【doc】 脑室引流治疗重型脑室出血临床观察

脑室引流治疗重型脑室出血临床观察董茎生旦旦箜鲞箜塑CLINICALFOCUS,JULY52005,VO120,NO13脑室引流治疗重型脑室出血临床观察任琳,李保国,朱晓临河南科技大学第三附属医院东方医院神经内科,河南洛阳471003关键词脑室出血引流中图分类号R743文献标识码B文章编号1004583X2005130761一O2重型脑室出血临床表现严重,预后差,病死率高为了探讨重型脑室出血的有效治疗方法,我们对1998年4月至2003年1月在我科住院的1O例重型脑室出血患者施行了立体定向第三脑室及侧脑室抽吸引流,配合脑脊液置换治疗,获得良好效果,现报道如下1资料与方法11一般资料10例患者中男7例,女3例,年龄2869岁,平均557岁既往有高血压病史9例,均为我科住院患者所有患者均经头颅CT证实为全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血,属于重型脑室出血,且第三脑室积血横径均10CM原发性脑室出血4例,继发性脑室出血6例丘脑出血4例,尾状核头部2例脑室出血量按GRAEB等L_2提出的脑室出血计分方法计分总分为12分12分4例,11分2例,10分2例,9分2例12治疗方法入院后常规应用脱水剂,抗感染及预防消化道出血药物行头颅CT,采用LEKSELL颅脑CT立体定向框架,测定侧脑室及第三脑室血肿靶点X,Y,Z轴数值,选前额发际上3CM,旁开25CM为侧脑室穿刺点常规头皮消毒后,纵行切开头皮,钻颅,切开硬脑膜把X,Y,Z轴数值相应移至框架上,安装导向仪,选内径40MM脑穿针送至靶点,抽吸陈旧性出血约1OM1左右,置引流管,行对侧侧脑室抽吸引流术第三脑室引流选额顶或顶枕区,钻颅位置距正中线15CLTI左右按上述程序将内径30MM脑穿针送至第三脑室中心,抽吸陈旧性出血35M1后置引流管直径2MM术后由于颅高压,脑室内陈旧性出血可自然流出,56小时后向侧脑室内注入尿激酶1万U加生理盐水45M1,第三脑室注入尿激酶1万U加生理盐水3ML,夹闭1小时后放开,双侧侧脑室可轮流注入第2天采用双侧脑室一第三脑室冲洗,即缓慢向一侧脑室注入生理盐水1O2OM1,从第三脑室抽出等量陈旧性血液,双侧交替,每日1次术后第2天行腰穿脑脊液置换术,每次置换出81OML或者术后脊髓蛛网膜下腔持续置管引流,引流管抬高至引流平面上15CM左右第34天复查头颅CT,双侧侧脑室积血大多可全部清除,若第三,四脑室积血残留,可继续留置第三脑室引流管或继续行脑脊液置换术,一般45天均可清除2结果1O例术后复查头颅CT,侧脑室积血全部消失6例,4例积血体积减少Z/3第三脑室积血第34天全部消失第四脑室积血第34天全部消失6例,3例积血体积减少1/Z,1例基本无变化1O例患者中合并肺部感染6例,消化道出血6例,心律失常2例频发室性期前收缩,阵发性室性心动761过速,脑积水2例10例患者中完全恢复日常活动3例,大部分恢复日常活动3例,部分生活需人帮助,可扶拐行走2例,死亡2例1例死于呼吸骤停,1例死于肺部感染3讨论重型脑室出血是指全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血,造成侧脑室及第三,四脑室铸型扩张,脑室内积血阻塞脑室系统,使脑室急剧膨胀,脑压升高,脑深部结构被破坏,特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干,引起高热,呼吸循环功能障碍,并形成急性梗阻性脑积水,常常致死传统的外科治疗因对脑组织损害过大,病死率高达500以上J因此,及时清除第三,四脑室内积血,解除压迫,阻断其恶性循环,尽快恢复正常的脑脊液循环通路是决定治疗效果及预后的关键L_4J目前国内对脑室系统积血清除主要局限在侧脑室引流及腰穿脑脊液置换方面,其对第三,四脑室积血清除作用较差我们认为,第三脑室是脑室系统的中继站,对脑室系统积血起着举足轻重的作用第三脑室是狭长间隙宽4MM,下接导水管长152CM,积血后第三脑室极易扩张,堵塞导水管积血也可向下至第四脑室,经正中孔,外侧孔进入蛛网膜下腔,由于其解剖特点,决定积血易于堵塞,扩张第三,四脑室毗临脑干及中枢神经重要结构,过度持久损伤可导致严重并发症第三脑室入路要避开附近重要结构,故要求高度准确,我们利用高精度头颅CT立体定向仪进行三维定位X,Y,Z轴,模拟操作,避开丘脑下部及丘脑上部核团前后向进针时尽量减少与第三脑室纵轴的夹角,易于保存引流管另外,第三脑室积血横经一定要10CM,保证穿刺成功,本组1O例,穿刺均成功双侧侧脑室积血大多不均等,可行双侧侧脑室抽吸单侧脑室积血量多者下引流管即可脑室冲洗多在第2天,用尿激酶溶解陈旧性血块后易于吸收,脑室脑脊液要进行等量冲洗,否则可致脑室扩张,导致病情恶化,一般每日冲洗1次,34天后侧脑室积血可基本全部清除第四脑室少量积血由第三脑室引流可直接引出,若积血扩张过重,引流困难,我们采用腰穿脑脊液置换术及脊髓蛛网膜下腔置管持续引流脑脊液持续引流4例,未见1例合并症发生,若第四脑室阻塞扩张过重引流效果不佳时,可行第四脑室抽吸术,但不宜留置引流管,本组1例呼吸骤停可能与引流管刺激有关尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂,有较强的溶解血肿作用,还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用有文献报道L_5,在反复应用尿激酶后,血凝块被溶解,大大加快了脑室内积血的清除速度,缩短了脑室引流的时间我们采用尿激酶溶解血凝块的方法,确实大大缩短了引流时间,由于其引流通畅,血凝块清除时间成倍缩短,病人恢复快脑室出血,特别是第三,四脑室积血流入脑表面蛛网膜下腔,极易形成脑积水我们选取1O例重型脑室出血患者,术后合并脑积水2例,尽管引流彻底,但仍合并脑积水本研究762L迤釜茎生旦旦箜鲞第13期CLINICALFOCUS,JULY5,2005,VO120,NO13结果显示,脑室出血以继发于丘脑,第三脑室过度扩张效果较差,可能和丘脑下部及脑干受损有关,若超早期清除第三,四脑室积血可能效果更佳参考文献1门卫兵,何祥,曲芳,等原发性脑室出血的生命预后J临床神经病学杂志,1996963693702GRAEBDA,ROBERTSONWD,LAPOINTEJS,ETA1COMPUTEDTOMOGRAPHICDIGNOSISOFINTRAVENTRICULARHEMORRHAGELJRADIOLOGY,1982,143191963许宏伟,唐北沙,杨期东,等双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察J中华神经科杂志,1999,3242232254尹浩军,郭志义颅内血肿微创清除术治疗脑室出血26例临床研究口中风与神经疾病杂志,2002,192114115王怀瓯,秦力双侧脑室引流结合腰穿脑脊液引流治疗全脑室系统出血铸形口临床神经病学杂志,1997,104244245收稿日期20050223修回日期20050506编辑张桂琴病例报告心肌致密不全1例杨秀春,崔炜,刘金明,宗义君,都军1河北医科大学第二院心内科,河北石家庄0500002石家庄卫生学校临床科,河北石家庄050000关键词,心肌致密不全心肌病中图分类号R5422文献标识码B文章编号1004583X200513076201患者,男,2O岁因查体发现心电图异常而就诊无胸闷,胸痛和气短,无心悸,能平卧,无夜间睡眠中憋醒既往体健,能从事强体力活动,近期未发生呼吸道感染和腹泻血压115/75MMHG1MMHG0133KPA,心率71次/MIN,呼吸18次/MIN神智清晰,言语流利颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哕音心音有力,心率71次/MIN,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,PAZ腹软,肝脾不大无病理性体征心电图显示窦性心律,心率71次/MIN,TV倒置心脏超声心脏各腔室大小正常,室壁厚度和运动无异常心尖部肌小梁粗大,小梁间隐窝明显,隐窝的血液与左心室相通图1诊断左室心肌致密不全图1左室内见多发肌小梁和陷窝讨论心肌致密不全是一种罕见的心肌病,发病率约00045LLL,是胚胎生长过程中心内膜心肌发育缺陷所造成根据WHO对心肌病的定义和分类标准,属于未分类型心肌病发病机制是在胚胎开始的第1个月,人的心脏是由海绵样心肌纤维网络组成的肌小梁和肌隐窝构成,这些隐窝与左室沟相通,是冠状动脉系统形成以前为心肌供氧的通道在胚胎发育的第58周时,发生两种变化过程一种是海绵样心肌从心外膜向心内膜,从心底到心尖逐渐致密,同时隐窝空间逐渐缩小而形成毛细血管另一个是冠状动脉循环形成如果疏松的网状心肌纤维致密过程终止,则导致与心室交通的小梁间隙在出生后持续存在,这些人就表现心肌致密不全CHEN等L_2应用单链构象和DNA测序研究,发现G45基因突变,造成蛋白质合成障碍超声检查是诊断心肌致密不全的常用方法,超声特点是左心室多发粗大的肌小梁和深陷的隐窝,肌小梁间的隐窝可见血流充盈并与心腔相通3_心肌由两层构成,增厚的一层位于心内膜,此层心肌致密化不全呈海绵状薄的一层位于心外膜,致密良好在收缩末期非致密和致密心肌的比值N/CN代表非致密心肌,C表示致密心肌2心肌致密不全的患者常有心电图异常,包括室性期前收缩,室速,房颤,传导阻滞以及T波倒置等N本例患者因心电图异常来检查,超声符合心肌致密不全的特点因此种疾病预后差,此患者需要定期随访参考文献1OECHSLINEN,JOSTCHA,ROJASJR,A1LONGTERMFOLLOWUPOF34ADULTSWITHISOLATEDLEFTVENTRICULARNONCOMPACTIONADISTINCTCARDIOMYOPATHYWITHPOORPROGNOSIS口JAMCOILCARDIOL,2000,362493500E2CHENR,TSUJIT,ICHIDAF,ETATMUTATIONANALYSISOFTHEG45GENEINPATIENTSWITHISOLATEDLEFTVENTRICULARNONCOMPACTIONJMOLECULARGENETICSANDMETABOLISM,2002,77431932530ZKUTLUS,AYABAKANC,CELIKERA,ETA1NONCOMPACTIONOFVENTRICULARMYOCARDIUMASTUDYOFTWELVEPATIENTSJJAM