【word】 肩难产的防范与处理

肩难产的防范与处理中国保健医学研究版CHINESEHEALTHCARE【中图分类号117144肩难产的防范与处理经验交流陈美蓉重庆市西郊医院,重庆400050【文献标识TIA【文章编号10052720200707004302肩难产是指胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规手法不能娩出胎儿双肩者肩难产为产科急症,发生突然,如处理不当母儿并发症严重,甚至遗留终生残疾或肢体功能障碍,给家庭和社会带来沉重负担,也是引发产科纠纷的重要原因之一,因此应高度重视并加以防范本文结合病例,对肩难产的防范要点进行分析1病历摘要产妇30岁,因停经9月,腹部胀痛4H,拟诊”宫内妊娠4JD周单活胎孕产,LO临产”收入院产妇身高152CM,体重62KG,5年前足月顺产1活婴,出生体重3800G人院检查一般情况好,产科检查宫高37CM,腹围104CM,胎位LOA,胎心140T/MIN,头先露,未人盆,肛查先露S一3,宫口开大1CM,胎膜未破,骨盆内诊无异常骨盆外测量髂前上棘255CM,髂嵴问径28CM,骶耻外径21CM,坐骨结节问径9CMB超测双顶径94CM,股骨长72CM,羊水指数10估计胎儿体重4000G孕妇及家属均要求阴道分娩人院后5H10AM行阴道检查宫口开全,宫颈软无水肿,先露S0,胎位LOA,无颅骨重叠和产瘤,胎心134T/MIN,胎膜未破,予人工破膜,羊水清亮,破膜后先露S111AM检查先露S2,胎头有一4X5CM大小的产瘤,颅骨有轻度重叠,考虑经产妇先露下降及产程进展缓慢,胎儿偏大,有相对头盆不称因素及肩难产危险存在,建议剖宫分娩,但产妇和家属坚决要求阴道分娩1110AM予5GS500ML加缩宫素25U加强宫缩,1140AM先露S3,1145AM行左侧会阴切开术,1148AM胎头娩出后前肩右肩嵌顿在耻骨联合上方,即在耻骨联合上压前肩,并嘱产妇屈大腿,屏气用力,同时轻牵胎儿,1MIN后改为屈大腿加按压宫底并牵拉胎儿,1151AM娩出一活婴,出生1MINAPGAR评分3分,即予清理呼吸道,口对口人工呼吸,胸外心脏按压,吸氧,110000肾上腺素05ML脐静脉注射,APGAR5MIN评分5分,10RAIN7分,检查新生儿重4500G,头顶部产瘤7X7CM,心率1300/MIN,呼吸50JMIN,检查右上肢时新生儿稍哭闹,但张力正常,因新生儿重度窒息转儿科治疗1D后X线示右锁骨中段青枝骨折头颅CT示新生儿颅内出血出生2D转儿童医院2分析21肩难产的防范211肩难产的预测2111提高估计胎儿体重的准确性胎儿体重的估计临床上多采用临床估计和B超估计巨大胎儿是发生肩难产的重要因素,体重4000G巨大胎儿肩难产发生率为3一12,4500G者其发生率为84226”J因此,正确估计胎儿体重,对预测肩难产的发生就显得很重要临床上估计胎儿体重的公式很多,最常用也是最简便的公式是宫高CM腹围CM150G09宫高CM腹围CM500G03宫高CM腹围CM2900G但腹壁脂肪的厚薄,羊水的多少,子宫的形状均可影响其准确性一般情况下,胎儿体重在正常范围时预测公式符合率较高,低体重儿预测值较实际体重大,而巨大儿预测值较实际体重小本例身材矮小,2007年第15卷第7期但宫高37CM,中等胖瘦但腹围却有104CM,且不伴羊水过多,用上述公式估计胎儿体重39634054G,与实际体重4500G相差较大,提示我们工作中要仔细测量,同时对于巨大儿的估计也应适当放宽一些B超常用的测量径线有双顶径,股骨长度,头围,腹围等B超计算胎儿体重的公式很多也很繁琐,难以在临床中应用其测值准确性受检查时胎儿的胎位,操作者的测量手法及习惯影响,一般认为胎儿体重越大B超估算的误差也越大,ROUSE等总结了13个研究结果显示超声测量预测巨大儿的敏感性只有60,因此,