胰岛素泵在糖尿病管理中的地位和作用

胰岛素泵在糖尿病管理中的地位和作用上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆主任医师20111015哪些患者适合带胰岛素泵应用胰岛素泵能给患者的临床治疗带来哪些益处应用胰岛素泵患者的生活质量能有哪些改善如何管理科室的胰岛素泵胰岛素泵治疗及优势12胰岛素泵治疗的获益3目录胰岛素泵治疗现状糖尿病强化治疗LDCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床L糖尿病强化治疗，就是采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。强化治疗的核心是使患者血糖达标L胰岛素强化治疗是主要的强化治疗方式。患者每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）或使用胰岛素泵治疗L传统的胰岛素治疗为每天注射12次胰岛素强化治疗的优势与意义1型DCCT研究及其后续研究证实胰岛素强化治疗可以更有效的控制1型患者血糖，减少慢性并发症风险DCCTRESEARCHGROUPNENGLJMED1993329977986慢性并发症风险降低视网膜病变63神经病变60大血管并发症（包括心血管和外周大血管）41糖尿病肾病（微量蛋白尿）39糖尿病肾病（大量蛋白尿）54胰岛素强化治疗的优势与意义1型DCCT/EDIC研究随访17年强化治疗组心血管并发症风险降低42DCCTRESEARCHGROUPNENGLJMED1993329977986DCCTRESEARCHGROUPDIABETES199544968983THEDCCT/EDICSTUDYRESEARCHGROUPNENGLJMED200535326432653胰岛素强化治疗的优势与意义2型熊本（KUMAMOTO）研究证实胰岛素强化治疗与传统胰岛素治疗相比，可以更有效的控制2型患者血糖，减少慢性并发症风险OHKUBOY,ETALDIABETESRESCLINPRACT199528103117L无微量蛋白尿组强化治疗组VS传统治疗组视网膜病变77VS320,P0039糖尿病肾病77VS280,P0032L微量蛋白尿组强化治疗组VS传统治疗组视网膜病变192VS440P0049L糖尿病肾病强化组好转，传统治疗组恶化L糖尿病神经病变在强化治疗组中有好转的趋势传统治疗组中显著恶化生理性胰岛素分泌胰岛素强化治疗的方式MDI与CSII胰岛素强化治疗最常见的治疗方式为MDI和CSIIMDI（MULTIPLEDAILYINJECTION）一天多次胰岛素注射（3次或3次以上），是目前主要的胰岛素强化治疗方式CSII（CONTINUOUSSUBCUTANEOUSINSULININFUSION）持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗，是新型的胰岛素治疗方式，也是最符合人体生理的治疗方式MDICSIICSII模拟生理性基础胰岛素分泌人体生理性基础胰岛素分泌并非保持不变，在不同时间段，以及运动等生理状态下基础胰岛素的分泌也会相应变化CSII通过设定不同时间段的基础率与设定临时基础率来达到模拟生理的效果，这是一针长效胰岛素无法比拟的CSII治疗可减少胰岛素吸收的变异性LEPOREETALDIABETES20004921428HEISE,TCETAL,POSTERNUMBER518CSII模拟生理性餐时胰岛素分泌人体生理性餐时胰岛素分泌会根据食物成分的不同，及进食时间的长短而改变CSII通过设定不同波形的餐时大剂量胰岛素来达到模拟生理的效果，这是一针短效或速效胰岛素无法做到的常规大剂量方波大剂量双波大剂量CSII的优势CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式。与MDI相比，CSII的优势体现在疗效降糖疗效更强，有效推动血糖达标安全性低血糖更少，降糖更安全血糖波动血糖波动更小，血糖更加平稳生活质量患者生活质量更高，帮助患者回归正常生活胰岛素剂量节省胰岛素用量CSII的这些特点，在1型糖尿病患者中已得到大量研究的证实HOOGMA研究（2006）国际多中心随机交叉对照研究主要研究终点A1C；次要研究终点血糖波动入选人群C肽分泌丧失，已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿患者例数共272人，CSIIMDI组129人，MDICSII组127人完成试验观察时间2个月准备期6个月试验期X2HOOGMARP,ETALDIABETMED2006FEB2321417COMPARISONOFTHEEFFECTSOFCONTINUOUSSUBCUTANEOUSINSULININFUSIONCSIIANDNPHBASEDMULTIPLEDAILYINSULININJECTIONSMDIONGLYCAEMICCONTROLANDQUALITYOFLIFERESULTSOFTHE5NATIONSTRIAL研究结果疗效两组基线A1C无差异，治疗后CSII组A1C显著低于MDI组，证实CSII疗效更优HOOGMARP,ETALDIABETMED2006FEB2321417研究结果低血糖CSII组无论在轻度低血糖还是严重低血糖方面，低血糖发生均显著低于MDI组证实CSII治疗低血糖风险更小轻度低血糖（每人年）严重低血糖（每人年）CSII49302MDI55405P00012年，使用胰岛素治疗6个月，A1C75），随机分为2组，分别接受CSII和MDI治疗24周。CSII组患者生活质量显著优于MDI组RASKINP,ETALDIABETESCARE20032625982603治疗前满意度治疗后满意度CSII5942179218MDI6361970323P85的患者（N25）治疗后A1C降低了2112（P105LOGTT（MMOL/L）9001330176023602560LIRT（UIU/ML）770694630639628LCRTNG/ML008009011013014动态血糖监测第1天第2天第3天开始CSII治疗治疗优泌乐CSII泵入，起始总剂量380830U。根据血糖监测结果调整抗焦虑、抑郁治疗三餐饮食热卡相对固定，按时运动治疗后第8天开始下降第12天达标第13天晚餐自行加量，想摸索个体化进食与胰岛素用量平衡关系第14天出院出院方案0202U/H2606U/H6807U/H81005U/H101204U/H1217025U/H171903U/H192205U/H222402U/H三餐前101212U左洛复1QD氯硝基安定05QN思诺思05QNL男，35岁L主诉血糖升高7个月。L简史7个月前口干，乏力，消瘦，血糖155MMOL/L优泌林R6U6U6U三餐前注射，来得时10U睡前血糖波动较大，最低33MMOL/L，最高19MMOL/LL体检BP104/65MMHG；WT55KG，H165M，BMI202L实验室检查LHBA1C574764；IAA、GADAB、ICA均阴性LOGTT（MMOL/L）460660136022102480LIRT（UIU/ML）0202020202LCRTNG/ML004003004003004动态血糖监测第1天第2天治疗诺和锐CSII泵入，起始总剂量55KG0528U。根据血糖监测结果调整三餐饮食热卡相对固定，偏瘦，鼓励高热卡摄入，按时运动第3天开始CSII治疗第5天减少基础量，增加餐前量第9天第11天加餐后追加胰岛素，摸索个体化进食与胰岛素用量平衡关系第12天第13天第14天出院出院方案0402U/H41006U/H101606U/H162204U/H222402U/H三餐前101010U瑞金医院胰岛素泵治疗人员架构内分泌科科室内科室外医生护士长2名专职护士会诊医生至少6名护士本页内容，需要结合实际状况作调整瑞金医院胰岛素泵治疗技能培训医医生生1、适应症选择2、剂量调整方法3、简单的按键操作大剂量基础率解除报警护护理理团团队队1、植入操作2、按键操作基础率大剂量报警处理3、摘泵4、泵安装说明5、泵注意事项本页内容，需要结合实际状况作调整瑞金医院胰岛素泵治疗管理规范11）设备耗材管理N专人专管N建立交接记录N建设设备管理库N建立质控记录2）奖励分配N收入分配内分泌非内泌N内分泌科室奖励科内病人科内带泵会诊小组本页内容，需要结合实际状况作调整瑞金医院胰岛素泵治疗管理规范23）工作内容管理3）工作内容管理N植入科内护士科外专职护士N操作完成基础率的设置教会患者设定大剂量数值N剂量设置医生下处方；基础率、大剂量调整方案1科内查房后定处方；2科外医生不会诊时，根据血糖记录下处方N执行医嘱护士或专职护士；N报警处理护士或专职护士N摘机护士或专职护士N安装前说明工作护士或专职护士N注意事项解释护士专职护士N工作交接护士或专职护士N收费开通电脑系统收费项目本页内容，需要结合实际状况作调整操作流程与患者充分沟通安装及操作每日跟踪设备运作记录患者基本信息入档患者入院医生问病史、体检并制定治疗方案胰岛素泵治疗及优势12胰岛素泵治疗的获益3目录胰岛素泵治疗现状瑞金医院胰岛素泵治疗临床获益L患者获益L科室获益L科研获益瑞金医院胰岛素泵治疗临床获益1L患者获益患者血糖更快控制，更平稳控制；更安全，低血糖发生相对更