临床医学概论心电图课件（已处理）

心电图南方医院心电图室谢志斌概述心脏不断地有节奏的收缩和舒张活动心脏在机械性收缩之前先产生电激动心脏激动所产生的微小电流传到体表用心电图机将这些电位记录下来形成一条连续的曲线为心电图心电图检查一心电图的导联临床上常用的导联共有12个称为常规导联包括6个肢体导联和6个心前导联2胸前导联V1V6为单极导联联接方法正极探查电极放置胸前固定部位负极设定为无干电极中心电站见图二正常心电图一P波为心房除极波1方向AVFV4V6直立AVR倒置其余多变化2形态圆钝形可有轻微切迹肢体导联电压025MV胸导联02MV3时间011秒二PR间期从P波起始点测量到QRS波起始点距离代表心房除极开始到心室除极开始的时间正常成人PR间期012020秒通常PR间期与年龄心率相关年龄小心率快PR间期短老年人及心动过缓者PR间期稍延长但最长不超过022S三QRS波群为心室除极的综合波代表整个心室除极的电位变化1时间正常成人为006010秒最宽不超过011秒2波形和振幅胸导联V1V6V1V2呈RS型RV110MVV1RS1V5V6呈QRQRSRS或R型RV525MVV5RS1V3V4的R波和S波大致相等呈RS型称左右室过度图形肢导联AVR主波向下可呈QSRSRSR或QR型R波掁幅不超过05MVAVL与AVFQRS可呈QRRS或R型也可呈RS型R波振幅AVL应12MVAVF应20MV应15MV正常人肢导联QRS波振幅绝对值相加05MV胸导联QRS波振幅绝对值相加08MV低电压振幅小于上述数值称为低电压常见于心包积液肺气肿或肥胖者3Q波Q波振幅同导联R波的14Q14RQ波时间004秒AVRAVL可稍大V1V2不应有Q波可呈QS波V5V6可有正常小Q波如Q波超过正常见于心梗或心肌病等4ST段为QRS波终末点至T波起始点之间的水平线段正常ST段接近等电位线或有轻度的上下偏移ST段下移任何导联不应超过005MVST段抬高胸导联V1V3不应超过03MV肢导联及胸导联V4V6不应超过01MV5T波为心室复极波代表心室快速复极时的电位改变1方向与同导联QRS波主波方向相同V4V6直立AVR倒置余导多变化1振幅在以R波为主的导联中T110RAVLAVFV1V3除外正常人胸导联T波振幅可高达1215MV6QT间期从QRS波起点至T波终点的时间代表心室除极和复极全过程所需时间QT间期长短与心率快慢有关心率60100次分时QT应在032044秒之间7U波是T波之后002004S出现的小圆形波方向与T波一致振幅很小通常0203MVU波增高见于低血钾三平均心电轴定义平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合借以说明心室在除极过程这一总时间平均电势的方向和强度心电图学中是指前额面上的心电轴因此可用和导联QRS波振幅或面积计算平均心电轴1检查方法有目测法和计算法1目测法根据导联QRS主波方向估测心电轴的大致方位正常左偏或右偏心电轴正常090QRS主波向上心电轴右偏QRS主波向下心电轴左偏QRS主波向下表4432计算法计算出导联QRS波幅正向负向代数和后查表求出其准确度数IR10R8Q2S2QRS8MMQRS6MM2临床意义正常心电轴在090之间轻度左偏030之间明显左偏3090见于横位心左室肥大左前分支阻滞轻度右偏90110之间明显右偏110为明显右偏见于右室肥大左后分支阻滞异常心电图一心房与心室肥大一心房肥大1左房肥大1P波形态PAVLV5增宽切迹或双峰峰间距004秒2P波时间011秒3P波电压正常025MV多见于风心病二尖瓣狭窄患者称二尖瓣型P波2右房肥大1P波形态高耸尖锐AVF明显2P波电压增高PAVF025MV3P波时间正常011秒多见于肺心病患者称肺型波右房肥大3双房肥大P波电压增高时间增宽或呈双峰型P波常见于风心病及先心病患者二心室肥大1左室肥大1QRS电压增高RV5V625MVRV5SV140MV35MV女性RI15MVRAVL12MVRAVF20MVRIS25MVRR40MV左室肥大2心电轴左偏一般不超过303QRS时间增宽为010011秒4STT改变STV5V6下移005MVTV5V6低平双向或倒置左室肥大2右室肥大1RV110MVV1V3RRS12RV1SV5105MV重症12MV3心电轴右偏90重症1104AVRRS或RQ1或R05MV5少数病人V1呈QS型QR除外心肌梗塞6STT改变V1V2T波双向或倒置ST段下移右室肥大3双侧心室肥大当左右心室同时肥大时两侧增