急危重症的再认识

LOGO危重病人的再认识衢州市人民医院张伟文WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOCONTENTS危重病人的特点1危重病人的认识23总结WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO特点各年龄段起病急、复杂进展快、变化多端涉及学科多死亡率高重症重症患者患者WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO危重病及危重患者V危重病临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。V危重患者在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO危重症病人的认识V1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者心跳、呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等V2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等V3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者外伤性脑出血、高危颈髓损伤等WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO危重症病人的认识V4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，AECOPD等V5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般不是ICU的收治范围肿瘤晚期恶液质、血液病合并感染等。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO面对危重症患者早期识别早期处理明确诊断预后评估治疗方式医生需思考的问题WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO临床思考V有无误诊、漏诊V心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等V针对性治疗的选择和实施V多发伤脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理V治疗中并发症的发现与处理V急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处理，医源性的并发症与疾病自身的并发症WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO社会现实问题思考V基础条件有限V学科技术能力有限需要外科解决问题是无能为力V病人家属欠信任WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例一V老年女性，61岁V因“咳嗽、咳痰10余天，双下肢活动障碍5小时”于201363收入院。V10余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生院行输液治疗4天，63下午突发双下肢麻木、无力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。V有“风心，房颤”病史10余年，口服阿司匹林肠溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。V有“脑梗死”病史3年余，感记忆力稍减退。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例一VT366，HR160次/分，房颤心律，R56次/分，BP141/65MMHG（多巴胺针10UG/KGMIN）；V镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径25MM，光反射迟钝；V双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，V心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及明显收缩期及舒张期杂音，腹（）；V四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧巴氏征阴性。刺激下，右下肢无活动，左膝关节有活动。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO初步印象V1、呼吸衰竭V2、循环衰竭V3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史V病因V肺部感染风湿性心脏病心衰V急性脊髓炎V处理V抗心衰为主的治疗策略WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO早期处理后V1、循环恶化V2、四肢发绀双下肢发绀明显，足背动脉波动消失WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO追查病因V左心房血栓形成51X16CM左冠状动脉前降支脾脏右侧股动脉腹主动脉下段WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO明确诊断V1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤动、左心房血栓形成V2、前壁心肌梗死、KILLIP分级级V3、多发栓塞腹主动脉下段栓塞，右侧股动脉栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞V4、右下肢坏死、横纹肌溶解V5、上呼吸道感染V6、急性肾功能损伤WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO预后的评估V预后的评估直接影响治疗的积极性V1、基础疾病风湿性心脏病（二狭二闭）快室率心房颤动V2、前壁心肌梗死左心功能衰竭V3、左心房血栓V4、腹主动脉栓塞V5、脾脏栓塞V6、急性肾损伤V预后WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO为何先预后评估好的预后治疗有信心医生积极家属不放弃预后差的预后治疗的消极医生消极家属放弃WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO评估方法V评估认识（客观）V疾病的本质是V在千千万万种疾病中怎么认识WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO重症病人常用的评分系统V非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFAV特定器官功能障碍评分RANSONRAMSAYCPIS评分评分VASA评分多而复杂记不住啊WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOICU疾病认识的基石V疾病在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。V每种疾病有其自己规律的病理生理过程V认清病理生理就是认清疾病的本质WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病理生理死亡存活多器官损伤多发栓塞房颤风心WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO人体各器官的关系个体与整体WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO评估方法个体V1、基础疾病风湿性心脏病，心房颤动基础心功能级，心脏预后可，有条件手术后预后改善V2、前壁心肌梗死左心功能衰竭不再次心肌栓塞，心功能能恢复到V3、左心房血栓若不再掉再掉会不会掉WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO评估方法个体V4、腹主动脉损伤右下肢动脉栓塞坏死横纹肌溶解截肢V5、脾脏栓塞不继发感染，不危及生命V6、急性肾损伤和多脏器功能损伤病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决）脏器功能绝大部分情况下均能恢复WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO评估方法整体左心房血栓风湿性心脏病房颤肺水肿下肢栓塞肾功能损伤横纹肌溶解危重病人年龄、各脏器储备功能WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO评估V评估离不开现有的医疗技术和条件V问题能解决就有希望V问题也有轻重缓急之分WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOV1、基础疾病风湿性心脏病（二狭二闭）快室率心房颤动现无条件手术，但能维持生命V2、前壁心肌梗死左心功能衰竭虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势V3、左心房血栓现有病人条件及专科情况，不能解决，可保守治疗V4、腹主动脉栓塞已经坏死溶栓无效，手术时机不到，待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术V5、急性肾损伤CRRT希望评估WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO治疗计划的制定计划的制定依据1、疾病的诊断2、疾病的轻重、缓解WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOV1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主动脉栓塞溶栓治疗，抗凝治疗V2、循环衰竭有创血流动力学监测下维持有效容量、强心V3、腹主动脉栓塞已经坏死溶栓无效，抗凝，血浆置换清除肌酸激酶。待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术V4、急性肾损伤CRRT治疗计划的制定WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO最后的结局WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例二V中年男性52岁V突发胸闷气闭2天V既往有过敏性荨麻疹病史，长期服用激素治疗；V患者2天无明显诱因下出现呼吸急促，活动后胸闷气短明显，无胸痛，就诊我院行CT提示两肺广泛渗出灶。V入院时HR100次/分，R22次/分，SPO292，面罩吸氧5L/MIN，BP100/65MMHG，口唇发绀，四肢发绀，两肺哮鸣音和少许湿罗音，全身皮肤可见陈旧和新鲜交替的湿疹。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGOWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例二V1、血常规嗜酸性粒细胞偏高，CRP不高V2、CT提示两肺病变广泛和严重病人特点起病急、症状不是特别重、影像学很重WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例二病理生理过敏主要累及呼吸性细支气管及相邻的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞、浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润。诊断过敏性肺炎经激素治疗后2周好转出院WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三V患者女性，35岁V车祸致全身多处疼痛7小时V送入急诊时行心肺复苏抢救10分钟，CT腹腔出血V剖腹探查术、右大腿皮肤软组织撕脱伤清创VSD引流术WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三多发伤1、腹腔出血肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿2、骨盆骨折、右侧股骨颈骨折3、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺4、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三病人情况1、失血性休克，创伤性凝血病2、多发伤骨盆骨折、右侧股骨颈骨折、腹腔出血肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤3、急性肾损伤、急性肝功能损伤、ARDSWWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三经20天的治疗1、纠正失血性休克和凝血病2、骨盆外固定控制再出血3、CRRT脏器支持4、气管切开，肺部和腹腔感染的控制5、营养支持WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三经20天的积极治疗顺利度过早期创伤期，多脏器功能不全其和感染期行骨盆内固定术后计划康复治疗这么成功的病人胜利在望然而。WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例三V结局V脑疝死亡WWWTHEMEGALLERYCOMCOMPANYLOGO病例特点病人病人1来势凶、早期误诊也漏诊涉及学科多，死亡可