病历示范病案书写规范肾移植病历

病历示范病案书写规范肾移植病历文章来源医学全在线更新时间2007416102142技能论坛第二十二节肾移植病历入院记录王军生，男，25岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于199168入院。当日记录，病史由本人口述。患者自幼时常患感冒、扁桃体炎，1981年1月，于一次咽痛发热后2天出现眼观血尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约300ML/D。经当地医院检查尿蛋白、WBC、RBC、颗粒管型。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白，有少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。尿量正常。1989年10月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至40ML/D左右。在当地医院查血压187/120KPA140/90MMHG，血红蛋白65G/L，血肌酐928MOL/L105MG/DL，尿素氮389MLMOL/L109MG/DL,二氧化碳结合力94MMOL/L21VOL，诊断为“尿毒症”。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1982年1月转入上海医院。该院查尿蛋，血肌酐1193MOL/L135MG、尿素氮292MMOL/L82MG/DL，血红蛋白50G/L，行口服药物透檄14次。目前尿量300ML/D，末次肾功能检查血肌酐9194MOL/L104MG/DL，尿素氮286MMOL/L80MG/DL。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。平素身体虚弱，幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。1978年行扁桃体摘除术。否认慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身体均健康。体格检查体温368,脉搏90/MIN，呼吸18/MIN,血压200/120KPA150/90MMHG，发育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约080807CM。头颅形态正常，五官无特殊。颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心尖部有收缩期杂音级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音弱，01/MIN，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊前列腺3025CM，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。检验血常规HB50G/L,RBC171012/L,WBC37109/L,N86,L14。血肌酐9194MOL/L,尿素氮286MMOL/L,血钙225MMOL/L，血磷0294L91MG。免疫球蛋白IGG925G/L,IGA188G/L,IGM06G/L淋转65，花结20。类风湿因子阴性。抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000MG/L,CH50160U/ML。血胆固醇32MMOL/L124MG/DL。血浆渗透压368MMOL/KG。HBSAG阴性。尿常规蛋白，RBC1025/HP，WBC1015/HP。尿比重1010。莫氏试验白/夜1030/1250082，比重最高最低101210110001。尿渗透压385MMOL/KG。自由水清除率（CH2O）093ML/H。尿补体C30。粪黄色，软，镜观无异常。最后诊断（199269）初步诊断1慢性肾炎，尿毒症1慢性肾为，尿毒症2肾性贫血2肾性贫血明知礼明知礼/荆江入院病历姓名王军生工作单位职别淮南谢一矿工人性别男住址安徽淮南谢一矿新村15号年龄25入院日期199168婚否未病史采取日期199168籍贯安徽合肥病史记录日期199168民族汉病情陈述者本人主诉反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴尿少6个月。现病史患者自幼经常感冒，每月量少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。1991年1月咽痛发热，2天后出现眼观血尿，呈淡红色。有颜面浮肿，腰部酸胀，尿量少约300ML/D。在当地医院检查蛋白，红细胞，白细胞、颗粒管型。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白，有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随之出院。1984年10月起颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少至400ML/D。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压187/120KPA，血红蛋白65G/L，血肌酐9282MOL/L，血尿素氮389MMOL/L，二氧化碳结合力94MMOL/L21VOL，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1985年1月转入上海东海医院。