课件2医院感染预防与控制标准操作规程（战榕）(可编辑)

课件2医院感染预防与控制标准操作规程（战榕）医院感染预防与控制标准操作规程福建省医院感染质量控制中心福建医科大学附属协和医院院感科201012内容概要标准操作流程概念及执行标准操作规程的意义执行标准操作流程注意事项标准操作流程各论胡必杰等医院感染预防与控制标准操作规程（参考版）上海科技出版社标准操作规程概念及执行的意义标准操作规程（SOP）企业界常用的一种作业方法精髓某一程序的关键控制点和要求进行细化、量化和优化按先后顺序开展工作将复杂的工作简单化而容易执行标准操作规程概念及执行的意义意义改变师傅带徒弟的不良行业传统学习模式提高执行力（执行力是管理成败的关键，是个人的办事能力，是团队的战斗力）按规程执行以避免人的主观随意性，减少无效劳动，实现规范管理以流程的形式分解为具体步骤使其透明化，以便有效监督将个体的智慧以流程的形式记录并书写为具体的步骤，方便具体的学习、执行和掌握使复杂的问题简单化执行标准操作规程注意事项学习、实践过程中参照最新循证医学证据结合本机构实际状况，理性看待和合理使用SOP属于基础管理，是规范和精细化管理的重要组成，但不是全部工作事故发生是量的积累结果，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法代替人自身的素质和责任心标准操作规程各论重点部门医院感染预防与控制ICU医院感染预防与控制ICU建筑布局和设施管理周围环境应清洁、无污染源、区域相对独立放置病床的医疗、医疗辅助用房、污物处理和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立气流组织普通ICU应具备良好的通风条件，否则应安装辅助通风设施洁净ICU气流组织应为上送风，下回风正压时压差梯度为病房洁净走廊（缓冲间）外界（病房01PA走廊，走廊01PA外界）负压时洁净走廊/缓冲间负压（走廊01PA病房，走廊8PA外界）或洁净走廊/缓冲间正压（走廊8PA病房，走廊10PA外界）ICU医院感染预防与控制装修原则不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、易清洁合理的人员、物品流程，有条件的可设置不同的进出通道医疗区域设置病床数量以812张为宜新建或改建者应设置单间或分隔式病房，条件许可时应设置正压和负压单间病房各1个2每张病床使用面积15M，床间距1M，单间病房使用面积18M2温度2225，湿度5060ICU医院感染预防与控制手卫生设洗手设施符合以下要求流动水非手接触式水龙头开关洗手液干手纸尽量使用抗菌皂液单间洗手设施每床1套，开放式病床1套/2床每床均配备卫生手消毒剂人员流动通道不设空气吹淋室ICU医院感染预防与控制ICU环境管理基本要求污染环境去污染彻底清洁消毒清洁工具标识清楚，分区使用使用后清洗、消毒、晾干、分类放置清洗消手卫生设施消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训清洗消毒人员做好个人防护ICU医院感染预防与控制空气普通ICU保持空气清新，每天应开窗换气23次，每次不少于30MIN不建议对空气进行常规消毒自然通风受限时有人情况下使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法无人情况下选用紫外线照射消毒洁净ICU（使用中）每日自检正负压12次在门缝处采用烟柱、飘带、观察其气流方向，吸入烟雾的房间为负压；精确压差测试应采用仪器检测每日监测温度、温度12次每季度不少于1次对空气细菌菌落总数的监测ICU医院感染预防与控制墙面和门窗定期清水湿式擦试，保持清洁、干燥有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污物，再清洁、消毒物体表面卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁、消毒剂消毒，每日至少1次；有污染时，先去除污染，再清洁、消毒地面医疗、辅助用房、污物处理和医务人员生活辅助用房区域等地面，用清水或清洁剂湿式擦试，每日至少2次ICU医院感染预防与控制血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，使用消毒剂擦试，每班不少于1次不适宜的做法室内摆放干花和鲜花、盆栽植物室内及走廊铺设地毯在入口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物ICU医院感染预防与控制ICU人员管理医务人员根据床位设置配备足够数量的医生,医生床位081；护士床位31知识培训上岗前医护人员医院感染预防与控制工勤人员消毒隔离等基本知识培训上岗后每年应接受相关培训疑是患可传播的感染性疾病时，应避免接触患者上岗前接种乙肝疫苗（HBV易感者），每年注射流感疫苗进入工作区着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒ICU医院感染预防与控制患者经接触、飞沫和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置经空气传播的感染患者收治在单间负压病室条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间经飞沫传播的感染患者收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障经接触传播的感染或定植患者收治在单间病室条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距11M，并有床边围帘ICU医院感染预防与控制探视人员多种形式向探视人员