天津市医疗机构麻醉药品和第一类精神药品使用标准操作

天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用管理标准操作规程总则一、目的为规范我市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品（以下简称为“麻精药品”）的管理和使用，确保相关法律法规的贯彻落实，明确各环节的操作流程和责任权限，保证更加安全、合理地使用麻精药品，防止其流入非法渠道，特制订本标准操作规程。二、适用范围我市所有涉及麻精药品使用和管理的医疗机构。三、依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等。四、组织与监督医疗机构应当建立分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，负责本机构麻精药品使用管理的监督工作，药学部门负责日常的管理工作。五、名词解释麻精药品管理小组在药事管理与药物治疗学委员会下设，由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，简称麻精药品管理小组。采购药师负责制定本机构麻精药品的采购计划。专管药师药品采购部门及调剂部门负责本部门麻精药品请领验收、储存、保管、发放等职责的药学专业技术人员，要求工作责任心强、业务熟悉，人员设置相对稳定。调剂药师获得麻精药品处方调剂资格，为患者调剂麻精药品的药学专业技术人员。专管护士病区、手术室、诊室中专门负责麻精药品管理的护士。双人双锁管理保险柜的双锁（包括锁和密码/指纹），应分别保管，只有两名保管人同时在场时，方能开启。第一章麻精药品处方资格、调剂资格管理标准操作规程一、目的规范麻精药品处方资格和调剂资格的管理，确保医疗机构麻精药品的处方资格和调剂资格的管理符合相关规定。二、适用范围天津市涉及麻精药品采购、使用、管理的医疗机构。三、职责1医疗机构的医务部门负责授予、调整医生处方资格、药师调剂资格。留存相关人员的签字式样。2医疗机构的药学部门负责将相关人员名单报送属地卫生行政部门，抄送属地药品监督管理部门。留存相关人员的签字式样。四、流程图五、细则1医疗机构应当按照有关规定进行麻精药品使用知识和规范化管理的培训。详见第二章。2授予资格医疗机构对经过相关培训并考核合格的执业医师授予麻精药品处方资格、药师授予麻精药品调剂资格，并以红头文件形式公布名单。3签字留档取得麻精药品处方资格的执业医师、调剂资格的药师的签字留样原件应留存在医务部门，复印件应留存在药学部门、麻精药品管理小组。4复核、调整医疗机构应当每年复核本机构麻精药品处方医师、调剂药师的资格，如需调整应组织相关培训、考核，重新授予。5报/抄送医疗机构应及时将本机构麻精药品处方医师资格授予、调整情况报送属地卫生主管部门备案，并抄送属地药品监督管理部门。第二章麻精药品培训、考核标准操作规程一、目的确保医疗机构使用、管理麻精药品的医务人员严格遵守相关法律法规，加强和规范麻精药品的管理，提高临床应用水平。二、适用范围各区卫生行政部门、二级及以上医疗机构。三、职责1医务部门负责组织麻精药品培训、考核工作。2药学部门负责提供培训和考核的技术支持。四、流程图组织培训（医务部门、药学部门）签到（医务部门）医师药师培训（医务部门、药学部门）考核、评分（医务部门、药学部门）文档管理（医务部门）五、细则1组织培训二级及以上医疗机构可自行组织麻精药品使用管理相关知识的培训和考核，一级医院和民营医院麻精药品培训和考核由属地卫生行政部门统一组织。2培训管理每次培训应制定培训计划，被培训人员需填写“麻精药品培训签到表”，签到表上应注明培训时间、地点。3培训内容及形式31培训考核内容包括但不限于（一）药品管理法、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关法律、法规、规定。（二）医疗机构麻精药品使用及管理制度。（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则。（四）麻精药物及相互作用。（五）各类疼痛的规范化诊疗知识。（六）麻醉药品和第一类精神药品的不良反应的防治以及医源性药物依赖的防范与报告等。32培训形式宜采用多媒体授课、案例讨论等方式，每次培训课件等资料应存档备查。4考核、计分考核一般采取笔试。应当根据本次授课内容设计试卷，在授课内容全部结束时进行考试。试卷应当含有“麻精药品培训试卷”字样，试卷上方应当印有培训时间、姓名和计分栏。试卷应由医务部门和药学部门组织，统一阅卷，登统成绩。5文档管理每次培训结束后，应当将本次培训的签到表、课件、试卷、成绩表、会场照片等统一成册（盒）由医务处保管。