二级中医院评审标准细则表

二级中医院评审标准细则表说明所查阅资料均指2008年至目前为止资料。一、基本要求评价指标评价方法评价细则分值111坚持以中医为主的发展方向。查阅医院中长期发展规划。未制定中长期发展规划或发展规划为体现以中医为主方向，不得分。112医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。查阅医院中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。113医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。查阅相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。11医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求114医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。查阅相关资料。现场考察。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。相应的设施、设备、人员队伍不完善，扣分。不能提供有效服务，扣分。12承担公立医院与基121开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社查阅医院年度工作计划、未纳入医院年度工作计划，扣分；评价指标评价方法评价细则分值区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。对口支援协议书等相关材料。无确定的对口支援单位，扣分；无实施方案，扣分。层医疗机构对口协作等政府指令性任务。122承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。查阅相关材料并访谈有关人员。未制定相关的制度、培训方案，不得分；措施未落实，扣分。123根据传染病防治法等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。查阅相关资料。法定传染病报告率100，医院感染率10，医院感染漏报率10，一项不符合，不得分。124开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。查阅相关资料。无“治未病”中心，不得分。未承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务，不得分。125在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。查阅相关资料。未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，不得分。措施未落实，扣分。12承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（续）126根据统计法与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。查阅相关资料。数据不真实不可靠，不得分。一项不准确，扣分。13应急管理131遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援查阅相关资料。未承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防评价指标评价方法评价细则分值任务和配合突发公共卫生事件防控工作。控工作，不得分。13应急管理（续上）132认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。查阅相关资料。无医院应急管理的评估与持续改进机制，不得分。141教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。查阅相关资料及实地考察。教学师资、设备设施未达到要求，扣分。142承担本科、研究生临床教学和实习任务。查阅近年教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣分。143承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。查阅近年相关资料。未开展，无记录，不得分；无计划，扣分；未落实，扣分144开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。查阅近年相关资料。未承担省级和国家级继续教育项目，不得分。14临床教学145开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。查阅近年度相关资料。未开展相关工作，不得分；记录不完整，扣25分15科研及科技成果151确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科查阅院、科科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题与（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。重点病种结合不紧密，扣分152有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。查阅相关资料。查阅原始记录、奖金分配方案和激励机制实施细则。无相关内容，不得分；未落实，扣分。二、中医药文化及医院服务评价指标评价方法评价细则分值211贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、中医医院中医药文化建设指南及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣分。2121医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2122医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2123院歌体现中医医院的宗旨。无院歌或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2124院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。21中医药文化。212医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。2125院徽体现中医医院的宗旨。查阅相关材料并现场考察。无院徽或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。213建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。2131医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名医师。诊疗行为不规范，每人扣分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣分。评价指标评价方法评价细则分值2132医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。医院员工言语仪表不规范，每人扣分。2133具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关材料。无特定礼仪，不得分。213建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（续）2134制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册并开展培训。查阅相关材料。未制定相关规章制度和员工手册，不得分；未体现中医医院特点，扣分；未开展培训，扣分。2141庭院建设体现中医药文化。庭院建设未体现中医药文化，扣分。21中医药文化。续214建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形2142门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等，通过实地考察。未宣传中医药知识，每个区域扣分；未使用中医病名或中医术语，每包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。个区域扣分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。象体系建设体现中医药文化。2143中药候药区宣传中医药相关知识。未宣传中医药知识，扣分。215为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。实地考察。无提供就诊接待、引导、咨询服务，标识不明显，无隐私设施，不得分。评价指标评价方法评价细则分值2211有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。查相关资料，实地考察。无预约诊疗工作制度和规范，无操作流程，不得分。预约诊疗工作制度和规范、操作流程不完善，扣分。221开展预约诊疗服务2212有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。查相关资料，实地考察。无开设晚间门诊和节假日门诊激励措施，不得分。2221优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。