宣传医院感染预防与控制基本知识尽可能减少不必要的探视疑有可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童以及在社区感染性疾病暴发期间谢绝探视指导探视人员执行正确的手卫生措施根据疾病传播途径指导采取额外防护措施ICU医院感染预防与控制ICU物品清洁消毒标准操作规程基本原则遵守消毒灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌各种诊疗器械/具、物品使用后应终末清洁消毒使用中应定期清洁消毒污染时随时清洁消毒所有医疗器械在检修前应经消毒处理ICU医院感染预防与控制根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌首选物理消毒灭菌方法各类器械面板、仪器表面消毒剂擦试使用日常手频繁接触2次/日多重耐药菌等医院感染暴发或流行时1次/班非手频繁接触的各种仪器表面消毒剂擦试1次/日诊疗器械、器具和物品应一床一套，消毒剂擦试1次/日呼吸机配件、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后处置ICU医院感染预防与控制直接置于封闭容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理朊毒体、气性坏疽、突发原因不明传染病病原体污染，使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理经接触、空气和飞沫传播感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用条件受限时应一人一用一消毒患者周围物表处置使用消毒剂擦拭2次/日多重耐药菌等医院感染暴发或流行时1次/班护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等擦试清洁消毒1次/日洁净手术室环境医院感染预防与控制洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程工程验收检测竣工验收检测指对建设方对施工方调试的净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量检查的认可由施工方负责完成检测项目通风机风量及转数系统和房间风量及平衡系统和房间静压及调整自动调节系统联合运行高效过滤器检漏洁净度级别洁净手术室环境医院感染预防与控制综合性能全面评定检测手术室运行前由第三方对其等级、技术指标进行全面检测和评定必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成检测项目截面风速换气次数静压差洁净度级别温湿度洁净手术室环境医院感染预防与控制高效过滤器抽查检漏（1级洁净用房抽查比例应50，其他洁净用房应20）噪声照度新风量细菌浓度注意事项工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检竣工验收和综合性能全面评定的检测以动态或静态为准各项监测资料应保存完好，记录存档洁净手术室环境医院感染预防与控制日常监测每天通过净化自控系统进行机组监控空气细菌浓度监测静态监测各级别洁净手术室1间静态空气净化效果1次监测/月动态监测级1次/月级1次/2个月静压差、运行动态监测手术开始时直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定相对湿度级1次/2日级1次/周手术缝合时由室内仪表直接读取洁净手术室环境医院感染预防与控制年检静态检测1次/12年检测项目截面风速（级）换气次数（级）洁净度沉降菌细菌菌落总数静压差新风景检测方法按（GB50333）规定执行，由有资质的工程质量检验检测单位进行血液透析室/中心医院感染预防与控制血液透析室/中心建筑布局设备设施管理布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程、洁污区域分开的基本要求功能区域清洁区医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房（干湿物品应分开）半清洁区治疗室污染区普通透析治疗室、隔离透析治疗室、侯诊室、污物处理室等；透析器复用单位应设置复用间有条件应设置专用手术用房、更衣室、接诊室、独立卫生间等血液透析室/中心建筑布局设备设施管理治疗室和透析治疗区通风良好，空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备，必要时配备空气净化消毒设备透析治疗区地面应使用防酸材料并设置地漏配备便捷、有效的手卫生设施1套洗手设施/15个透析单元流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手物品或设施每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂血液透析室/中心建筑布局设备设施管理透析机配备三级医院10台血透，其他医疗机构5台2每个透析单元使用面积32M,单元间距08M隔离患者使用的设备和物品，包括机器等应有标识，不得与普通透析患者混用水处理间面积为水处理设备占地面积的15倍以上水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽血液透析室/中心建筑布局设备设施管理污物处理区良好的上下水设施清洗消毒拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分，不同区域的拖布和抹布应分池清洗消毒医疗废物与普通废物应分开存放,标识清楚复用间要求布局复用区与贮存区分开通风良好，具