大的电压电力互相抵消则心电图无特殊表现大致正常心电图单侧心室肥大只有约14的病例出现双侧心室肥大心电图改变1左右室肥在图形RV1V210MVRV5VV625MV2胸导左室肥大表现如RV5V625MV但电轴右偏90右室肥大表现胸导联左室肥大表现如RV5V625MV但SV5加深且RAVR05MV右室肥大表现二心肌缺血1心肌缺血与STT改变1T波改变1心内膜下心肌缺血与QRS主波相同高大T波2心外膜下心肌缺血包括透壁心肌缺血或梗塞与QRS主波相反的倒置T波2ST改变心肌缺血除T波改变外可出现ST改变表现ST呈水平型或下斜型下移01MV2STT改变的临床意义1典型心绞痛平静心电图正常心绞痛发作时ST段下降T波低平双向或倒置2变异型心绞痛ST抬高伴T波高耸常在安静状态发生疼痛重持续时间长易发生心肌梗塞休息时疼痛不能缓解含硝酸甘油效果差3慢性冠状动脉供血不足ST段下移除AVR导联外ST段呈缺血型水平型下垂型下移005MVSTT改变同典型心绞痛程度轻T波改变T波低平双向或倒置心电图运动试验阳性平板运动试验二阶梯运动试验继发性STT改变除冠状动脉供血以外发生在心室肥厚及束支阻滞时的STT改变三心肌梗塞1基本图形当冠状动脉发生闭塞后心肌发生缺血损伤和坏死心电图表现T波倒置ST段抬高和异常Q波1缺血性改变心内膜下心肌缺血T波对称性增高直立心外膜下心肌缺血T波对称性倒置2损伤性改变ST偏移心内膜下心肌或对侧心肌损伤ST压低心外膜下心肌损伤ST抬高一般ST抬高不持久要么恢复要么转变为心肌梗塞3坏死性改变表现为异常Q波或QS波Q波时间004S深度同导联R的14Q14R缺血损伤及坏死性图形中1缺血性T波改变常见对心梗诊断特异性差引起T波改变原因很多2损伤性ST改变少见对心梗诊断特异性强也可见于变异性心绞痛3只有典型的坏死性Q波改变是诊断心心肌梗塞的可靠依据如果缺血性T波损伤性ST和坏死性Q波改变并存且出现演变规律对心肌梗塞的诊断最靠2心肌梗塞心电图的演变与分期1早期超急性期梗塞后10余分钟至数小时发生心肌缺血和损伤的心电图改变表现巨大高耸T波和斜升ST段抬或高形成单向曲线但不出现异常Q波2急性期梗塞后数小时至数天从ST段抬高呈单向曲线伴有异常Q波至ST段恢复到等电线基线在此期坏死性Q波损伤性ST抬高和缺血性T波倒置同时并存ST持续抬高半年以上应考虑室壁瘤形成3近期恢复期梗塞后数周至数月从ST段恢复到等电线至倒置T波恢复到正常或T波恒定倒置坏死性Q波持续存在4陈旧期慢性稳定期梗塞后数月36个月至数年T波恢复正常或长期无变化通常留有异常Q波近年来对急性心肌梗塞实施溶栓治疗后可不出现上述演变过程3心肌梗塞的定位诊断主要根据异常Q波出现的导联再结合ST抬高与T波倒置来决定心肌梗塞的部位图446心梗的定位诊断四心律失常正常的心脏冲动起源于窦房结心房房室交界区房室束支浦氏纤维心室肌当冲动起源点频率传导顺序以及传导速度中任何一个环节发生异常则称为心律失常1窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律称为窦性心律窦性心律一般属于正常或基本正常心律1窦性心律的心电图特征P直立PAVR倒置PR间期012S频率40150次分正常60100次分PP间隔之差016S2窦性心动过速窦性频率100次分3窦性心动过缓窦性频率60次分4窦性心律不齐窦性长短PP间距之差016S5窦性静止亦称窦性停搏心电图表现在规律的PP间期中突然脱落一个P波长短PP间隔无倍数关系图447称窦性停搏后常见逸搏6病态窦房结综合征SSS简称病窦综合征心电图表现1严重窦性心动过缓心率50次分2窦性静止或窦房阻滞3窦性心动过缓伴室上性快速心律失常如房速房扑和房颤等又称慢快综合征4窦性静止时不出现交界性逸搏或发生房室传导阻滞则称为双结病变2过早搏动简称早搏窦房结以下某一异位起搏点自律性增高在窦房结下传的冲动到达该处之前所发出的冲动称为早搏期前收缩按起源部位不同分为房性交界性和室性三种以室性多见1室性早搏早搏起源于心室其心电图表现QRS波群提前出现其形状宽大粗钝或有切迹其前无相关P波QRS时间延长一般012秒T波方向与QRS主波方向相反一般联律间期相等有完全性代偿间歇早搏QRS波与其前后两个QRS波间距两个正常的RR间距图448室性早搏2房性早搏早搏起源于心房其心电图表现P波提前出现其形状与窦性P波不同但PR间期012秒QRS波群形态与主导心律者相同伴室内差传时可轻度变形有不完全性代偿间歇早搏P波与其前后两个窦性P波间距两个窦性PP间距图449房