药物经济学评价与临床合理用药课件（可编辑）

药物经济学评价与临床合理用药课件药物经济学评价与临床合理用药杨莉博士卫生政策与管理系200765你以为你换了一件马甲我就不认识你了背景1新药“换马甲”面世2006年我国受理新药注册11086件,同期美国只有81件2背景2我国5千万残疾人中,1/3为听力残疾,病因的6080是氨基糖苷类抗生素使用不当。5千万X1/315千万,15千万X071千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋,巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑央视报道这种ADE所致药源性耳聋占809李欣、李燕、吴晓滨等,抗生素合理应用倡议中国处方药200211,99医院不合理用药年“杀”50万人3唐静波教授背景3做为一名医生,你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗治疗方案零售价格疗程成本不良反应总有效率元元发生率8812262格列齐特625906501790二甲双胍7148157805808伏格列波糖548964罗格列酮8564864708828中国药房4主要内容药物经济学评价基本理论药物经济学评价定义药物经济学评价的产生和发展药物经济学评价研究设计药物经济学评价研究方法药物经济学评价研究步骤药物经济学评价国际应用我国药物经济学评价质量与应用5药物经济学几种定义药物经济学PHARMACEUTICALECONOMICS主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价,以及药品领域的各种干预政策措施等SCHWEITZERSTUARTPHARMACEUTICALECONOMICSANDPOLICYNEWYORKOXFORDUNIVERSITYPRESS,1997药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率,促进临床合理用药,控制药品费用的增长,为药品的市场营销提供科学依据,为政府制定药品政策提供决策依据。胡善联药物经济学与药品政策研究云南科技出版社2000年2月药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果,全面分析药物治疗备选方案的成本、效益或效果,评价其经济学价值的一门边缘学科。陈洁药物经济学成都科技大学出版社2000年3月6药物经济学评价定义测量、对比分析和评价不同药物治疗方案,药物治疗方案与其他治疗方案如手术治疗、理疗等,以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果,为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。实质综合考察各种药物治疗方案的投入成本和产出健康结果C/O药物经济学评价药物经济学陈文,胡善联药物经济学研究见王龙兴主编卫生经济学的理论与实践7增量成本效果效用分析成本A结果A方案A比较成本结果决策点成本成本结果结果ABAB方案B成本结果BB8药物经济学评价适用条件LOWHIGH效果LOWYESPE成本NOPEHIGH9药物是一种特殊的商品风险选择管制障碍调节失灵“撇奶油”政府市场支付、总额预算共负价格管制垄断竞争预算控制信息不对称保费报销申请药品政策不确定性委托代理被动性外延性诱导需求利益驱动逆选择支付多源性大处方道德损害10药物经济学存在的理论基础物有所值VALUEFORMONEY福利经济学社会福利最大化潜在帕累托改进KALDORHICKS标准或补偿原则超福利主义观点决策者方法有限预算约束条件下的健康产出最大化11药物经济学存在的客观条件药品费用上涨人口老龄化慢性疾病增多高新技术的发展人们对医疗服务的要求和期望越来越高社会资源非常有限,各国无力承担高额费用需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药,减少浪费。12部分国家人均药费支出200213药物经济学评价的产生和发展二十世纪70年代英国YORK大学的ALANWILLIAMS教授19条药物经济学评价指南1987年MICHAELDRUMMOND教授10条经济学评价标准1992年LIPSEY发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标,与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。14MICHAELDRUMMOND10条经济学评价标准对照的综合描述WHO,WHAT,WHOM,WHERE,HOW是否有效果的证据重要的成本和效果是否包括成本和效果是否以合适的自然单位进行测量成本和效果计算是否阐明研究的问题是否可信成本和效果是否进行贴现是否有增量成本效果分析是否有敏感度分析是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题15药物经济学评价研究设计前瞻性药物经济学试验PCT平行试验PIGGYBACKRCT临床期成本资料收集回顾性研究临床试验数据补充收集治疗费用数据模型研究临床试验文献资料专家咨询混合试验设计二次文献研究利用已有的临床试验报告/META分析进行研究利用已有的PE文献进行系统评价16PCT与RCT的区别RCTPCT拟解决问题安全性和功效政策和临床管理问题研究目标评价药物经济学结果评价治疗功效上的差异作用报销决策/治疗指南上市申请研究设计RCT严格控制RCT或最少控制试验条件通常条件理想状态目标人群有选择或“合格”人群同质任何人群异质干预固定框架弹性框架对照空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗减小误差方法随机、盲法随机依从性高低退出率高低结果指标特殊指标如生理、临床终点综合指标如QOL、效用与作用机制很强联系短期水平与作用机制联系弱短期/长期水平效度内部高、外部低内部低、外部高样本量小大17各方案的优缺点优点缺点可利用临床试验报告资料丰富缺乏成本数据靠/META分析没有个体数据只有合计性回顾性研究快速方便回顾收集成本偏倚大省时省力不能计算间接成本和效用模型研究简便易行可信度和准确度相对较差决策树/MARKOV模型方平行研究良好的信度和内部效外部效度低度,省时省力便性前瞻性PE试验最可靠费时费力外部效度高内部效度低18糖尿病人血管病变的手术治疗决策树决策树存活伴膝关成功节以下切除切除术失败死亡膝关节以下切除术膝关节以存活伴膝关成功上切除术节以上切除扩散死亡失败治愈康复19慢性乙肝的MARKOV模型SEROCONVERTEDCHRONICHEPBCOMPENSATEDCIRRHOSISDECOMPENSATEDCIRRHOSISLIVERCANCERDEATH20第二代抗精神病药物经济学循证评价分类疗效RRE不良反应效果综合评分疗程费用95CI评分E08A02元成本效果比C/EA0第一代052010781878180049氯氮平0230833259144638823648032,067009037利培酮02501097265005097265018,033004016593082210570210056194805奥氮平058318000014,0280005011296273001喹硫平0142607170017,06736848002700169090018424016根据DAVIS2003对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析KANE对抗精神病药不良反应的分级21药物经济学评价方法22药物经济学评价研究步骤明确研究问题研究目的报告对象目标人群决定研究角度确定备择方案选择适当的药物经济学分析方法CMA,CBA,CUA,CEA测算成本分类、估值测量结果效益、效用、效果贴现与贴现率平均/增量成本效果分析敏感度分析研究结果报告23药物经济学评价内容投入测量成本分类成本估值成本贴现产出测量效果效用效益判别标准平均C/E增量C/E敏感度分析24成本分类与估值成本分类直接成本直接医疗成本直接非医疗成本间接成本间接非医疗成本病人工作时间的损失人力资本法、意愿支付法和摩擦成本法家属看护时间看护劳动力价格、工作时间损失间接医疗成本未来成本治疗干预而节约或增加的其他医疗成本无形成本成本估值机会成本、价格、成本收费比率25产出测定效果指标临床效果指标临床生化指标疾病预后指标生命质量量表疾病特殊生命质量量表通用生命质量量表SF36EQ5D效用指标QALYSDALYS效益指标直接效益间接效益无形效益26效果指标临床功效EFFICACY与临床效果EFFECTIVENESS临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访的截止点及病例对象急性疾病治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少并发症发生率等慢性疾病总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、生存率等生命质量指标274种降糖药成本效果分析治疗方案药物检测疗程成本总有效率C/EC/E成本成本C82231442262390624975190格列齐特35001441798152196二甲双胍436801445808964602526966伏格列波糖342401444864828587422603罗格列酮28成本效果分析25BUDCOSTPERSYMPTOMSFCCOSTPERSYMPTOMFREEDAY51RMB61220FREEDAY33RMB40415INCREMENTALCOSTPERSYMPTOMFREEDAY10WITHSERETIDE940RMB1141470,13815000102030405EFFECTIVENESSPROPORTIONOFSYMPTOMFREEDAYS29SERETIDE/29COSTPERDAYRMB测量生命质量的重要意义只有一小部分的医学治疗能挽救生命,大部分的治疗则是改进患者的生命质量评估医疗技术对改进生命质量的作用根据改善生命质量的方面DIMENSION及数量大小,疾病特异的量表灵敏度高抑郁症量表癌症生活质量表多归因的量表MULTIATTRIBUTEINSTRUMENTSF36WARE,1996疾病影响调查表SIP,DAMIANO,1996诺丁汉健康调查表NHP,MCEWENANDMCKENNA,199630效用分析质量调整生命年QALYS考虑了寿命的长度数量和质量,用一个数值来加以表示患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值0代表死亡,1或100代表健康测量方法直接测量直接分级法RATINGSCALE标准博弈法STANDARDGAMBLING时间权衡法TIMETRADEOFF个人权衡法PERSONTRADEOFFMETHOD间接测量健康质量调查表QWB、健康效用指数HUI和欧洲健康质量量表EUROQOL,现在叫EQ5D31综合数量与生命质量的信息生命质量10A6年QOL为0742QALYSB9年QOL为0654QALYSBA12QALYSAA0706BB生命数量0年6932肾透析与肾移植的生命质量比较完全健康1肾移植B生命AA面积QALY损失质B面积QALY获得量标肾透析准化0死亡33开始期望寿命年效用分析质量调整生命年QALYS其他指标健康当量年HYES在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY,但在实际中很难操作。两步标准博弈技术挽救青年生命当量SAVEDYOUNGLIFEEQUIVALENTS,SAVES反映健康状况的改变伤残调整生命年DISABILITYADJUSTEDLIFEYEARS,DALYS是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失,对标准寿命年的调整34传统NSAIDS与昔布类药物经济学比较方法将患者分为3组,分别接受下列3种药物应用方案。单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药NSAIDNS普通非选择性非甾体类抗炎药NSAID加上质子泵抑制剂PPINS单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂昔布类。由付费第三方进行费用估算。主要测量指标是避免每种溃疡并发症所增加的费用和多获得1个质量调整生命年QALY所增加的费用。35传统NSAIDS与昔布类药物经济学比较传统NSAIDS对于低胃肠道风险情况下的患者其成本疗效比较是最好的。在普通非选择性NSAID基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。36ARTHRITISRHEUM200553185197成本效益分析投入产出都用货币来表示优点局限性测量困难分析方法静态分析法投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费用局限性动态分析法净现值法内部收益率法年当量净效益法效益成本比率法37苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析19581965年,单位千卢布成本效益1、预防及治疗成本1、直接成本减少的支出1疫苗费用5,9281医师出诊费用5792从事疫苗接种的2消毒处理费用1,3