备排气、排水设施地面使用防酸材料并设置地漏复用区设反渗水接口，全自动或半自动复用机；贮存区设复用透析器及滤器贮存柜设流动水洗手设施和紧急洗眼装置配备足够的复用人员个人防护装备血液透析室/中心人员管理医务人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训患有血源性传播疾病医务人员，进行所有侵入性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者，有戴手套指征时，均应戴双层手套健康体验1次/年血源性传播疾病病原体相关标志物,HBV、HCV、HIV等HBV标志物全部阴性或仅抗HBC呈阳性者接种全程乙肝疫苗，抗HBS10MU/ML者应追加一剂乙肝疫苗加强免疫遵循无菌操作技术原则，不能同一注射器对不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管血液透析室/中心人员管理遵循标准预防原则进入工作区应先洗手预期有血液、体液暴露时应穿戴个人防护装备，如手套、口罩、防护面罩或护目镜等严格遵守医务人员手卫生规范，以下情况应进行手卫生接触患者清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者后接触患者周围环境后血液透析室/中心人员管理需注意戴手套不能取代手卫生，符合上述手卫生指征且须戴手套的情况下则戴手套前或脱下手套后，仍须执行手卫生职业暴露按照医务人员职业暴露防护处置标准操作规程，立即进行现场处理向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施护理要求人员相对固定HBSAG抗HCV（）患者的护理人员不能同时护理HBV和HCV易感患者严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血血液透析室/中心人员管理透析患者第一次透析的患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等感染标志物检查长期透析患者检查HBV、HCV/6个月检查HIV和梅毒感染标志物/年,保留原始记录并登记已知HBSAG、抗HCV（）、抗HIV患者无需定期检查长期透析者检查ALT（谷丙转氨酶）/月当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBVDNA和HCVRNA定量检测血液透析室/中心人员管理透析过程中患者出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行相应感染标志物检测HBV和HCV暴露、怀疑可能感染，病毒感染标志物检阴性的患者，在13个月后应重复检测病毒感染标志物伴有发热的透析患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件许可时应单间隔离透析HBSAG和抗HCV（）患者应分区分机隔离透析，抗HCV（）患者宜到指定的医院透析或转膜透析当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报告医院感染管理部门血液透析室/中心人员管理告知血液透析可能带来血源性传播疾病患者遵守血液净化室/中心有关传染病控制的相关规定，如消毒隔离、定期监测等签署透析治疗知情同意书，透析器复用者应同时签署透析器复用知情同意书HBV易感患者，应建议其接种乙肝疫苗建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识血液透析机维护与消毒标准操作规程维护与保养注册证件注册证（国家食品药品监督管理局颁发）生产许可证等（国家食品药品监督管理局颁发）透析机有独立的维护档案半年校准一次技术参数并记录（由生产厂家或专业技师负责完成）每次透析后校准工作参数血液透析机维护与消毒标准操作规程清洁与消毒消毒剂检测设备消毒剂检测1次/月消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等透析机处置每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路（水路）透析治疗中血液污染到透析机，应立即消毒每次透析治疗结束后应拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确诊无任何异物或血渍等污物黏附，并使用消毒剂擦拭操作人员手接触的部位，如按键、旋钮，泵门等血液透析机维护与消毒标准操作规程清洁擦试透析机机箱的外部表面和带有底轮的机座1次/日彻底清洁擦试透析机的所有物体表面，空气过滤网1次/周禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂擦拭机器的显示屏幕注意事项消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件种类及浓度需按机器说明书进行选择操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项等配置时操作人员应穿工作服、戴防护手套血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程空气治疗室、透析室治疗区每日上、下午开窗通风12次，每次不少于30MIN空气不做常规消毒需消毒时有人时使用对人体无毒无害，且可连续消毒方法无人时可使用紫外线照射消毒墙面、门窗保持清洁、干燥定期清水擦洗血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程有血液、体液等污染时，应消毒抹布分区使用，使用后分开清洗消毒、晾干备用地面每日透析