儿甚至可出现休克。行了介绍，不再赘述。此部分内容是本指南中最重要部ECG可见心律失常、R期间延长和非特异性ST波及TP分之一。波改变。425常见的诊断“陷阱”应当非常注意一些常见的第27卷第13期2012年7月VOLJULJAPPLCLINPEDIATR，27NO13，20121051KD诊断“陷阱”。儿童可能仅表现为发热和单侧颈部淋方法要根据患儿的危险分层进行。巴结大。皮疹和黏膜改变通常被误认为是先前治疗细菌512其他非侵入性检查心脏MRI和磁共振血管造性淋巴结炎应用抗生素而导致的变应反应。无菌性白细影（MRA）可显示近端冠状动脉的冠状动脉瘤和提供冠状胞尿可能被误认为是经过部分治疗的尿路感染，且尿培动脉血流情况。此外还可探测是否存在外周血管瘤。高养无细菌生长。小婴儿可因表现为发热、皮疹和脑脊液速CT检查也可探测到远端的冠状动脉瘤或狭窄病变。细胞数增多被误诊为病毒性脑炎，甚至有些患儿因为消但这些检查尚需更大规模的研究以验证其可靠性。对存化道症状和胆囊水肿而误认为急腹症给予手术治疗。因在冠状动脉瘤或病变的KD患儿观察其是否存在可逆性此，对于发热持续数天、皮疹和非化脓性结膜炎，特别是的心肌缺血可采用心脏负荷试验。用于KD患儿的负荷1岁的患儿均应考虑KD的可能性。试验包括核素灌注扫描运动试验，超声心动图运动试验426预测冠状动脉瘤的危险评分指南指出无论是和药物负荷超声心动图如多巴酚丁胺、双嘧达莫或腺苷。日本的HARADA评分系统还是美国的BEISER评分系统阳性此外磁共振运动试验及心肌对比超声检查也有报道可用预测价值均不满意。于KD患儿的心脏负荷试验。但指南指出对于这些负荷试验的预测价值有限，这些负荷试验的阳性结果只能作5心血管并发症为选择侵入性检查如冠状动脉造影的指导，而非直接指51冠状动脉瘤导治疗方法的选择。511超声心动图KD的主要后遗症就是心血管系统心导管检查和血管造影冠状动脉造影能较心脏超并发症，尤其是冠状动脉病变。因此指南对KD患儿的超声提供更详细的冠状动脉解剖，更能够探测KD患儿冠状声心动图检查进行了详细的论述。指南指出，超声心动动脉狭窄或栓塞，且可了解侧支循环的形成