该院查尿蛋白，血肌酐11934MMOL/L，尿素氮293MMOL/L，曾行口服药物透析疗法。并于4月2日行左前臂动静脉内瘘术，5月3日开始血透，每周23次，共透析14次。目前病情稳定，自感轻度头晕，尿量300ML/D。末次肾功能检查为肌酐9194MOL/L，尿素氮286MMOL。拟行同种异体肾移植术，故转入我院。过去史平素体弱，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。幼年接种过牛痘苗。无重要皮肤病史。系统回顾五官器双眼无红肿及迎风流泪，无双耳痛及流脓，无慢性鼻塞及流脓性分泌物史，无牙痛史。有咽痛史，并诊断为“慢性扁桃体炎”，曾于1980年行扁桃体摘除术。呼吸系无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。循环系无心悸、气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及高血压病史。消化系无腹泻、便秘、便血，无反酸、嗳气、呕血史。血液系无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。泌尿生殖系无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。运动系无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。外伤及手术史1973年行扁桃体摘除术。无外伤史。中毒及药物过敏史无个人史生于安徽合肥市，未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。家族史父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。体格检查一般情况体温368，脉搏90/MIN，呼吸18/MIN，血压20/12KPA150/90MMHG，身高172CM，体重74KG。发育正常，营养欠佳，慢性病容，贫血貌。自动体位。神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，性差，无水肿、紫癜。淋巴结两侧颌下均可扪及1个约080807CM淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀。无秃发及疮疖。眼部双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。耳部双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻窦无压痛。口腔口臭轻，口唇淡红，无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔粘膜无溃疡，无出血及色素沉着。舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颤。扁桃体窝无扁桃体，咽部无充血。颈部对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。未触及肿块。胸部胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常。肋弓角90。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。肺脏视诊呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊反响正常，肺下界在肩胛下角线等10肋间，呼吸移动度45CM。听诊呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿罗音及胸膜磨擦音。心脏视诊心尖搏动在左第5肋间销骨中线内，心前区无隆起。触诊心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及磨擦感。叩诊心脏略向左下扩大，如右表。锁骨中线距前正中线9CM。右CM肋间左CM20253045407595听诊心率90/MIN，心律齐，各瓣音区心音无异常，心尖部有级吹风样收缩期杂音，不传导。P2A2，无心包磨擦音。腹部视诊腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。触诊腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。叩诊肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10CM。脾浊音界位于第911肋间，宽55CM。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。听诊肠蠕动音弱，01/MIN，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系统四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布，阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常，无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常，无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗，无结节。直肠指诊前列腺3025CM，表面光滑、质地中等、界限清楚，中央沟存在，无触痛及硬结。检验及其他检查血常规HB50G/L,RBC171012/L,WBC37109/L,N86，L14。