外科换药准则

外科换药准则换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。现在我们看看各大门派的换药技巧。原则无菌。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。目的1观察伤口2去除坏死组织3清洁创面4引流通畅5促进组织生长。我们进行外科换药的目的是两个提供。即为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。基本技术1树立无菌观念；2解除敷料的方法；3换药物品的传递方法；4创面及周围皮肤的消毒方法；5包扎固定方法；6污物敷料的处理；一、换药前准备1充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。2无菌准备一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。3操作手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。4顺序先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。二、换药频率原则上辅料湿透即应换药1一般伤口首次24H内，以后每23天/次；2特殊伤口乳房术后，35天/次；3植皮术后79天/次；4消化道瘘23天/次；5夏天，每天换，敷酒精纱；三、敷料选择多少合适在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。四、常用敷料及局部护理物选择1酒精褥疮防护（50的）、皮肤及器械消毒（70的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了。2碘伏对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。3生理盐水（09）有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。4高渗盐水用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。6双氧水（3）清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。用于冲洗外伤伤口，恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。7庆大霉素溶液（0205）局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。8呋喃西林（002）溶液溃疡、脓性伤口等表面消毒。910氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；氧化锌明胶经久不愈的小腿溃疡。10胰岛素高渗葡萄糖（促生长因子）主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。112红汞皮肤黏膜的消毒、皮肤擦伤红汞最好,不用包扎。12鱼肝油局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。13醋酸（052）烫伤、烧伤感染的创面。14洗必太（005）创面、伤口冲洗。15利凡诺收缩创口效果最好直接湿覆。16硫酸镁（50）溶液用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。17硼酸软膏（5）烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。18聚乙烯吡酮碘（PVPI）为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。005015溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1溶液用于敷盖无菌切口；12溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。19凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。20002高锰酸钾溶液作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用15000溶液进行湿敷。2101雷佛奴尔有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。2212苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。2310大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。2424甲紫（龙胆紫）溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。25纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。261020硝酸银溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。27百多邦软膏用于感染性创面。28链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口。29红霉素软膏表皮破损涂抹，无须包扎。五、常见伤口的处理1清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌覆料包扎即可。3对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖。盐水纱布有利于保持创面的新鲜干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4感染或污染伤口原则是引流排脓。必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。对化脓的切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合。要充分引流，不宜填塞过紧，否则影响血供且不利引流；也可以用生理盐水纱条或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。5褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。6对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用01碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。7开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。8切口的脂肪液化在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口脂肪液化的区域全部打开，培养药敏，加强换药。这样的切口要换很长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。9久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹红油膏，提腐去脓，后期用生肌散红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。10对污染性油性伤口，用松节油洗去油渍。11对于陈旧性肉芽创面此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。12肉芽水肿的伤口的换药反复多次的伤口换药或不正规的换药操作很容易致使伤口肉芽水肿。由于不健康的肉芽高出于皮肤造成伤口愈合困难。如出现上述创面变化，应采用局部常规消毒后，用无菌剪刀剪掉高出于皮肤的不健康肉芽。局部出血多，压迫止血后，以硫酸镁粉剂或氯霉素粉剂均匀撒在出血的肉芽组织上，之后敷料盖油纱，纱布包扎此时应用的药物采用粉剂能达到既能止血又能消炎的功效。以后间隔34D用33硫酸镁水溶液纱布此时用水溶液便于组织吸收块给以湿敷伤口。对肉芽水肿创面应用33硫酸镁换药。道理有二其一，利用高涨硫酸镁可使水肿肉芽脱水；其二，镁离子有促进皮肤细胞再生长的作用，在脱水的过程中又保障供应了大量的镁离子。因此只要对水肿肉芽的治疗合理，就可加快该创面的愈合。亦可用糜蛋白酶湿敷，促进局部组织愈合。13对于绿脓杆菌感染的伤口特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用12苯氧乙醇湿敷，或用01庆大霉素、1磺胺嘧啶银、10甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3醋酸、10水合氯醛等溶液湿敷。14再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了；手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。六、注意事项1无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。2开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。3对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。4对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。5油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。6有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药，以免以后被动。7表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。8凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。9开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利。10骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。11再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。网友经验临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初用各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。原因不明对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。如果对伤口愈合后的外观,美观没有特殊要求的话例如腹部，换药没有必要这么复杂,我的经验是用无论何种问题伤口感染,瘘道,不愈合,10高渗NS效果是最好的,以敞开的感染切口为例常规处理后,用10高渗NS1020ML浸湿一块纱布,填塞深切口或覆盖浅切口整个切口,外面覆以干纱布,厚度以不被盐水浸透为准,一般不需要其他处理。本法的关键是一定用10高渗NS,量要足,不要稀释一般教科书讲稀释成3,否则效果大打折扣。机制可能是1高渗NS杀菌效果好,没有任何细菌可以在10的高渗环境下生存,2