临床医生不可过分依赖B超,以免导致分娩方式选择错误本例产前虽考虑巨大儿,但B超测定指数太少,提示我们如能加测头围,腹围,胸径,腹径,双肩径,及软组织厚度对判断和预测肩难产会有较大帮助2112严密观察,尽早识别肩难产的预诊信号可能发生肩难产的因素有胎儿体重I4500G胎儿软组织厚度测定如肱骨软组织厚度13MM,肩部软组织厚度12MM,腹部软组织厚度11MM可提示巨大儿HOPWOOD等认为B超胸径一双顶径15CM,肩难产发生几率明显增加COHEN等认为腹径一双顶径26CM是预测肩难产的良好指标最大胸径最大头径13CM,胸围头围16CM,或肩围头围48CM均可导致肩难产的发生”J联体双胎,胎儿颈部肿瘤,胎儿水肿未控制的妊娠合并糖尿病,肥胖,过期孕骨盆狭窄,扁平骨盆,骨盆倾斜度过大,耻骨联合位置过低巨大儿合并活跃期后半期进展缓慢或第二产程LHJ本例虽然产前已怀疑为巨大儿,但对其体重的估计仍较保守,如能在B超检查时增加胎儿测量指数,则可能识别出胎儿过大而避免阴道试产另外,该产妇产程及先露下降均缓慢,宫口开全,人工破膜后先露才降至S1,开全近2H胎头才娩出,对于经产妇来说是不正常的,是一种梗阻性难产的信号,应果断地以手术方式结束分娩212肩难产的预防2121正确选择分娩方式该产妇虽为经产妇,此次胎儿较大,属巨大儿,对胎儿体重的估计也比实际小,虽然向产妇及家属交代了阴道分娩的风险,但因产妇和家属坚决要求阴道分娩,加上产妇和医生都心存侥幸,从而选择了阴道分娩,导致肩难产的发生临床医生一定要引以为戒,排除一切干扰,不被产妇及家属所左右,正确选择分娩方式2122预防肩难产的预防应将处理肩难产的方法作为产科医生和助产人员继续教育的内容,经常在模型上练习,达到熟练掌握胎头娩出后,切勿急于协助进行复位和外旋转,应让胎头自然复位及外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向,否则可引起肩难产对耻骨联合位置低或骨盆倾钭度过大者,在接产时即令产妇采取屈大腿的分娩姿势,或用臀垫抬高臀部,可预防肩难产的发生”助产者要善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素,防患于未然在试产过程中一但出现产程进展缓慢,先露下降缓慢或继发性宫缩乏力,不可勉强阴道分娩,应果断行剖宫产43经验交流22肩难产的处理肩难产最好的处理方法是能够准确判断,早期发现,在肩难产发生之前以剖宫产结束分娩临床上肩难产有时很难预测,一旦发生,切勿惊慌,更不能强行牵拉,要思路清晰及时处理,处理时应遵循以下原则导尿,在麻醉下行足够大的会阴切口,首先选择屈大腿助产法加压前肩法,在压前肩的同时轻牵胎头该法操作简单,且对多数病例有效旋肩法操作者将手伸入阴道,放在最易触及的胎肩上,向前胸方向旋转胎肩,使双肩径相对缩小,并位于骨盆斜径上,使嵌入的前肩自耻骨联合下松解,继而娩出双肩娩后臂后肩法助产者手沿胎儿后臂肱骨伸入阴道,胎背在右侧用右手,反之用左手,保持胎儿肘部屈曲的同时,上抬肘关节,使其轻轻滑过胸前,然后抓住胎儿手,沿面部侧面滑过,伸展手臂,娩出后臂,随后双肩转至骨盆斜径上,前肩松动,最后娩出前肩操作时要注意保护会阴,否则易引起会阴度撕裂伤宫底加压法前肩松动后,沿产轴方向在子宫底部加压,同时向母亲直肠方向下压胎儿下颌及颈部,轻度的肩难产可通过本方法克服但不可盲目加压,在肩松动以前不宜加压,否则会加重肩嵌顿程度,本法不宜单独使用,须与其它方法联合应用以上方法均失败时慎重选择ZAVANELLI助娩法,锁骨切断术,耻骨联合切开术处理肩难中国保健医学研究版CHINESEHEALTHCARE产时避免过度,过快牵拉胎头,以防损伤臂丛神经【参考文献】1丰有吉,沈铿主编妇产科学北京人民卫生出版社,20051111132ROUSEDJ,OWENJ,GOLDEBBERGRL,ETA1THEEFFECTIVENESSANDCOSTSOFSELECTIVECESAREANDELIVERYFORFETALNOSEDBYULTRASOUNDJAMA,1996,27614803HOPWOODHGSHOULDERDYSTOCIAFIFTEENYEARSEXPERIENCEINACOMMUNITYHOSPITA1AMJOBSTETGYNECOL,1982,1441624COHENB,PENNINGS,MAJORC,ETAL,SONOGRAPHICPREDICTIONOFSHOULDERDYSTOCIAININFANTSOFDIABETICMOTHERSOBSTETGYNECOL,1996,8810135王蕴慧巨大胎儿臂丛神经损伤的技术防范实用妇产科杂志,20O5,2195745756王海波,张爱群,周艾琳等肩难产14例临床分析中国实用妇科与产科杂志,2004,2063753767曹缵孙,苟文丽围产医学第1版北京人民卫生出版社,2000500504老年人支气管哮喘30例临床体会徐泽欣德化县盖德乡卫生院,福建德化362500【中图分类号】1156225【文献标识码】A【文章编号】10052720200707一OO44一O1老年人支气管哮喘发病率的增加趋势已引起人们的重视,本文对3O例老年支气管哮喘患者进行临床分析,探讨其临床和诊断特点1临床资料本组病例男性21例,女性9例,年龄6082岁,首次哮喘发病在35岁以上者27例90,其中65岁后发病者6例2例幼年哮喘长期缓解至4O岁后再次发病伴有慢性支气管炎者22例,冠心病者12例,有过敏史者18例,包括过敏性鼻炎或对花粉,尘土,油漆及药物过敏有家庭遗传史者3例发病诱因有上呼吸道感染27例,诱因不明3例,哮喘发作前有流涕,鼻咽部发痒等先兆症状6例,其余患者起病时期即有不同的咳嗽,咯痰,气短,痰粘稠不易咯出哮喘发作特点以刺激性咳嗽为突出症状者3例,其余均以气喘为主8例呈哮喘持续状态,12例常于夜间胸闷,阵发性呼吸困难临床分类外源型6例,内源型12例,混合型12例实验室检查示白细胞升高18例,嗜酸细胞升高9例,胸部X线均显示双肺纹理增粗,透光度增强心电图异常者12例本组病例治疗情况,一般给予吸氧,抗生素,茶碱及B2受体激动剂如沙丁胺醇,特布他林气雾吸入等治疗12例患者发作时应用肾上腺皮质激素治疗,茶碱类主要用氨茶碱0510/D,分次静脉滴注或口服2讨论21老年性支气管哮喘的发病因素老年哮喘大部分于成年以后发病,首次哮喘年龄在35岁以上者占90,老年发病的也不少见有报导感染因素激发老年哮喘者高达90本组因上呼吸道感染诱发所致者占9O,其中自细胞升高占60,有过敏史者占60,有遗传倾向者仅占10提示病毒,细菌感染是老年支气44管哮喘的主要激发因素,过敏体质有一定影响,遗传因素占比例较低,故老年哮喘以内源型,混合型居多其原因可能为老年人免疫力低下,易发生呼吸道感染,或者为原有慢性支气管炎使气道反应增高所致22老年支气管哮喘的临床特点老年哮喘往往不典型,缺乏粘膜过敏的先兆,常常表现为咳嗽,咯痰,气短或胸闷,气喘,大汗,容易误诊为慢性支气管炎急性发作或心功能不全,尤其同时存在慢性肺心病,哮喘容易被忽视当老年人出现原因不明的咳嗽,胸闷,气喘,尤其在夜间发生时应考虑哮喘的可能夜间阵发性呼吸困难与老年人代谢率低,夜间肾上腺皮质激素水平降低,迷走神经张力增加,气道分泌物增多等综合因素有关,但应与心源性哮喘鉴别23老年支气管哮喘的治疗231老年支气管哮喘病情较重且并发症多,心血管病及糖尿病占比率较高,增加了治疗的复杂性因此,在用药方面力求及时,合理,应用类固醇和茶碱制剂要特别慎重,伴冠心病者兴奋神经的药物必须严格选择B2受体激动剂232有人提出老年哮喘使用激素的指征哮喘持续状态哮喘加重,用氨茶碱,抗胆碱药物的拟肾上腺素35D没有减轻伴有严重的心血