神经内科护理查房

神经内科护理查房,汇报病例,患者 XXX 男性 xx岁患者被发现xx时在家属陪同下以脑梗死平车入院.T:xxx P:xx次/分 R:xx次/分 Bp:xx/xxmmHg患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=，言语不清，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力 级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。,护理查体,定 义,脑梗死又称缺血性卒中，本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。,病 因,最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。血液成分改变：真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。,脑梗塞的分类,脑栓塞各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,阳性体征,左侧肢体能自主活动右侧肢体肌力0级右侧肢体肌张力低,专科化验,血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。,专科检查,心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。,治疗原则,抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。患者高龄、发病时间不明确，有房颤病史，不符合溶栓指征。,专项检查,头核磁：左侧额叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死,相关用药,口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、开搏通、厄贝沙坦）。输液用药：改善脑循环（疏血通）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（邦达）、控制血压（爱倍）、抗凝（低分子肝素钙）。,相关治疗,患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。患者入院第2天胸片示肺感染。予邦达抗炎、沐舒坦化痰。入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条件欠佳，予PICC深静脉置管。入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。,相关治疗,入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗。,相关护理问题、措施、评价,躯体移动障碍：与脑梗死有关。护理措施：1.护士及时协助患者生活所需2.肢体摆放功能位,加强防护措施（如床挡）3.病情平稳时协助其进行功能锻炼，循序渐进。评价：通过以上措施患者家属了解目前状况。,相关护理问题、措施、评价,便秘：与长期卧床有关护理措施：1.多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便.2.每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。3.必要时予药物治疗。评价:入院第6天给予开塞露自主排便一次。,相关护理问题、措施、评价,语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。护理措施：1.向其解释不能说话原因，使其树立自信。2.运用肢体语言表达，交流要有耐心。3.指导其加强言语功能锻炼。评价:患者混合性失语较前好转，可自主表达部分生活需要。,相关护理问题、措施、评价,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。护理措施：1.保持床单位整洁、无潮湿、异物。2.协助病人1-2小时翻身，使用电气褥、翻身靠背枕。3. 每日完成必要的生活护理。评价：患者住院期间未发生褥疮。,相关护理问题、措施、评价,有尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。护理措施：1.保持尿道口清洁，及时消毒。2.正确留取尿标本，疑似阻塞时更换尿管。3.保持引流通畅，勿弯曲、打折，悬垂集 尿袋，不可高于膀胱水平。评价：住院期间，患者未发生尿路感染。,相关护理问题、措施、评价,有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关护理措施:1.贴膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每周换药一次。2.换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌操作，接头每周换一次。3.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把其浸入水中。评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现象。,目前病情,入院第15天，患者神志清，混合性失语较前好转，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右肢肌张力低，双侧巴氏征（+），生活不能自理，予以二级护理，半流质饮食，留置导尿，PICC深静脉置管以及改善脑循环对症治疗。,出院