后，用清水湿式擦试；有血液、体液等污染时，应消毒透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理不同区域使用的清洁工具，分开放置，用后分开清洗、消毒、悬挂晾干室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程物品和设施普通患者透析结束后每床更换床单、被套及枕套，对其物表进行擦洗，有明显污染时应消毒隔离患者空气每次透析结束后，先用消毒剂擦拭，再用清水擦拭护理站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒血液透析室/中心水处理系统质量控制标准操作规程水处理系统的运行和保养具备国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等水处理系统技术参数校准1次/半年（生产厂家或科室专职工程技术人员完成）水处理设备维护和保养1次/天透析供水水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换做好维护保养记录血液透析室/中心水处理系统质量控制标准操作规程透析用水的水质监控细菌检测反渗水细菌总数1次/月，200CFU/ML50CFU/ML应提前干预采样部位为反渗水输水管路的末端内毒素检测配置时操作人员应穿工作服、戴防护手套反渗水1次/季度2EU/ML1EU/ML应提前干预采样部位为反渗水输水管路的末端每天检测反渗水电导度，10S/CM血液透析室/中心水处理系统质量控制标准操作规程新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时要提高检测频率反渗水PH值57化学污物浓度检测1次/年，判断标准参考2008年美国AAMI医疗仪器促进会标准（表1）电解质PH值57软水硬度及游离氯浓度测定1次/周钙和镁的浓度应分别2MG/L和4MG/L游离氯浓度应1106血液透析室/中心水处理系统质量控制标准操作规程表1血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许最大的化学污染物污染物允许最大的化学污染物的浓度（MG/L）的浓度（MG/L）钙2（01MEQ/L）氯胺01镁4（03MEQ/L）硝酸盐20钠70（30MEQ/L）硫酸盐1000钾8（02MEQ/L）铜01氟02钡01氯（自由态）05锌01铝001硒009砷0005贡00002铅0005锑0006银0005铍00004镉0001铊0002铬0014血液透析器和滤器复用管理复用原则有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等有可复用标识告知患者复用可能产生的风险患者签署“透析器（滤器）复用知情同意书”禁止对象血源性疾病传播危险的患者（乙肝、丙肝、艾滋病等）可能通过血液传播的传染病患者复用过程中使用的消毒剂过敏的患者血液透析器和滤器复用管理复用人员从事复用操作的人员必须是护士，助理护士或技术人员经过专业培训操作时应穿防湿罩袍，戴防护手套、防护面罩或护目镜、穿防护鞋质量控制复用透析器（滤器）下机后应立即处置消毒剂（表2）须有卫生部颁发的卫生许可证批件血液透析器和滤器复用管理表2常用消毒剂贮存条件消毒剂浓度需要最短消毒消毒有效期时间及温度福尔马林424H7天过氧乙酸03056H3天RENAILN3511H1430天血液透析器和滤器复用管理透析器（滤器）的外壳、堵头等均应消毒已消毒的透析器（滤器）应在贮存区内存放，不得与待处理的透析器（滤器）混放透析器（滤器）的消毒剂残余量应低于最高允许限度，即福尔马林5106（5MG/L）、过氧乙酸1106（1MG/L）、RENALIN310613MG/L血液透析器和滤器复用管理注意事项复用透析器只能应用于同一透析患者复用次数依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定三项中任何一项不符合要求即应废弃使用半自动复用程序低通量透析器复用次数不得超过5次高通量透析器复用次数不得超过10次使用全自动复用程序低通量透析器推荐复用次数不得超过10次高通量透析器复用次数不得超过20次血液透析浓缩液配制管理配制室应相对独立，周围环境清洁，无污染源配制人员应接受过培训的血透室护士/技术员浓缩液和干粉要求购买有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证有效期内使用自制剂室透析液取得医疗器械生产企业许可证按国家相关部门制定的标准生产血液透析浓缩液配制管理质量监测配制流程有专人定期核查透析液检测1次/月，细菌总数200CFN/ML提前干预采样部位为透析液进入透析器的位置透析机检测1次/年透析液检测内毒素1次/季度，2EU/ML1EU/ML应提前干预采样部位为透析液进入透析器的位置透析机检测1次/年血液透析浓缩液配制管理质量监测有配制流程，并有专人定期核查透析液检测细菌总数1次/月，200CFN/ML提前干预采样部位为透析液进入透析器的位置透析机检测1次/年内毒素透析液检测1次/季度2EU/ML1EU/ML应提前干预采样部位为透析液进入透析器的位置透析机检测1次/年血液透析浓缩液配制管理配制容器材料符合中华人民共和国药典国家（行业）标准相关规范要求标明容量刻度，每日用透析用水清冼1次消毒剂消毒1次/周，测试纸确认无残留消毒剂游离氯浓度应1106滤芯更换1次/周血液透析浓缩液配制管理浓缩液配置B液现配现用使用时间不超过24HA液配制后使用时间7天标准操作规程各论重点部位医院感染预防与控制手术部位感染预防与控制标准操作规程手术前手术部位感染预防与控制标手术中准操作规程手术后手术部位感染预防与控制标准操作规程治愈手术部位以外感染病灶后再行择期手