性早搏3交界性早搏早搏起源于交界区其心电图表现提前出现QRST波群和逆行P波QRS波群与窦性者相同逆行P波位于QRS波群之前或之后在QRS之前者PR010秒在其后者RP020秒有完全性代偿间歇图4410交界性早搏3异位性心动过速当异位起搏点自律性增高连续出现三次或三次以上早搏称为阵发性心动过速根据起源部位不同分为房性交界性和室性三种房性及交界性心动过速发作时由于心率过快不能辨识P波两者难以鉴别时统称为室上性心动过速1阵发性室上性心动过速PSVT异位起搏点位于心室以上的部位连续出现一系列过速QRS波群QRS形态正常通常在010秒以内心律均齐频率在160220次分图4411阵发性室上性心动过速房性交界性心动过速QRS波前有P波时且PR012秒者为房性心动过速如QRS波前有逆行P波时PR010秒者为交界性心动过速2阵发性室性心动过速异位起搏点位于心室内其心电图表现连续出现一系列过速的QRS波群QRS形态宽大畸形时间012秒T波方向与主波相反心律RR间期可略有不齐频率多在140180次分一般见不到P波如能发现P波其频率比心室率慢P波与QRS波无关形成房室脱节则有利于室速的诊断图4412阵发性室性心动过速3非阵发性心动过速包括加速性房性交界性及室性心动过速房性及交界性频率为70130次分室性频率60100次分常常有突发突止的特点4扑动与颤动当异位起搏点自律性异常增高超过阵发性心动过速的频率即形成扑动和颤动扑动颤动可出现心房或心室1心房扑动P波消失以形态相同间隔相等大小一致的F波扑动波代替FF波频率在250350次分QRS波群呈室上性根据FR房室传导比率不同心室律可规则或不规则图4413心房扑动2心房颤动P波消失以大小不等形态各异间隔不规则的F波颤动波代替FF波频率在350600次分之间QRS波群呈室上性RR间距及电压绝对不相等图4414心房颤动心房颤动3心室扑动QRST波消失以大小相等形态相同的心室扑动波VF波代替VF波频率250次分左右心室扑动一旦发生一般很快转变为心室颤动图44154心室颤动QRST消失以大小不等形态各异的心室颤动波VF代替VF波频率250350次分发生心室颤动如同临床死亡5传导阻滞心脏传导阻滞按部位分窦房阻滞房内阻滞室内阻滞按程度分一度二度三度按变化过程分永久性暂时性交替性和渐进性1窦房传导阻滞一度窦房阻滞体表心电图无法诊断三度窦房阻滞心电图不出现P波与窦性静止无法鉴别二度窦房阻滞心电图显示PQRST呈间歇脱漏可明确诊断1二度二型窦房阻滞心电图表现在规律的窦性PP间距中突然出现一长间歇长PP间歇与短PP间歇呈倍数常见23倍2二度型文氏型窦房阻滞心电图表现窦性PP间距逐渐缩短直至出现心房漏搏脱落一组PQRST波所致间距突然延长之后PP间距又逐渐缩短如此反复出现即文氏现象2房室传导阻滞度房室传导阻滞PR间期延长021秒或年龄心率的最高值图4417度房室传导阻滞分为型和型型文氏现象PR间期逐渐延长直至P波后无QRS波心室漏搏RR间期逐渐缩小直至发生漏搏漏搏后的PR间期恢复原状随着心搏PR间期又发生逐渐延长如此周而复始进行常称文氏现象图4418型莫氏型P波规律出现PP间距相等PR间期固定不变可正常或延长RR间距不规则发生周期性QRS脱漏常见的房室传导比例为21和32图4419度完全性房室传导阻滞完全性房室脱节PP和RR间期各自相等PR间期不固定房率大于室率P波频率大于QRS波频率QRS波形正常时心率40次分示心室异位起搏点位置较高QRS波形态宽大畸形心率40次分时示心室异位起搏点位置较低预后差图44203束支与分支传导阻滞1完全性右束支传导阻滞RBBB心电图表现起搏点为室上性如窦性PR间期012SQRS波时限延长012SQRS波形态V1或V2导联呈RSR型或M型V5V6导联S波增宽有切迹时限004SAVR导联呈QR型R波增宽有切迹STT呈继发性改变V1V2导联ST压低T波倒置不完全性右束支传导阻滞QRS波形态与完全性右束支阻滞相似仅QRS时限012S束支传导完全性右阻滞2完全性左束支传导阻滞LBBB室上性起搏点如为窦性PR间期012秒QRS波群时间增宽012秒QRS波群形态R波IV5V6增宽有切迹一般无Q波IV5V6常无S波STT呈继发性改变ST段V5V6压低T波V5V6倒置ST段V1V2抬高T波V1V2直立图44223左前分阻滞LAH心电图表现心电轴明显左偏达3090电轴45有诊断意义QRS波形态AVF导联呈RS型SSIAVL导联呈QR型R波在AVL导联I导联QRS波时限无明显增宽4左后分支阻滞LPH心电图表现心