剖宫产与ARDS

足月儿肺发育已经成熟，足月儿肺发育已经成熟，剖宫产不会对肺造成影响剖宫产不会对肺造成影响足月剖宫产儿，出生时情况很好，足月剖宫产儿，出生时情况很好，怎么生后突然出现紫绀、呼吸困难怎么生后突然出现紫绀、呼吸困难到底是什么问题到底是什么问题病例38岁高龄产妇孕38周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分910分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚1900死亡尸检新生儿呼吸窘迫综合症剖宫产率明显上升国内大多数医院报道在40以上国外大多数欧洲国家剖宫产率一般在1015其中选择性剖宫产增加迅速一、剖宫产现状一、剖宫产现状剖宫产率为什么这么高剖宫产率为什么这么高医学技术的发展、手术安全性的提高医学技术的发展、手术安全性的提高各种社会因素的影响各种社会因素的影响剖宫产好不好剖宫产好不好不能一概而论不能一概而论剖宫产是解决高危妊娠、难产等的有效途径剖宫产是解决高危妊娠、难产等的有效途径选择性剖宫产存在争议选择性剖宫产存在争议可以避免产妇盆底组织的损伤、减少产后并可以避免产妇盆底组织的损伤、减少产后并发症发症避免急诊剖宫产，减少试产中出现的胎儿窘避免急诊剖宫产，减少试产中出现的胎儿窘迫，降低产时胎儿死亡迫，降低产时胎儿死亡减少母婴传播疾病（如减少母婴传播疾病（如HIV、HCV等）等）但是但是提高剖宫产率并不能相应降低母提高剖宫产率并不能相应降低母婴发病率和病死率，相反过高的剖宫产率会婴发病率和病死率，相反过高的剖宫产率会增加新生儿相关疾病的发生湿肺、增加新生儿相关疾病的发生湿肺、RDS、PPHN、窒息等等、窒息等等对母婴产生各种近、远期影响对母婴产生各种近、远期影响产科医生兼顾母婴安全，责任重大，非常不容易产科医生兼顾母婴安全，责任重大，非常不容易选择什么样的分娩方式，具体情况区别对待选择什么样的分娩方式，具体情况区别对待选择性剖宫产选择性剖宫产新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫RDS二、胎龄、肺成熟与二、胎龄、肺成熟与RDS人类胚肺在妊娠人类胚肺在妊娠20周前已完成初级分隔，周前已完成初级分隔，大约在大约在2236周，远端支气管树逐渐分化成肺周，远端支气管树逐渐分化成肺囊泡囊泡肺泡肺泡型上皮细胞约到型上皮细胞约到35周后，周后，PS分泌才分泌才达到足量。达到足量。故临床很少对故临床很少对35周的新生儿发周的新生儿发生生RDS给予重视给予重视RDS的发生除的发生除胎龄胎龄外，还与外，还与分娩方式、性分娩方式、性别、孕母疾病别、孕母疾病等相关等相关特别是由于特别是由于选择性的剖宫产选择性的剖宫产的出现，使胎的出现，使胎龄与龄与RDS的发生率变得复杂，这类剖宫产儿的发生率变得复杂，这类剖宫产儿RDS并不少见并不少见三、晚期早产儿三、晚期早产儿晚期早产儿晚期早产儿LATEPRETERMINFANT较大胎龄的早产儿已接近足月，称为较大胎龄的早产儿已接近足月，称为晚期早产儿（后期早产儿），即胎龄为晚期早产儿（后期早产儿），即胎龄为3436周周的早产儿；亦称近足月儿的早产儿；亦称近足月儿在在NICU救治的早产儿中，救治的早产儿中，晚期早产儿占晚期早产儿占比例大比例大，其发病率和死亡率并不低，已成为，其发病率和死亡率并不低，已成为新生儿热点问题新生儿热点问题晚期早产儿肺相对不成熟，尤其是医源性晚期早产儿肺相对不成熟，尤其是医源性的早产剖宫产儿，其缺乏应激而使呼吸系统的早产剖宫产儿，其缺乏应激而使呼吸系统更不成熟，更不成熟，RDS更易发生更易发生四、剖宫产新生儿的问题呼吸问题最为明显湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”医源性医源性RDS选择性剖宫产选择性剖宫产选择性剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率087其中，88例为选择性剖宫产，978中华儿科杂志，2009；47658选择性剖宫产儿RDS胎龄分布胎龄（W）例数比例3747534382933039910240334合计881000中华儿科杂志，2009；47658RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大，相对较迟大多在生后172小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断起病时间足月儿RDS早产儿RDS例数3426起病时间H152326925足月儿RDS并发症U易并发PPHN、低血压、气漏U并发PPHN通常比较严重，青紫明显治疗比较困难早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产（2002年美国妇产科学会）剖宫产儿RDS与湿肺1/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺（TTN）生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺U暂时性呼吸困难，一般认为是自限性疾病近年来遇到不少严重的近年来遇到不少严重的TTN病例，需要呼病例，需要呼吸支持，且吸支持，且容易出现容易出现RDS、PPHN，称其为称其为“恶恶性性TTN”，暂时性呼吸困难可能并不是暂时性，暂时性呼吸困难可能并不是暂时性问题问题RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断发生时间比较晚，常没有及时诊断,这些病例病情很重，这些病例病情很重，PPHN多见多见恶性恶性TTN1、肺液清除延迟、肺液清除延迟生后肺液的吸收延迟与生后肺液的吸收延迟与RDS关系密切关系密切以往认为以往认为产道挤压是肺液清除的主要途径产道挤压是肺液清除的主要途径实际上实际上肺液的清除开始于产前，由于儿茶肺液的清除开始于产前，由于儿茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制五、RDS发病机制研究显示大量的肺液吸收是通过肺泡研究显示大量的肺液吸收是通过肺泡上皮细胞上皮细胞NA重吸收机制重吸收机制完成（晚期早产儿完成（晚期早产儿肺泡上皮细胞的肺泡上皮细胞的NA通道表达很低）通道表达很低）过多的肺液使肺组织扩张受限，纤维蛋过多的肺液使肺组织扩张受限，纤维蛋白形成增多，导致肺透明膜病白形成增多，导致肺透明膜病2、医源性早产、医源性早产提前分娩导致医源性早产，而早产可导致肺提前分娩导致医源性早产，而早产可导致肺表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏3、激素水平的影响、激素水平的影响产程缺乏可引起产程相关的激素改变，影响胎产程缺乏可引起产程相关的激素改变，影响胎儿肺成熟而增加儿肺成熟而增加RDS的风险的风险4、孕母和胎儿本身的高危因素、孕母和胎儿本身的高危因素男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年龄男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年龄等等六、晚期早产儿或足月儿六、晚期早产儿或足月儿RDS的预治的预治1、预防、预防降低剖宫产率、尤其是选择性剖宫降低剖宫产率、尤其是选择性剖宫产率十分重要产率十分重要2、治疗、治疗呼吸支持是基础呼吸支持是基础RDS发病相对较迟，注意鉴别发病相对较迟，注意鉴别感染性肺炎、吸入综合征、败血症、心血感染性肺炎、吸入综合征、败血症、心血管系统疾病、肺发育异常、管系统疾病、肺发育异常、HIE等等3、产前皮质激素的应用、产前皮质激素的应用对于对于34周难免早产者，产前（周难免早产者，产前（48H7D）应）应用糖皮质激素可显著降低生后用糖皮质激素可显著降低生后RDS的发生的发生对于对于34周的早产儿或足月儿，一般认为无周的早产儿或足月儿，一般认为无无效。但对选择性剖宫产时，情况可有所改变无效。但对选择性剖宫产时，情况可有所改变剖宫产儿RDS的共同特点1、选择性剖宫产2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺3、生后数小时病情逐渐加重4、胸片呈白肺，诊断RDS5、易导致重度PPHN6、使用高频通气、固尔苏、吸入NO总总结结晚期早产儿或足月儿晚期早产儿或足月儿RDS是新生儿临床上的重要问题是新生儿临床上的重要问题过高的剖宫产率是其发生率增加的重要原因过高的剖宫产率是其发生率增加的重要原因尽量减少宫缩尚未开始的选择性剖宫产尽量减少宫缩尚未开始的选择性剖宫产如果不得不行剖宫产，则应尽量在胎龄如果不