血肌酐9194MOL/L104MG/DL，尿素氮286MMOL/L80MG。血钙225MMOL/L90MG/DL，血磷029MMOL/L91MG/DL。免疫球蛋白IGG925G/L925MG，IGA188MG/L188MG，IGM06G/L60MG。淋巴细胞转化离65，花结20。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000MG/L,CH50160U/ML。血胆固醇32MMOL/L124MG。血浆渗透压368MMOL/KG。HBSAG、HBEAGELISA。尿常规蛋白，RBC1025/HP，WBC1015/HP。尿比重1010。莫氏试验白/夜1030/1250082，比重最高最低101210110001。尿渗透压385MMOL/KG。自由水清除率（CH2O）093ML/H。尿补体C30。粪常规淡黄色，软，镜观无异常。小结患者男性，25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿，颜面浮肿，蛋白尿，诊断为“急性肾炎”。1984年10月颜面及双下肢浮肿，尿量减至400ML/D。查血肌酐9282MOL/L105MG/DL，尿素氮389MMOL/L109MG/DL二氧化碳结合力94MMOL/L21VOL，诊断为“尿毒症”住东海医院，进行血液透析共14次。末次检查肾功能，血肌酐9194MOL/L104MG/DL，尿素氮286MMOL/L80MG/DL。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外，余无特殊阳性发现。最后诊断（199269）初步诊断1慢性肾炎，尿毒症1慢性肾为，尿毒症2肾性贫血2肾性贫血明知礼/荆江明知礼/梅肾华诊断分析及诊疗计划患者男性，25岁。199168上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。根据病史及各种检查分析，诊断可肯定。（一）诊断分析1反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月。1981年1月患“急性肾炎”，迁延不愈。1984年10月起病情加重，尿量减少至约400ML/D。21990年10月外院检查血肌酐9282MOL/L，尿素氮389MMOL/L,二氧化碳结合力94MMOL/L。表示到了慢性肾功能不全，尿毒症期。3其他尿毒症的临床表现乏力，消瘦，贫血，食欲差，四肢末端不自主抽搐，视物不清等。（二）诊疗计划1进一步检查查血、尿常规，出血、血凝时间；申请心电图及摄胸片。2治疗方案明日上午行同种异体肾移植术。荆江/梅肾华199168术前小结患者拟诊慢性肾炎、尿毒症，今日入院。目前病情稳定，尿量每日约300ML。末次肾功能血肌酐为9194MOL/L，尿素氮286MMOL/L。患者精神状态良好，有信心接受肾移植术。无胸痛、咳嗽，体温正常。慢性肾为尿毒症诊断明确。其主要依据为反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月；1990年10月检查血肌酐9282MMOL/L，尿素氮389MMOL/L，二氧化碳结合力94MMOL/L转入医院多次测定血肌酐91942210MOL/L，尿素氮286411MMOL/L。拟行手术同种异体肾移植术。麻醉方法持续硬膜外麻醉。术前准备检测供、受者血型相符均为B型，淋巴细胞毒性试验3。血红蛋白70G/L。出血、血凝时间在正常范围高限。心电图大致正常。胸片无异常。尿蛋白，RBC510/HP，WBC35/HP。已备血600ML。青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。给予口服硫唑嘌呤200MG，硫糖铝4片。输全身200ML。明晨继服硫唑嘌呤100MG及硫糖铝4片，并灌肠一次。麻醉前用药东莨菪碱03MG及安定10MG，术前30MIN肌注。明晨按第145页附表1检查有关项目。家属谈话今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题，向其家属说明。家属表示理解，已签字同意。荆江/梅贤华附表1肾移植手术前、后辅助检查术后项目术前17天730天3090天90180天180360天血常规1、3、5天2/周（1、5）2/周（1、5）1/周（1）1/周（1）尿常规1、2、3、4、5、6天3/周（1、3、5）2/周（1、5）2/周（1、5）1/周（1）肾功能1、2、3、4、5、6天2/周（1、5）2/周（1、5）1/周（1）1/月内生肌酐清除率1、2、3、4、5、6天2/周（1、5）2/周（1、5）电解质1、3、5天2/周（1、5）1/2周（5）HBSAG抗HBCIGM肝功能1/周（1）1/周（1）1/2周（5）1/月1/月补体C3CH501/周（1）1/周（1）1/周（1）1/月T细胞亚群1/周（1）1/周（1）1/周（1）1/月玫瑰花结率1/周（1）1/周（1）1/周（1）1/周（1）MIF1/周（1）1/周（1）1/周（1）真菌培养咽、中段尿、痰1/周（3）1/周（1）酌情免疫球蛋白细菌培养1/周（3）1/周（3）酌情出血、血凝时间凝血酶原时间肾图1、3、5天1/周1/2周1/月X线胸片酌情酌情酌情酌情心电图酌情酌情酌情酌情X线腹部平片酌情酌情酌情酌情肾移植手术记录单住院号151494手术日期1991年6月9日姓名王军生性别男年龄25手术开始910手术结束1120诊断慢性肾炎，尿毒症手术同种异体肾移植术术者明知礼荆江梅肾华麻醉硬膜外麻醉者乐丽芳受者血型B供者血型B供肾左右切口左右下腹弧形切口，长约20CM暴露髂血管髂外静脉髂总静脉腔静脉髂内动脉髂外动脉髂总动脉血管吻合肾静脉与髂外