查相关资料，实地考察。门诊布局不合理，门诊管理制度不完善，便民措施未落实，扣分。各服务窗口等待时间10分钟，（中药饮片调剂等待20分钟），不得分。22医院服务222优化门诊、住院、转诊、转科服务流程2222公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。查相关资料，实地考察。出诊信息不准确，扣分。未根据患者流量调配医源，不得分。2223完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。查相关资料，实地考察。患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准不完善，转诊、转科患者的交接不及时，扣分。2224加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。查相关资料，电话访谈患者。出院后患者健康教育未落实，患者康复知识未掌握，扣分。已出院患者对医疗服务的满意度85，不得分。评价指标评价方法评价细则分值2231落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。查相关资料，实地考察。首诊负责制未落实，急诊、急救转接服务制度未建立，不得分。急诊未执行检诊、分诊，救治急危重症患者流程不合理，急危重症抢救成功率80，急诊留观时间48小时，扣分。223加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者2232实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。查相关资料，实地考察。急诊未分区救治，扣分。未建立住院和手术的“绿色通道”，急危重病服务流程不规范，未提供连贯医疗服务，扣分。2241有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。查相关资料，实地考察。医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目未公布，管理制度和相应保障措施不完善，扣分。乱收费、多收费、自立项收费等，不得分。22医院服务（续）224完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。2242建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗查相关资料，实地考察。无医疗相关知情同意相关制度，扣措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。分。患者及家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意知晓率100，扣分。2243实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。查相关资料，实地考察。无实行“首诉负责制”，投诉地点及方式不明确，扣分。投诉后未及时解决问题，扣分。2244对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。查相关资料，实地考察。无开展通俗易懂的医患沟通培训，实行履行书面同意手续不得分。未考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣分三、患者安全评价指标评价方法评价细则分值311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。现场抽查就诊患者身份识别。就诊患者未施行身份识别，不得分。312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。现场抽查诊疗患者身份识别执行情况。诊疗患者未执行姓名、性别至少2项核对患者身份，不得分。313实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。现场抽查。实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师无亲自向患者或其家属告知，不得分。314完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查相关资料及现场抽查。无身份识别制度，不得分。有制度，措施落实不到位，扣分。31严格执行查对制度，准确识别身份315使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是现场抽查。重点部门以及意识不清、抢救、输ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。血、不同语种语言交流障碍的患者等无使用“腕带，”不得分。316职能部门要落实其督导职能，并有记录。查相关资料医务科、护理部无相关记录，不得分。督导不力，扣分。321在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。现场抽查。常规诊疗中执行口头嘱，不得分。无双人核对，扣分。32严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。查相关资料及现场抽查。执行口头临时医嘱未完整重述确认，执行时未双人核查；不得分。事后6小时补记，不得分。评价指标评价方法评价细则分值32严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。（续）323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制度和流程，未准确执行，扣分。331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制度和流程，未准确执行，扣分。332有手术部位识别标示制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术部位识别标示制度与工作流程，不得分。执行不力，扣分。33严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，不得分。执行不力，扣分。341按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。查相关资料及现场抽查。无手卫生设备和设施，不得分。监管措施不力，扣分。34严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求342医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。现场抽查。包括器材、环境、医疗垃圾处理。一名医护人员手卫生不合格，扣分。评价指标评价方法评价细则分值351高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。查相关资料及现场抽查。无特殊药品管理规章制度，不得分。特殊药品的使用与管理，一项不符合要求，扣分。35规范特殊药物的管理，提高用药安全352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。查相关资料及现场抽查。转抄和执行医嘱未按核对程序执行，不得分。漏一项，扣分。361根据医院实际情况确定“危急值”项目。查相关资料。未按实际情况确定“危急值”项目，不得分。36建立临床“危急值”报告制度362有临床“危急值”报告制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无临床“危急值”报告制度与工作流程，不得分。执行漏一项，扣分。37防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发371对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。查相关资料及现场抽查。无知情告知，不得分。护理服务无适宜的人力资源保障，不得分。措施未落实，扣分。生372有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。查相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。有制度、预案、流程，未实施，扣分。381有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查相关资料。无压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范，不得分。漏项执行，扣分。38防范与减少患者压疮发生382实施预防压疮的有效护理措施。现场抽查。预防压疮无护理措施，不得分。护理措施未按个体评估落实，扣分。评价指标评价方法评价细则分值391有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。查相关资料。无相关制度与非处罚性措施，不得分。392有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。查相关资料。无网上自愿报告的材料及激励措施，不得分。39主动报告医疗安全（不良）事件393将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。查相关资料。无“医院安全文化”建设活动，不得分。安全文化无持续改进，扣分。310鼓励患者参与医疗安全活动3101针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。查相关资料，访谈患者。