术控制糖尿病患者血糖水平，尤其避免术前高血糖缩短术前住院时间手术前无禁忌证者，术前用抗菌皂或皂液洗澡避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术手术部位感染预防与控制标准操作规程预防用药者，于切皮前30MIN或麻醉诱导期静脉给药；手术时间3H/药物半衰期2倍，或失血量1500ML，术中追加一剂严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程手套穿孔率较高的手术，应戴双层手套手术中术前皮肤消毒，2氯己定乙醇优于聚维酮碘术中应主动加温，保持患者正常体温手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水引流的切口首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流手术部位感染预防与控制标准操作规程接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生手术后换药操作应严格遵守无菌操作原则除非必要，尽早拨除引流管医院内肺炎预防与控制标准操作规程对存在医院内肺炎（HAP）高危因素者，建议使用含02的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26H一次无禁忌证者,将床头抬高约30鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）早期下床活动指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流积极使用胰岛素,控制血糖在80110MG/DL不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）预防HAP/VAP（呼吸机肺炎）医院内肺炎预防与控制标准操作规程使用呼吸机的患者严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优选考虑无创通气需插管者，尽量使用经口气管插管建议保持气管插管气囊压力20CMHO2吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生医院内肺炎预防与控制标准操作规程呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换每日停用镇静剂，评估是否撤机和拨管，减少插管天数应对医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训导管相关血流感染预防与控制标准操作规程插管部位应铺大无菌单最大限度无菌屏障的设置操作人员戴帽子、口罩、穿无菌手术衣选择合适的穿执行手消毒程序，戴外科手套；刺点尽量避免置管过程中手套破损应立即更换使用股静脉置管时宜采用2氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤宜选用内层含有抗菌成分的导管皮肤病（疖肿、湿疹等）、呼吸道疾病，感染或携带MRSA工作人员，在未治愈前不应进行插管操作导管相关血流感染预防与控制标准操作规程无菌透明专用贴膜/无菌纱布（多汗、渗血明显患者）覆盖穿刺点更换穿刺点覆盖敷料间隔时间无菌纱布2天；置专用贴膜可至7天管后但敷料出现潮、松动、沾污时应立即更换接触导管接口或更换敷料时，执行严格的手卫生并戴检查手套（不能以手套代替手卫生）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中导管相关血流感染预防与控制标准操作规程输液管更换不宜过频，但下列情况应及时更换输血及血制品脂肪乳剂停止输液紧急置管应在48H内更换导管，选择另一穿刺点怀疑导管相关感染时，应考虑拨除导管，但不要为预防感染而定期更换导管每天评价留置导管的必要性，尽早拨除导管导管相关血流感染预防与控制标准操作规程相关人员应持续接受导管操作和感染预防知识的培训，并熟练掌握操作技能，严格遵循无菌操作原则培训与管理定期公布导管相关血流感染（CRBSI）的发生率导管相关血流感染预防与控制标准操作规程常规对拨出的导管尖端进行细菌培养在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI循证医学全身用抗菌药物预防CRBSI不推荐的为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管预防措施为预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、插管前类型成年男性宜选16F；女性宜选14F对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统严格掌握留置尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程00501的聚维酮碘男性尿道口龟头（碘伏）棉球消毒尿道口向外旋转擦，注意及其周围皮肤黏膜，每一包皮及冠状沟,插个棉球不能重复使用管部位应铺大无菌单插管时女性外阴（由上至下，由内向外）洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇肛门插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程悬垂集尿袋，低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液保持尿液引流系统通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