第三章药品采购部门麻精药品管理标准操作规程一、目的为规范药品采购部门的麻精药品管理，确保在麻精药品的采购、验收、储存、保管和发放环节中严格遵守相关法律法规，保障麻精药品及时供应和安全管理。二、适用范围药品采购部门负责医疗机构麻精药品采购、验收、储存、保管和发放的相关部门。三、职责1药学部门负责人审核采购计划。2采购药师制订、实施麻精药品采购计划。3专管药师验收、储存、保管和发放麻精药品。四、流程图五、细则医疗机构应当凭印鉴卡向本市资质齐全的定点批发企业网上购买麻精药品。1制订采购计划采购药师应当根据本机构用药需求，制定适宜的采购计划，填写“麻精药品采购计划表”（见附件31）。2审核采购计划药学部门负责人审核“采购计划表”，保证现库存数量和计划采购数量之和小于基数并签字（章）确认。3实施采购计划采购药师登陆“医疗机构印鉴卡平台”（HTTP/WWWMYYJKCN/）输入用户名及口令，录入批准后的采购计划，专管药师检查无误后，发送采购计划。4验收入库41麻精药品配送至医疗机构，由两名专管药师立即验收。42验收时，对照发票、随货同行单查验药品内外包装，逐项核对以下药品信息品名、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、生产企业、数量、标签、外观质量，确保票物相符。注射剂逐支，其他剂型逐盒清点验收到盒/瓶/袋/贴等最小包装。43验收合格的药品应立即双人入专库（柜）。如在验收过程中发现缺损麻精药品时，应拒收药品。44药品入专库（柜）后，专管药师应当登陆麻精药品印鉴卡管理系统（HTTP/WWWMYYJKCN/）输入用户名及口令，完成入库确认。45专管药师根据验收情况填写“验收记录表”（见附件32），并双人签字。46专管药师应当凭验收记录表及随货同行单，分别录入计算机账和专用账册（见附件33）。5储存养护51药品采购部门设置专库（柜）存放麻精药品。应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。详见第九章。52专库（柜）专用，除麻精药品及相关账册外，不得存放其他物品。53同一品规麻精药品应当按批号、效期远近码放于专柜中（左新右旧/前旧后新/上旧下新），先入先出。6发放61专管药师收到调剂部门的请领计划单后（见附件31），审核品规及数量，品规、申请数量与库存数量之和不得超过调剂部门基数。62领取麻精药品注射剂时，应审核调剂部门的麻精药品空瓶、贴销毁记录。63审核无误后，计算机出帐，打印出库单。64药品采购部门发放麻精药品时，应严格执行双人出库、三人交接原则。对照出库单逐项核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业，核对无误后，发药人、复核人和领药人在出库单上签字。65专管药师凭出库单登记专用账册（见附件33）。7盘点专管药师应当按月盘点库存药品，核对药名、剂型、规格、数量、批号、有效期，填写盘点表并进行分析（见附件34）。如有破损药品，应填写破损表（见附件35），注明原因，上报药学部门负责人，按破损药品处理。8保存留档记录81发票底联及随货同行单等凭证留存备查，专用账册及凭证保存至药品有效期满后5年。82采购计划表、验收记录表、请领计划单、盘点分析报告等保存3年。六、附件31天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品采购（请领）计划表32天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品验收记录33天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品入出库专用账册34天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品盘点表35天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品破损记录附件31天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品采购（请领）计划表供货单位_年_月_日药品名称剂型规格单位基数现存数量计划数量审核结论采购药师部门负责人附件32天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品验收记录日期凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期批准文号生产企业供货企业验收结论验收人填写说明凭证号供货企业发票票号；验收结论项合格用表示，不合格填写不合格及具体内容；生产企业和供货企业项可填写简称。