血液透析相关高血压的治疗对策

血液透析相关高血压的治疗对策血液透析相关高血压是指在血液透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压（MAP）106MMHG（即收缩压大于140MMHG，舒张压大于90MMHG，1MMHG0133KPA）。在平均44H动态血压监测中，血透患者收缩压135MMHG，舒张压85MMHG。根据HEMO研究报道，维持性血液透析（MHD）患者高血压的发生率大于70，服用降压药占75，其中72以上的患者服用降压药后血压未能降至正常。部分患者经合理联合应用3种以上降压药，血压仍不能控制在正常水平，临床上称之为“难治性高血压”（5）。1透析充分时药物治疗指征根据KDOQI指南，推荐透析前血压控制在140/90MMHG，透析后血压130/80MMHG。11相对指征，推荐早期用药（1）MAP超过98106MMHG，患者已接受红细胞生成素（EPO）治疗，无贫血，无左心室肥厚（LVH）。（2）透析前MAP超过98MMHG，伴LVH。12绝对指征，必须药物治疗（1）透析前MAP超过106MMHG。（2）透析前MAP超过98106MMHG，EPO治疗中仍有贫血或伴LVH。2血液透析相关高血压发病机制21水钠潴留MHD患者几乎无残余肾功能，如果不能控制水钠摄入，透析不能有效清除体内多余水分致使水钠失衡，细胞外液及体液容量增加。心输出量增多，外周血管阻力增高，从而导致血压升高，也是难治性高血压的主要原因。22肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）活跃有510患者经充分透析已达到干体重，高血压仍不能控制，脱水越多血压反而更高，而双肾切除，阻断RAAS轴后，血压能奇迹般地得到控制，这部分患者高血压与RAAS活性增高有关。特别是血管紧张素（ANG）可使血管平滑肌收缩，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反应性降低，血管顺应性降低，加重收缩期高血压和血管损伤致局部缺血，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB），可使血压下降。23交感神经系统活性增高慢性肾功能衰竭（CRF）患者常有自主神经系统功能异常，压力反射弧感受器受损，即对正常压力反射感受阈值增高，使传入神经阻滞。MHD患者交感神经系统活性增高，血浆去甲肾上腺素（NA）升高及神经肽浓度增加，这可能与神经元摄入减少有关。交感神经系统活性增高与血管阻力和血压升高有关。24内源性类洋地黄物质内源性类洋地黄物质酷似硅巴因，可能与MHD患者钠敏感、低肾素性高血压有关。内源性类洋地黄物质可能产生于下丘脑或肾上腺皮质，能减少肾脏钠重吸收，但可抑制钠钾ATP酶，使细胞钠离子浓度增高，钙离子外流受抑制，平滑肌钙浓度增加，血管张力增高。25内皮衍生因子内皮细胞具有强大内分泌活性，可释放多种血管活性物质，一氧化氮（NO）为调节血管张力活性物质之一，内皮素（ET）则具有收缩和促进细胞增生活性，MHD血压增高与NO不足和ET过多有关。26促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）治疗相关性高血压的可能原因（1）贫血纠正后，血细胞压积升高引起全血粘度增加，导致总外周血管阻力增加。（2）组织供氧改善，低氧性血管舒张作用消失。（3）EPO直接缩血管作用。（4）EPO能增加血小板胞质内游离钙的释放，使血管平滑肌摄取钙增加，导致血管张力增加或使血管对缩血管物质的反应性增加。（5）EPO可使MHD患者ET升高。（6）EPO能作为血管平滑肌细胞的生长因子，促使血管肥大和功能改变，抑制NO的释放。27甲状旁腺功能亢进MHD患者继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），甲状旁腺素（PTH）分泌增加使细胞内钙离子增高，血管收缩，从而导致高血压。用活性维生素D治疗甲旁亢患者，可使血清PTH和平均动脉压下降。28动脉硬化、血管顺应性下降MHD患者主动脉及大动脉的弹性下降，由于长期血管钙化及纤维化使血管硬度增加、动脉顺应性下降，导致脉压差增加，收缩压升高，而收缩压升高又加重动脉僵硬及损伤，形成恶性循环。3血液透析相关高血压的治疗31严格控制水、盐摄入量目前，我国MHD患者普遍存在体重增长过多。控制水和钠的摄入是治疗MHD高血压的重要步骤。MHD患者体重增长应少于1KG/D，摄入盐少于23G/D，控制水钠摄入量后减少容量负荷，有助于控制血压。32评估干体重评估干体重是很棘手的实际问题，干体重是一个经验性概念，干体重有三种定义（1）患者不仅没有水肿，而且体内水、钠含量或其他重要成分的含量均降到再低一点就会发生低血压时的体重。（2）透析后患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重。（3）透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重。笔者认为，临床医生可根据患者的体征、血压、X线胸片以及血压和容量变化的关系来评估干体重，每次透析脱水量应达到干体重，这是控制容量依赖性高血压的主要措施之一。一般经过2个月透析治疗，可达到理想干体重。但容量变化与血压并非绝对相关。