口可从集尿袋采集留取尿标本，该标本插管后不应用于普通细菌和真菌学检查不常规采用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注方法预防尿路感染疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗日常用肥皂和水保持尿道口清洁；大便失禁者先清洁后消毒导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程可从集尿袋采集留取尿标本，该标本不应用于普通细菌和真菌学检查导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统破坏时，应更换导尿管出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管长期疑似留置尿管患者，更换导尿管频率为1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天评价留置导尿管的必要性，尽早拨除导尿管标准操作规程各论医院感染隔离标准操作规程接触隔离标准操作规程手部MODRS污染的来源接触隔离标准操作规程基本原则适用通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如（MRSA），（VRE）、艰难梭菌、诺如病毒等疑似或确诊感染/定植的患者在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施患者隔离单人病房接触隔离标准操作规程条件受限时，应遵循如下原则先安置容易传播感染患者，如大、小便失禁的患者将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置同一病房床间距1M，并拉上病床边的围帘不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生设立隔离标识门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间接触隔离标准操作规程个人防护装备不论是接触者完整的皮肤或环境表面，都应在进入房间或分隔间时戴手套隔离衣进入病房或分隔间时应穿隔离衣离开患者医疗环境前脱卸并执行手卫生脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面患者转运除非必要，应限制患者在病房外活动及转运确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位接触隔离标准操作规程转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备转运到目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者医疗装置和仪器/设备遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）诊疗用品一般用品应专用不能专用的在每一位患者使用前后进行清洁和消毒环境病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，每班至少清洁消毒1次飞沫隔离标准操作规程基本原则适用情况预防飞沫传播的感染原百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌（特别是指使用抗菌药物治疗24H内）等无论是疑似或确诊感染或定植的患者在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施患者安置有条件安置于单人病房飞沫隔离标准操作规程条件受限时，遵循如下原则优先安置重度咳嗽且有痰的患者将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房床间距1M，并拉上病床边的围帘不论同一病房的患者是否需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪飞沫隔离标准操作规程个人防护装备戴口罩进入病房或分隔间护目装备密切接触患者时，不建议常规佩戴针对疑似或确认SARS、禽流感或流感大流行的患者,遵循最新感染控制指南患者转运除非必要，应限制患者在病房外活动及转动确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪如患者已戴口罩，负责转运的人员不必戴口罩空气隔离标准操作规程基本原则适用情况预防通过空气传播的感染原麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒推测ASRSCOV（SARS冠状病毒）在特殊情况下也有可能疑似或确诊感染或定植的患者患者安置置于负压病房，条件应满足如下空气交换6次/H（现存病房）空气交换12次/H（新建或改建病房）病房空气直接排至室外排人邻近空间或空气循环系统需经高效过滤空气隔离标准操作规程每日监测，记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差病房门应随时保持半闭当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构门急诊建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者尽快将患者安置于负压病房条件受限患者佩戴外科口罩安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊患者离开以后，应将房间空置1H空气隔离标准操作规程指