附件33天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品入出库专用账册药品名称剂型规格包装单位生产企业入库出库年月日凭证号来源数量批号有效期去向数量批号有效期结存数量填写说明入库凭证号供货企业发票票号；出库凭证号计算机生成出库单单号。附件34天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品盘点表部门年月日盘点分析结论应包括账物是否相符，如不符说明原因；有无近效期药品，如有近效期药品说明处理方法，其他特殊说明的情况。专管药师（双人）签字序号药品名称规格单位剂型台账数量计算机账数量实物数量批号备注附件35天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品破损记录药品名称生产厂家剂型规格数量（片/支/贴）金额（元）破损原因总计金额处理方法专管人部门负责人年月日批示结果药学部负责人年月日处理结果专管人部门负责人年月日第四章门（急）诊调剂部门麻精药品管理标准操作规程一、目的规范门（急）诊调剂部门的麻精药品管理及调剂，确保其符合相关法律法规，通过门（急）诊麻精药品的规范使用，保证患者的用药安全。二、适用范围医疗机构中涉及麻精药品调剂与管理的门（急）诊调剂部门。三、职责1调剂药师负责接收处方、审核处方、回收空安瓿/废贴、受理无偿退回的麻精药品；调配、核对、发放麻精药品；除痛病历的接收、填写及周转；麻精药品日清。2专管药师负责本部门麻精药品的基数申请、领取、保管、日结；统计、保管无偿退回的麻精药品；统计、销毁空安瓿/废贴；专用账册及处方专册登记；统计、管理及销毁处方、账册。3门（急）诊调剂部门负责人负责监督本部门麻精药品的使用、管理，审核本部门麻精药品基数、请领计划、盘点表，监督空安瓿/废贴、处方、帐册的销毁等。四、流程图见下页五、细则1申请麻精药品基数调剂部门专管药师应根据临床需求申请适宜的基数。2制定、审核、提交请领计划调剂部门专管药师应制定适当的请领计划，请领的品规和数量总和不得超过本部门的基数，填写请领计划表（见附件31），经调剂部门负责人或药品采购部门专管药师审核后，调剂部门专管药师进入计算机系统录入提交计划、领取药品。3领取药品调剂部门专管药师依据出库单在药品采购部门当面核对麻精药品药品名称、剂型、规格、数量（针剂到支，其他剂型到盒）、批号、有效期、生产企业，核对无误后，在出库单上签字。4运输药品麻精药品在运输过程中应当单独放在加锁的物流箱中，双人运输，中途不得开箱、卸载。如跌落破损、遗失、被盗，应当及时逐级报告药学部门负责人直申请本部门基数（专管药师）制定、审核、提交请领计划（专管药师和调剂部门负责人）领取药品（专管药师）运输（全程双人）储存、验收入账（专管药师）审核处方（调剂药师）回收登记空安瓿/废贴（调剂药师）调剂、发药（调剂药师）日清日结、交接班（调剂药师、专管药师）无偿回收药品（见第十二章）至保卫部门。5验收、储存、入账51验收、储存麻精药品运达门诊调剂部门后，执行双人双锁管理，专管药师应再次清点药品数量、核对批号，将同一品规药品按批号、效期顺序，按左新右旧/前旧后新/上旧下新的原则存放于保险专柜中。52入帐领取的麻精药品应及时入账，账目内容包括药品名称、剂型、规格、单位、生产企业、入账日期、凭证号、批号、有效期、领入数量、结存数量。（出入账册见附件41）6审核处方61审核处方原则611审核处方完整性手写处方信息应当与电子处方信息一致。核对前记处方日期、患者姓名、性别、年龄、身份证号（和代办人身份证号）、临床诊断；正文药品名称、剂型、规格、用法用量、药品数量；后记医师签字。612审核用药适宜性处方用药与诊断的相符性，剂量、用法和疗程的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否存在重复给药、相互作用、配伍禁忌及其他不适宜情况。不符合规定的处方不得调配，并及时与医师沟通。审核完毕签字。62处方限量标准处方剂量应严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、麻精药品临床应用指导原则等开具（详见第十一章）。621临时处方限量注射剂型为1次常用量，仅限院内使用，缓、控释制剂不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量。622长期处方限量注射剂型不超过3日常用量，缓、控释制剂不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量。