无相关的健康知识宣教资料及教育，不得分。无协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，扣分。3102鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。查相关资料，访谈患者。患者对医疗安全的措施不理解与接受，不得分。依从性差，扣分。四、人力资源管理评价指标评价方法评价细则分值4111中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。领导班子中中医药专业技术人员的比例应60。每低于标准1个百分点，扣分。4112中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60。每低于标准1个百分点，扣分。41建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度411人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业4113护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于查阅本年度人事档案及相关证明材料。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学100学时）的比例达到要求。时）的比例70。每低于标准1个百分点，扣分。技术人员为主，结构合理。4114按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）配备从事中医预防保健服务的专职人员。无配备从事中医预防保健服务的专职人员，不得分。412有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。无中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，扣分。其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价无中医药的内容和要求，扣分。无建立专业技术档案，扣分。评价指标评价方法评价细则分值421有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施无人员队伍建设长期规划和计划的相关内容，无中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，不得分。措施部分落实，酌情扣分，无落实，扣分。422有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。无中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度，不得分。未落实，扣分，部分落实，酌情扣分。42重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训423有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培查阅相关材料并抽查项措施落实情况。无中医药专业技术人员“三基”培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。训和中医药新技术培训，不得分。未开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划，不得分。措施部分落实，酌情扣分，无落实，扣分。43贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。查阅相关材料。无职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，无上岗前职业安全防护教育，不得分。未实施，扣分。五、（一）临床科室质量管理说明1由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。抽查的科室中中医类别执业医师数量应3人，以便检查。2检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。3对311进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对312科室名称检查时，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。4对32进行检查评估时，从妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。5对33和36项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。6对36，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。7处方情况评价方法查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。评价指标评价方法评价细则分值511临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。511临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。5112门诊、病房、急诊的设备、设施符合相关要求。实地考察。门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣分，最多扣分）评价指标评价方法评价细则分值5113学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士长达到相关要求。查阅人事档案每1人不符合要求，扣分5114及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣分。511临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。续5115按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅工作记录等资料并实地考察。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣分。5121制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。查中医诊疗方案。未制定诊疗方案，不得分；在诊疗方案中，特别是重点病种的诊疗规范中综合运用中医药诊疗方法不突出的扣分。5122定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查方案实施情况、制定优化诊疗方案，改进的措施建设期间诊疗方案未优化，扣分；诊疗方案缺乏优化的依据，扣分；512制定并实施常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估、优化诊疗方案，制定改进措施。5123诊疗方案在临床中得到应用并持续改进查阅诊疗方案并与申报初期相对照，抽查出院病案份检查临床应用情况。优化的治疗方案未能在病案中体现，扣分5131辨病辨证使用中成药。抽查近年病历未辨证用药，每种扣分。5132门诊用药合理配伍，无重复用药。查阅近年门诊中成药处方有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣分。513严格执行中成药临床应用指导原则。（分）5133中成药使用剂量用法正确。查门诊中成药处方抽查近年病历用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣分514不断提高中医诊疗水平和临床疗效5141中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）现场考核不少于中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣分；方剂未掌握，扣分；其他人员技术未掌握，每人扣分；方剂未掌握，每人扣分；掌握不全面，酌情扣分。5142对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。抽查近年归档病历诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣分。5143上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作抽查近年归档病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣分。5144使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近年归档病历理法方药不一致，每份病历扣分。514不断提高中医诊疗水平和临床疗效（续）5145手术病例能正确配合使用中医药治疗抽查近年度归档病历无中医药治疗方法扣分515科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。查阅相关材料，现场访谈并抽查不少于各项措施的落实情况无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣分，最多扣分）。注1科室命名可以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）、风湿免疫科、泌尿科等。2中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。