【精品ppt】《外科护理学》课件教案03外科休克病人的护理

外科休克病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道教学目标教学目标了解了解休克的病因与分类、病理生理休克的病因与分类、病理生理熟悉熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则休克的概念、临床表现、治疗原则掌握掌握休克病人的常见护理问题及护理措施休克病人的常见护理问题及护理措施掌握掌握失血休克、感染性休克的病因、治疗失血休克、感染性休克的病因、治疗原则原则病案CASE一般情况男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T383C,P136次/分，R32次/分，BP75/53MMHG，CVP04KPA。病员极度烦躁，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上腹为甚。1小时尿量7ML。辅助检查WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。病案CASE请问目前1主要考虑什么医疗诊断诊断依据是什么2首要的处理措施是什么3病人存在的主要护理诊断/问题有哪些4你将采取哪些护理措施第一节概述休克休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的8090。影响有效循环血量的因素1充足的血容量2有效的心排出量3良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。分类临床上常根据引起休克的原因分五类1低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克2感染性休克3心源性休克4神经源性休克5过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型微循环的改变1、微循环收缩期前紧后紧、灌少流少2、微循环扩张期前松后紧、灌多流少3、微循环衰竭期前松后紧、只灌不流病理生理乏氧代谢丙酮酸乳酸代谢性酸中毒肝灌流不足乳酸清除ATP生成细胞膜钠泵失灵细胞水肿、高钾血症细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤细胞死亡、细胞自溶激肽系统激活心肌抑制因子二二代谢改变代谢改变内脏器官的继发性损害若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。按病程演变过程分三期休克前期休克期休克晚期三、临床表现三、临床表现精神紧张、烦躁不安面色苍白、四肢湿冷脉搏增快120次/1）、呼吸浅速血压进行性下降尿量减少浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长代谢性酸中毒休克期休克期意识模糊或昏迷皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升无尿DIC鼻腔、牙龈、内脏出血等MSOF尤其ARDS休克晚期休克晚期处理原则1、一般紧急措施病因、呼吸、体位2、补充血容量是关键、先晶后胶3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5、应用血管活性药物6、治疗DIC改善微循环7、皮质激素和其他药物的应用第二节失血性休克V护理评估V护理诊断V护理措施护理评估健康史病因主要有1外伤失血2胃肠道出血3产科出血4医源性问题5凝血疾病6动脉瘤或肿瘤自发破裂休克观察项目一看意识和表情、呼吸、皮肤色泽、浅静脉情况二摸肢温、脉搏三测血压和脉压、CVPT四尿量及比重1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、血压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体温、7、尿量及比重身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20以下（800ML）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压（9070MMHG）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少2040（8001600ML）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压70MMHG或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40以上（1600ML以上）诊断检查休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1血流动力学监测动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20MMHG，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于90/60MMHG，可判断为休克。休克指数休克指数脉率/收缩压（MMHG）指数为05表示无休克指数为1015表示有休克指数为20为严重休克中心静脉压测定装置中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为612CMH2O。059118KPA低于5CMH2O表示血容量不足；高于15CMH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20CMH2O则提示充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力。正常值为615MMHG。（0820KPA）心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。A2血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PAO2）及二氧化碳分压（PACO2）是重要的监测指标。PAO2正常值为85100MMHG，PACO2正常值为3545MMHG。休克时，因肺过度换气，可致PACO2低于正常；若换气不足，PACO2明显升高。高于60MMHG，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。3肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ML/H以上时，表示休克纠正。4酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为12MMOL/L。注意血钾浓度的增高。5凝血机理监测血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原少于15G/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。6红细胞压积与血红蛋白测定7脉搏临床上常用脉率/收缩压（MMHG）计算休克指数，指数为05表示无休克；1015表示休克；20为严重休克。护理诊断体液不足与大量或迅速的失血有关心输出量减少与体液不足或心功能下降有关组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关有受伤的危险与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关7体温过低舒适的改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关自我照顾能力不足与机体虚无力有关对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关护理措施休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。扩充血容量是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。专人护理严密观察输液通畅、合理补液、记彔出入量可尽快建立两条以上的静脉通道。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验取等渗盐水250ML，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（35CMH2O）,则提示心功能不全。抗休克裤示意图改善组织灌注休克体位、抗休克裤的使用、血管活性药物的应用维持呼吸道通畅遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用4050氧浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。保持安静、避免过多的搬动休克患者注意体位的安置，应头及躯干抬高20O30O下肢抬高15O20O，以增加回心血量节减轻呼吸困难。体温调节措施休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温、库存血复温预防感染心理支持作好术前准备术后护理健康教育第三节感染性休克V概述V护理评估V护理诊断V护理措施概述病理生理变化与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。分类根据血流动力学的改变，感染性休克可分为1低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。护理评估健康史能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12秒脉搏细速慢、有力脉压（MMHG）3030尿量（ML/每小时）2530诊断检查护理诊断体液不足与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关心输出量减少与体液不足及心功能下降有关组织灌注改变与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关清理呼吸道无效与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关营养失调与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关舒适的改变与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关护理措施控制感染积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。补充血容量恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。纠正酸中毒给予5碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。血管活性药物的应用对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。血管收缩剂常在收缩压低于50MMHG，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织灌流。皮质类固醇的应用皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。小结休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。目标检查题一、填空题1休克时病人应采取的体位是。其目的是和。2经治疗后休克病人的尿量维持在以上时，提示休克好转。3无论何种休克，是抗休克的关键措施。4是观察休克变化最重要而敏感的指标。目标检测题二、单项选择题1休克的临床表现下列哪项是错误的A精神兴奋、烦躁B皮肤湿冷、苍白或发绀C血压不变D尿量减少E呼吸增快2抢救休克病人时，应保持尿量至少在A50ML/小时B40ML/小时C30ML/小时D20ML/小时E以上均不对3病人发生休克时，正确的体位是A头低足高位B平卧头低位C头部和躯干抬高2030，下肢抬高1520D半坐卧位E头高足低位4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4CMH2O，表示A血容量充足B血容量不足C心功能不全D心功能良好E充血性心力衰竭5对休克病人采取的首要护理措施是A测量血压B监测心电图C开放静脉通道D给强心药E给抗菌药物目标检测题三、简答题1简述休克早期的临床表现。2简述休克病情观察与监测的内容。3简述休克病人的一般护理。4、简述休克病人的护理诊断及相关因素知识点测试1、各型休克共同病理基础是实质是，2、休克患者使用血管扩张药必备的条件是3、CVPBP与血容量和心功能的关系及处理措施人生一字诀赢1、有危机意识2、有口才、善于交流3、有时间观念、守时4、有一定的经济和物质基础5、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡的亊人生三论1、人生三不争不与上级争锋，不与同级争宠，不与下级争功。2、人生三修练看得透想得开，拿得起放得下，立得正行得直。3、人生三福平安是福，健康是福，吃亏是福4、人生三为和为贵，善为本，诚为先。5、人生三大憾亊遇良友不交，遇良机不握，遇良师不学。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