胰岛素使用

胰岛素的使用,糖 尿 病 的 定 义,糖尿病(Diabetes Mellitus)是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。,American Diabetes Accosiation, 2003,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA Recommandation, 2003,诊 断 时 应 注 意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断,糖尿病分型,1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 2型糖尿病 3其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 4妊娠糖尿病,2型糖尿病（95%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,全球糖尿病流行趋势：20072025（百万）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,2007年糖尿病流行情况,糖尿病患病人数（百万）,印度,中国,美国,俄罗斯,德国,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,/home/index.cfm?node=37,截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者,2型糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,与型相糖关尿的病人体成分,饥饿的肌肉,异常肾脏,胃满不适,HDL降低,肝脏过劳,耗竭的胰腺,过多的甘油三酯,浑浊的眼睛,残破的血管,胰岛细胞的种类,胰岛素的代谢与分解,半衰期:4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,胰岛素体内唯一的降糖激素,What is she doing?,What is inside the syringe?,What disease does she has?,?,Injection,Insulin,Diabetes,?,?,胰岛素的主要代谢作用,一、碳水化合物代谢 增加葡萄糖利用 减低糖异生 增加糖原合成二、脂肪代谢 增加脂肪合成 减少脂肪分解 降低酮体生成,三、蛋白代谢 增加蛋白合成 降低蛋白分解,胰岛素的合成与分泌, 细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。,胰岛素原,C肽,B链,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,预混型胰岛素类似物 :1/2日剂量 早餐前010分钟注射 1/2日剂量 晚餐前010分钟注射预混型人胰岛素: 2/3日剂量 早餐前30分 1/3日剂量 晚餐前30分,1型糖尿病胰岛素治疗方案(二),1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,2型糖尿病何时要用胰岛素?,1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。,胰岛素制剂作用,胰岛素治疗要点,补充基础胰岛素还是餐时胰岛素？基础胰岛素NPH ，长效胰岛素或长效胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素（R）或速效胰岛素类似物胰岛素的高峰时间应与血糖的高峰一致当患者不能接受多次胰岛素注射的时候，可采用预混胰岛素减少注射次数,2型糖尿病胰岛素替代治疗,(一)替代治疗适应症：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症(二)替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐 (进餐合理及INS敏感性好）,（三）替代治疗方案的选择 1、方法: 1）两次注射/日:两次预混或自己混合R+中长效 早餐前2/3、晚餐前1/3 30R或50R 适应症: 1型DM-尚存部分内生胰岛功能 2型DM-自我监测及知识性好 禁忌症:内生胰岛功能差的DM 优点:简单.减少午餐前注射的不便利,每日两次注射胰岛速的缺点及克服办法,2）三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 NPH晚餐前 缺点： 量大时： 12Pm-3Am低血糖 量小时： FBG控制不好,3）四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16h),4）五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式,一天胰岛素总量分配和剂量调整,总量分配: 早餐前：30% （短效） 中、晚餐前：各22.5%（短效） 晚睡前（9-10pm）：25%（中效）剂量调整 每隔 2天根据 FBS，调整中效胰岛素剂量 临时调整餐前短效胰岛素用量 并根据前一天餐后血糖调整餐前短效胰岛素,口服降糖药联合睡前NPH ( 1 )口服降糖药联合睡前NPH, 起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在4.57.0mmol/L,2型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（一）,型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（二）- 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效胰 岛 素 NPH 开 始,2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（三）,- 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变,- 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素 开 始,2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南 （四）如果必要的话,每3-4天增加剂量2-4单位如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于 6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于 8.0mmol/L所 需要的胰岛素日剂量大于30-36单位， 考虑停止使用口服降糖药物治疗，采用胰岛素替代治疗,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日1824 单位开始三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量48单位或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20单位开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小根据具体病情估计，做到个体化,胰岛素治疗方案的调整（一）,主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点监测频率：1/日2/周1/周1/2周1/月调整频率：酌情2/周1/周1/2周1/月调整幅度： 每次调整26单位，全日调整20单位减量幅度PZI剂量餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时， 餐前胰岛素注射时间提前 两餐之间加餐住院时 / 出院后方案的调整,胰岛素治疗的不良反应,常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,低血糖的防治,胰岛素的剂量调整（饮食及运动变化时）胰岛素的注射方法（部位、与进餐的关系）低血糖的识别与自我处理无症状低血糖的监测,为什