3中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知（国中医药办函2009116号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。4中医诊疗技术项目是指全国医疗服务价格项目规范中所列的中医类服务项目。5医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。6中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。五（二）、重点专科质量建设说明1对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。2各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。3国家中医药管理局重点专科协作组单位选查43项。4对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。评价指标评价方法评价细则分值521省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设5211专科数量、床位、设备、人员达到相关规定要求。查阅建设周期内科室设置及床位分配等文件资料、诊疗设备清单和专科设备领物单并实地检查并查阅建每少1张扣分；低于医院科室平均床位数，每少1张扣分。设备不能满足临床开展业务工作要求，扣分；配置达不到省内先进水设周期末科室医师人员名单并与人事部门的档案核对平，扣分；专科设备使用率低于90者，扣分。医师职称结构，三级（或省级）中医医院以25、为基准，每降低1，扣分（最多扣分）医师学历结构每降低1，扣分（最多扣分）5212专科诊断水平和疗效水平较高。诊断准确率达到相应级别甲等中医医院的要求；专科的ICD10诊断正确率达98诊断准确率未达相应级别甲等中医医院的要求，扣分；每降低2再扣分（最多扣分）；重点病种诊断没有采用ICD10标准，扣分；ICD诊断正确率未达98。备、人员、技术及业务达到规定要求。5213专科服务量在国内中医、中西医结合专业合科室中领先。重点中医专科学术带头人应为主任中医师，是本专业专科学会委员，在学术界有一定的知名度，在本专在该专业学术上有突出贡献。门门诊、住院其中1项低于全省中医医院相同单病种的中医药治疗率，扣分；每降低5再扣分。门诊、住院其中1项低于全省中医医院相同单病种的中医药治疗率，评价指标评价方法评价细则分值续上诊及住院均领先于省内中医医院相同单病种的中医药治疗率扣分；每降低5再扣分。门诊、住院其中1项低于全省中医医院相同单病种的中医药治疗率，扣分；每降低5再扣分522制定并实施专科5221按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。5222制定年度重点专科工作计划。查阅2008年后专科工作计划未制定年度工作计划，每少一年扣分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。5223制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅相关材料，现场访谈并抽查各项措施的落实情况。未制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣分；部分落实，酌情扣分。5224确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，居本专科收治病种前列。查阅相关材料。未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。5225临床上注重解决重点病种中医治疗难点。查阅相关材料。临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个病种扣分。523制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定5231制定至少3个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。查阅不少于3个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣分；中医评价指标评价方法评价细则分值期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣分；反映不充分，酌情扣分诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣分。5232医师规范运用本科中医诊疗方案。现场访谈中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈不少于3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣分；其他医师未掌握，每人扣分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣分，最多扣分）。5233每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行疗效评价和总结。查阅相关诊疗方案疗效评价和总结材料。未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣分；未定期评价，每个病种扣分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分。5234分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。查病历难点分析记录及措施未开展难点分析工作，每个病种扣分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣分；思路和措施不符合要求，酌情扣分。524按照有关规定，推广应用中医诊疗方案和临床路径5241开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作；开展中医临床路径应用推广工作查阅相关病种诊疗方案及相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院未按照要求开展中医诊疗、中医临床路径方案应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路评价指标评价方法评价细则分值续上病历。径表单，每份病历扣分；未执行临床路径相关诊疗方案，每份病历扣分。工作不到位，酌情扣分。5251开展名老中医学术经验继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人查阅相关材料并现场考核学术继承人。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣分，最多扣分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣分。5252开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发掘、整理与应用查阅整理的资料及应用的证明材料没对本专科领域文献记载的诊疗方法进行整理、对本专业有代表性老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理，收集、整理后不能证明应用，扣分525开展本专科临床经验整理与应用。5253对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊疗经验和方法进行收集、整理、提高、应用查阅整理的资料及应用的证明材料没有对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊疗经验和方法进行收集和整理，每缺1项扣分；收集、整理后不能证明应用，扣分526开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂查阅专科诊疗技术特色疗法操作规程等有关资料，抽查出院病案；以门诊为主的专科，抽查门诊病历。查临床应用情况，查阅院内制剂无特色疗法，不得分；小于2项扣分；临床优势不显著扣分，未应用中医非药物疗法，扣分，制剂品种数未达到3种以上，扣分；每少1种，再扣分。使用率未占重点病种诊疗人次的30以上，扣分。评价指标评价方法评价细则分值批准文件。降低1再扣分527建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高临床疗效的专科研究工作。设立重点专科研究室。查阅建设期间承担的科研课题目录及发表论文期刊原件等相关证明材料，现场检索信息库，查阅应用记录没重点专科研究室及专科信息库及临床科研课题不得分，少一项扣分每少一篇扣分在工作现场查阅不到本科业务工作信息，国内外本专科相关机构信息、人才信息、医学情报文献，本专科病人信息者，每缺1项扣分注1具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。2中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。五（三）、医技科室质量管理评价指标评价方法评价细则分值5311临床检验部门设置、布局、设备设施符合病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能开展生化、免疫、血清体液检查、微生物学等项目，能提供24小时急诊检验服务。实地考察、查阅相关资料、制度、流程及记录等。每少设置1个部门（组），扣分。