静脉腔静脉端侧吻合肾动脉与髂内动脉主干髂内动脉分支对端吻合肾动脉与髂总动脉腹主动脉端侧吻合肾动脉片与髂外动脉髂总动脉腹主动脉吻合肾静脉分支1支2支3支肾动脉分支1支2支3支肾动脉裁剪（拼接）如图肾动脉上极枝直径2MM与主干作端侧吻合血管缝合针线静脉缝合（5070）动脉缝合（5070）血管缝合时间静脉缝合（10MIN0S）动脉缝合（15MIN0S）肾血流恢复后明显排尿时间2MIN0S输尿管支架管有无无拔除膀胱导尿管有无3天拔除肾周银夹4只卷烟引流1根2根负压引流管手术总时间2H20MIN0S术中用药琥珀氢化可的松MG，甲基氢化泼尼松1000MG呋喃苯胺酸（速尿）100MG，20甘露醇250ML供者郑嘉禾性别男年龄23岁供肾来自浙江省金华市切肾日期1985年6月8日切肾者明知礼诸友华供肾现场灌洗保存液HCA方供肾断血时间6月8日900灌洗液温度2压力98KPA1MH2O用量左ML右350ML灌洗时间左MINS右3MIN40S供肾放入冰箱时间1991年6月8日917第二次灌洗修剪室温28灌洗液温度2压力98KPA1MH2O用量左0ML右800ML时间左0MIN0S右45MIN0S共计时间0H45MIN0S供肾热缺血时间10MIN30S温缺血49MIN15S冷缺血32H40MIN15S总缺血时间33H50MIN0S配型情况淋巴毒性试验3附记肾上极动脉拼接，供血良好记录者明知礼199169术后病程记录今上午在持续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。术程顺利，麻醉满意。病人于1200安返病房。血压160/106KPA120/80MMHG，一般情况良好。切口无渗血，其负压引流管通畅，引出血色液体约20ML。目前尿量4801000ML/H，按多尿期输液方案顺序补液。多尿期输液记录表次序药液用量（ML）执行时间签名1平衡盐液5001230张晓芳210葡萄糖注射液5001305张晓芳3林格氏液5001340张晓芳45葡萄糖注射液5001410张晓芳5平衡盐液5001440张晓芳65葡萄糖注射液10葡萄糖酸钙注射液500101515张晓芳7林格氏液5001650刘志英85碳酸氢钠注射液1251705刘志英9平衡盐液5001740刘志英1010葡萄糖注射液5001820刘志英11林格氏液5001900刘志英12MG3注射液5001945刘志英MG3注射液（复方电解质葡萄糖注射液）每L含NACL175G,KCL15G，乳酸钠224G，葡萄糖100G。注维持补液记录表略术后近期注意事项注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。注意负压球液量及色泽变化。确保导尿管通畅，注意每小时尿量及比重变化。术后前3天每日测定血清电解质量，及时高速输液方案。荆江/梅贤华1991610术后第1天。病人血压平稳，体温38。切口无渗血，负压引流约80ML。24H内静脉补液14200ML，尿量为13500ML。导尿管通畅。今日给予口服硫唑嘌呤100MG，静脉滴注甲基氢化泼尼松500MG。术后免疫抑制剂及有关药物使用如附表2。病人已有虚恭，明日拟改进半流食。荆江/梅肾华同种异体肾移植术后治疗方案举例（一）肾脏移植免疫抑制剂三联用药方案术后各天药物剂量（MG）药物及用法术前手术123456789116331446661991181813636日日50500000CSAPO109876543MPVD1000500500PREDPO80706040403020202020202017515AZAPO2001005050505050505050505050505050注1CSACYCLOSPORINA环孢素AMP（METHYLPREDNISOLONE甲基氢化泼尼松，甲强的松龙）AZAAZATHIOPRINE硫唑嘌呤2CSA术后第4日起口服量按810MG/KGD）计算，并根据CSA全血浓度测定结果进行必要的调整。3CSA停药前半个月，AZA改为2MG/KGD）。（二）急性排异冲击治疗方案1MP（甲基氢化泼尼松）500MGVD3D2DEX（DEXAMETHASONE地塞米松）60MG,30MG,30MG口服，顺序治疗3D3ALG（ANTILYMPHOCYTEGLOBULIN抗淋巴细胞球蛋白）10MG/（KGD）加生理盐水500ML，VD46H，10天4CD3/CO4（OKT3/OKT4单克隆抗体）各10MG/D，加生理盐水100MLVD或IV，1/2H注完，10天。（三）抗生素应用1预防细菌感染可选用青霉素钠320万400万U/D，VD直至拆线方停头孢雷定（先锋）46G/D，VD直至拆线方停西力欣（CEFUROXIME,ZINACEF）术中15G/D生理盐水250MLVD，继用075G/D稀释20MLIV，3D。氟哌酸（NORFLOXACIN）200MGPORID停留置导尿管后续用3天2预防病毒感染可选用无环鸟苷（ACYCLOVIC）200MGPOTID10D，自术后第3天开始3预防真菌感染可选用酮康唑（KETOCONAZOLE）200MGPOQD2D自术后第15天开始1991611术后第2天。一般情况良好，体温378。切口负压引流约30ML。2H尿量8200ML。今日再给静脉滴注甲基氢化泼尼松500MG。肾功能血肌酐1945MOL/L22MG/DL，尿素氮1357MMOL/L38MG/DL。血电解质正常。荆江/梅肾华1991612术后第3天。体温38，已一般情况良好。改进半流食后仍觉饥饿。24H尿量2800ML。导尿管已拔除。创腔负压引流约15ML，明日可拔除引流管。肾功能结果血肌酐1503MOL/L17MG/DL，尿素氮114MMOL/L32MG/DL。今日起静脉滴注淋巴细胞球蛋白（ALG）5ML，加用地塞米松5MG，无不良反应，预定使用20天。荆江/梅贤华199