降低血压首先要充分透析和超滤，而不是调整降压药。降压药过多和超滤速度过快，可导致透析中低血压，是限制MHD患者通过充分超滤达到干体重的重要因素，并可能激活神经体液因素，导致左心室肥厚，增加患者的病史率。因透析中低血压而超滤不充分者，应该逐渐减少降压药物用量，缓慢超滤，达到干体重和理想血压。33调整透析方案不同透析方案对患者血容量的影响不一样，部分患者应用血液滤过、血液透析滤过、高通量透析，每日透析及不卧床持续性腹膜透析可以控制血压。改变透析方案，延长透析时间有助于MHD患者高血压。笔者的经验是每次透析脱水量应使患者达到干体重，体重增加过多者，可延长透析时间或增加透析频度，也可序贯透析或透析结束前单纯超滤，避免了因脱水导致患者低血压反应，使患者逐渐达到理想干体重。部分患者随着透析超滤脱水进行，血压不降低反而升高，这部分患者血浆肾素水平、周围血管阻力明显增加；RAAS活性更高，血压更高，还有部分患者经透析超滤脱水，发生低血压而被认为已达到干体重，实际上这些患者仍可能是血管内容量过多，只是在透析短时间超滤过多或过快而引起组织间液不能及时向血管内充盈，导致血管内容量减少，血压下降。34合理应用降压药由于高血压并非完全与容量相关，达到干体重后也不能使所有患者的血压降至正常，而且在干体重情况下，容量负荷降至临界水平，严重影响了患者的正常生活，故许多患者还必须借助药物控制血压。降压药物可能导致透析中低血压，干扰透析和超滤，影响透析间期血压控制，故使用降压药时应慎重，并根据药理特点、透析对药物的影响及患者的特点选用。341利尿剂可应用呋塞米等，但必须谨慎，因大剂量才有降压作用，且对听神经有毒性，故尿量少于500ML/D者禁用。342血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI及ARB是MHD患者常用的降压药，对于RAAS活性增强的患者尤为适用。ACEI及ARB可逆转左心室肥大（LVH），改善充血性心力衰竭，改善内皮功能及减轻氧化应激。绝大多数ACEI制剂可经透析清除，这可能也是某些患者在透析过程中血压逐渐升高的原因，应注意调整药物剂量。主要不良反应是高钾血症、顽固性咳嗽、中性粒细胞减少。ACEI可诱导应用AN69透析器（聚丙烯腈膜）的患者出现急性过敏反应，一般发生在透析开始时，缓激肽是引起过敏反应的主要原因。ARB通过阻断血管紧张素与血管紧张素受体的结合起降压作用。这类药物主要通过肝脏代谢，透析患者不需要调整药物剂量。此类药物也无咳嗽和血管性水肿的不良反应。ARB由于不影响缓激肽系统，故也不产生过敏反应。343钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB）通过阻滞钙通道，对心脏与外周血管产生不同的效应。CCB可减轻LVH，改善舒张功能，并可能具有延缓动脉硬化和改善糖耐量的作用。且不影响血脂、甲状旁腺素及维生素D的代谢。CCB主要在肝脏代谢，不为透析清除，故不需要调整剂量。344受体阻滞剂受体阻滞剂透过阻断心脏、大血管及交感神经末梢端的肾上腺素能受体，降低血压，抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少。受体阻滞剂具有多种临床治疗作用，包括抗心律紊乱、抗心绞痛、抗高血压、防止猝死等，所以在MHD患者中得到广泛应用。倍他乐克主要经肝脏排泄，无需调整剂量，阿替洛尔主要以原形经肾脏排泄，透析患者需调整给药量和给药间期。345作用中枢的药物该药物主要作用在中枢的交感神经阻滞，通过激活脑中的1肾上腺素能受体而抑制交感神经兴奋，从而降低全身血管阻力，使血压下降，常应用于难治性高血压。3461受体阻滞剂该类制剂拮抗儿茶酚胺1受体的作用，扩张动静脉血管，减少外周阻力和平均动脉压，主要用于难治性高血压。该类药物主要在肝脏代泄，由胆汁排出，仅少量由肾脏排出。一般不需要调整剂量。347血管扩张剂该类药物直接作用于血管平滑肌，松弛动脉平滑肌，使动脉血管扩张，从而降低总外周阻力。由于该类药物能反射性引起交感神经兴奋，需要联合应用抗交感神经药物。该类药物是治疗难治性高血压的二线药物，也常在高血压危象时使用。米诺地尔通过活性代谢物激活在血管平滑肌细胞上的三磷酸腺苷依赖的钾通道，增加细胞内钾内流，引起钾外流和血管扩张。主要不良反应是水钠潴留、心包积液、多毛症、心动过速、体位性低血压等。硝普钠作用于平滑肌细胞转化成NO，引起平滑肌舒张，主要用于高血压危象治疗，开始按体重05G/（KGMIN）根据治疗反应以05G/（KGMIN）递增，逐渐调整剂量，常用剂量为3G/（KGMIN），极量为10G/（KGMIN），在避光下应用。348难治性高血压有些MHD患者，在充分控制体重，使用足量降压药，血压仍居高不下，此时要考虑所用的药物之间是否发生了拮抗，是否存在肾血管性高血压，或存在巨大肾囊肿，排出这些因素后，可加用米诺地尔和受体阻滞剂，对于使用EPO患者应调整EPO剂量，如血压仍控制不理想，则仍重新评价干体重。测定精氨酸血管血压素（AVP）发现绝大多数难治性高血压患者都存在血容量过多。笔者认为，临床医生认真研究每一位难治性高血压患者的原因，个体化合理选择用药，让更多患者血压达标，可以大大降低心脑血管并发症及病死率。资料来源WWWKAOYIICOM名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门