设施、服务不到位，扣分。531临床检验管理（分）5312有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。每少1个要素，每项扣分。评价指标评价方法评价细则分值5313由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。无检验专业资质的人扣分5314检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。不按相关制度审核并按规定时间出具报告扣分5315有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。查相关管理规定不符合要求，不得分。531临床检验管理。（续）5316科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。查临床检验室间质评项目及结果；临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2），免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率80等。每少1个要素，每项扣分。5321病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。实地考察、查阅相关资料、制度、流程及记录等。每少设置1个部门（组），扣分。设施、服务不到位，扣分。532病理质量管理5322从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制查阅工作的人员资质等相关资料。缺项扣分评价指标评价方法评价细则分值片质量符合相关规定。5323及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。按相关制度审核并按规定时间出具报告未按相关制度审核并按规定时间出具报告扣分5324有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。查相关措施、流程及记录缺项扣分5325临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。考查相关人员及记录等。未能答出、无记录扣分532病理质量管理（续）5326科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。查阅质控安全相关资料、制度、流程及记录等。缺项扣分533医学影像质量管理5331医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射性同位素与放射装置安全防护条例、放射诊疗管理规定，服实地考察、查阅相关资料、制度、流程及记录等。每少设置1个部门（组），扣分。设施、服务不到位，扣分。评价指标评价方法评价细则分值533医学影像质量管理。（续）务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。5332执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。查阅质控安全相关资料、图像质量评价记录等。缺操作规范、质量评价扣分5333提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。查阅相关资料、制度、流程及记录等。未按相关制度审核分析与读片，重点病例无访与反馈制度。扣分5334有医学影像设备定期监测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。查阅相关制度、措施及记录等缺项扣分5335环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。工作人员职业健康防护情况，休假制度及实行情况。不符合规定防护扣分五（四）、其他科室质量管理评价指标评价方法评价细则分值541手术治疗管理5411实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。查手术资格准入、分级管理制度和重大手术报批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理；医师资格管理制度和能力评价与再缺项扣分评价指标评价方法评价细则分值授权的机制。541手术治疗管理（续）5412实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗查手术病历诊疗规范、手无术前讨论、手术适应症、风险评规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。术方案和记录围手术期质量控制。估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度扣分5413患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。查术前知情同意书缺项扣分5414医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。查制度及急诊手术管理相关措施无制度及急诊手术管理措施扣分5415手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。查落实规范相关记录记录不全扣分5418建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。查相关监测制度及体系项目不全扣分5419科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。查阅相关材料，现场访谈并抽查不少于2项措施的落实情况无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监评价指标评价方法评价细则分值续上测工作不到位，酌情扣分（最少扣分，最多扣分）。5421实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。查麻醉工作程序规范及分级授权管理相关制度、评价机制。无规范及相关制度、评价机制。扣分5422实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。查病历记录缺项扣分5423患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。查患者麻醉前知情同意书记录不全或缺项扣分5424实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。查病历/麻醉单记录。包括麻醉过程记录。麻醉意外处理记录，实施规范的麻醉复苏全程观察等。病历记录不全扣分5425有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。查现场及监测记录无麻醉复苏室、监测记录不全扣分5426建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。逐步提高自体输血率。查用血申请、登记制度及用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。查输血适应症合格率缺项扣分542麻醉治疗管理5427建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗查术后痛证治疗管理规记录不全扣分评价指标评价方法评价细则分值管理规范与程序，能有效地执行。范与程序记录542麻醉治疗管理续5428科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与查阅相关材料，现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。并抽查不少于2项措施的落实情况心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质控、监测工作，不得分；质控、监测工作不到位，酌情扣分。5431落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。查临床输血技术规范实施控制输血感染及执行输血技术操作规范的情况。未按有关法律和规范执行扣分5432设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。查设立输血科或血库情况，为临床提供24小时供血服务的能力。有无非法自采供血。无输血科或血库扣分，有非法自采供血扣分5433严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。查用血计划和储血量，医务人员输血知识的教育与培训记录。缺项扣分543输血质量管理5434开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。查输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。缺项扣分评价指标评价方法评价细则分值543输血质量管理（续）5435落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、查用血申请单、登记制度及用血报批手续，执行输缺项或输血适应症合格率不达标扣分。贮存和发放管理。血前检验和核对制度。查输血适应症合格率5436输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。输血治疗同意书无输血治疗同意书扣分5437有临床用血前