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生（咳嗽）礼仪除非在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩人员限制应尽可能安排具有特异免疫的医务人员进入病房个人防护装备医务人员进入病房均应佩戴经过密合度测试的N95呼吸防护器或医用防护口罩患者转运尽量限制患者在病房外活动及转运确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤保护性隔离标准操作规程目的异体干细胞移植患者安置于保护性病房，以减少患者对环境中真菌的暴露环境管理环境控制病房送风应经过高效过滤病房空气应定向流动，从房间的一侧送风，穿过病床，从房间的对侧排风病房正压差应达到25PA以上，每日应通过烟柱、飘带等，肉眼观察压差病房应有良好的密封性空气交换12次/H保护性隔离标准操作规程物表应光滑、无孔、易于擦洗日常湿式清洁走廊和病房不应铺设地毯病房内禁止摆放干花和鲜花、盆载植物患者管理尽可能缩短患者在保护性病房外的逗留时间个人防护装备施工期间，患者离开保护性病房时病情允许应给患者提供呼吸防护保护性隔离标准操作规程隔离措施所有患者采取标准预防按照疾病的传播途径飞沫预防接触预防病毒性感染者采取的基于传播途径的预防期限适当延长不需要采取屏障预防者没有可疑或确诊感染按照标准预防的原则没有使用指征保护性隔离标准操作规程需要保护性隔离者同时感染了需要空气隔离的疾病保护性病房应保持正压病房与走廊之间设置缓冲间病房空气有独立的排风管道回风管道中放置高效空气过滤器无缓冲间时患者置于负压病室使用便携式工业空气过滤器以加强对真菌孢子的过滤标准操作流程各论医院感染监测标准操作规程全院综合性监测标准操作规程监测要求适用医院新建或未开展过医院感染监测的医院，监测时间应不少于2年开展2年以上监测的医院开展目标性监测建立有效的医院感染监测与通报制度，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系200250张实际使用病床1名医院感染专职人员专职人员接受监测知识培训并熟练掌握在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常全院综合性监测标准操作规程监测对象住院患者部分手术部位感染发病率监测患者可包括出院后一定时期内医务人员监测内容基本情况监测月份患者信息疾病诊疗及转归全院综合性监测标准操作规程医院感染祥情日期诊断、与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡）危险因素创伤性操作中心静脉、泌尿道、呼吸机、气管切开、药物使用及相关性肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）培养标本名称，送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果监测月份及患者出院情况按科室记录出院人数全院综合性监测标准操作规程按疾病分类记录出院人数按疾病分类记录出院人按高危疾病记录出院人数按科室和手术切口类型记录出院人数或者同期住院患者住院日总数监测方法报告者临床科室医师和医院感染管理监控小组人员报告方式及意义专职人员查阅病历临床调查患者医院信息系统处理专职人员及时发现医院感染信息全院综合性监测标准操作规程资料统计医院感染发病率同期新发医院感染病例（例次）数100观察期间危险人群人数观察期间危险人群人数以同期出院人数替代日医院感染发病率观察期间内医院感染新发病例（例次）数1000同期住院患者住院日总数全院综合性监测标准操作规程分析应用总结分析历史同期上月医院感染发病率资料提出监测中发现的问题报告医院感染管理委员会向临床科室反馈监测结果和分析建议医院感染病例登记样表医院感染横断面监测标准操作规程监测要求每年至少展开一次监测对象指定时间段内所有住院患者监测内容可根据本院实际情况和监测目的确定基本资料感染情况按科室记录应调查人数与实际调查人数医院感染横断面监测标准操作规程监测时间根据本院实际情况自行安排，或者根据有关部门的监测要求在一定的时间范围内自行安排确定调查启动时间后在一周内完成调查一个区域的调查应在一日内完成调查对象该区域前一日（该日称调查日）0点至24点期间内住院患者的情况准备工作医院感染感染管理部门拟定调查方案汇报并获得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持以及医务部门的协助医院感染横断面监测标准操作规程调查开始前47日通知各个科室，说明调查目的以及需要配合的其他事项组建现场调查人员100150张床位1名现场调查人员由医院感染管理专职人员、各病区主治及以上医师组成人员培训调查前12天进行院感管理部门进行统一培训培训内容诊断标准调查方法调查表项目填写说明医院感染横断面监测标准操作规程监测方法监控小组成员于调查前一天埴好有关表格中的内容调查日根据住院患者数量确定现场调查人员分组情况患者床旁询问和查体，每一患者至少3MIN对照病案核对表格表格填写每位住院患者（包括当天出院患者）均应进行调查并填写个案调查表个案调查表的“感染情况”应由现场调查人员填写，并注意追踪病原学检查结果医院感染横断面监测标准操作规程由医院感染管理专职人员确定是否为医院感染注意事项记录体温抗菌药物使用原因入院诊断实验室报告（尤其是病原学报告）病理学检查结果着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作患者调查人员应注意询问方法与技巧医院感染横断面监测标准操作规程资料统计医院感染患病率同期存在的新旧医院感染病例（例次）数100观察期间实际调查的住院患者人数实查率实际调查住院患者数100应调查住院患者数实查率