7回收登记空安瓿/废贴将空安瓿/废贴与除痛病历中所列的品规、批号、数量进行核对并登记（首次用药时，医师应当在处方上注明“首次”字样），后交予另外一位调剂药师进行调配。8调剂、发药调剂药师按照“四查十对”的要求调配药品。81临时用药调剂完成后应当在处方上注明药品的批号并签字。82长期用药药师必须将药品的批号注明在除痛病历手册上、并签字。83唱发发药药师收到调配完成的药品后需再次核对药品信息，按处方顺序唱发药品后签字。唱发内容患者姓名、药品名称、剂型、规格、数量。9破损药品的管理当发生药品破损时，由经办人填写申报破损表（见附件35），注明原因，并经部门负责人签字后，报药学部负责人审核批准。每月盘点按破损药品出账。10接收无偿回收药品（详见第十二章）11交接班及日清日结111交接班每日早、晚定时或换班时，调剂药师应依据当日的入量、处方/使用记录，双人按品种、剂型、规格清点周转柜内所有麻精药品数量，检查药品外观，填写交接班记录（见附件42），核对无误双签字。如交接班发现问题，应当在备注栏中完整记录问题情况以及解决的方法，并立即报告所在部门负责人直至药学部门负责人，予以处理。112日清日结专管药师每日工作结束时进行日结。12销毁空安瓿/废贴（详见第十三章）13出账、处方管理131出账专管药师负责麻精药品专账，内容包括出账日期、药品名称、数量、批号、效期、日支出数量、结存数，账册（见附件41）。132处方管理专管药师应在调配处方后核对处方编号并专册登记（见附件43），“麻精药品处方登记表”可以采用医院计算机管理系统自动生成表单或者手工填写的方式，但不能缺项。（详见第十一章）14盘点专管药师应当按月清点库存药品，核对批号、效期、数量,填写盘点分析报告（见附件34）。15保存记录专用账册及凭证保存至药品有效期满后5年；处方、各项记录表应妥善保管3年，备查。六、附件41天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门诊调剂部门出入账册42天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门交接记录表43天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊处方登记表附件41天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊调剂部门出入账册药品名称剂型_规格单位生产企业_年月日凭证号批号有效期领入数量日支出数量结存数量注凭证号一栏入库时填写药品采购部门出库单号；出库时无需填写。附件42天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门交接记录表药品药品数量药品外观交班时间（时分）名称剂型规格上班结存数支/贴/片新增数支/贴/片当班消耗数支/贴/片当班结存数支/贴/片相符不符好不好交班人接班人备注_年_月_日附件43天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊处方登记表处方日期处方编号患者姓名性别年龄身份证（病历号）诊断药品名称剂型规格数量批号处方医师代办姓名身份证审核人调配人发药人注门急诊患者临时一次性取药身份证可以不填。第五章门诊除痛病历管理标准操作规程一、目的规范我市医疗机构除痛病历管理，满足癌痛等慢性疼痛患者使用麻精药品的需求，保证麻精药品使用安全。二、适用范围建立、使用及管理除痛病历的相关部门。三、职责1二级及以上医疗机构具有麻醉药品处方资格的医师为首诊患者出具诊断证明。2医疗机构指定的专管部门建立和保存除痛病历和除痛病历手册，要求患者签署知情同意书。3调剂药师审核填写除痛病历手册的相关内容。四、流程图（见下页）五、细则1建立门诊病历11对于门诊长期使用麻精药品的患者，应由有麻醉药品处方资格的医师亲自诊查患者，开具带有“癌性疼痛”或“XX慢性疼痛”字样的疼痛诊断证明。12患者或其代办人必须签署麻精药品使用知情同意书。知情同意书一式两份，医院和患者各留存一份。2办理除痛病历手册医疗机构应指定部门负责办理除痛病历手册。患者或代办人凭本人身份证在本医疗机构使用除痛病历手册。21办理除痛病历手册，需要患方提交的材料有患者本人的户口本、身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；相关确诊检查报告单复印件；疼痛诊断证明书；异地患者需提供现居住地派出所开具的居住证明。22除痛病历手册指定页面粘贴的内容应包括疼痛诊断证明、患者及代办人的户口本、身份证复印件。建立门诊病历（医师）复诊转诊注销办理除痛病历手册（医疗机构指定部门）开具处方、填写除痛病历（医师）调剂处方、填写除痛病历（调剂药师）管理除痛病历手册（医疗机构指定部门）更新病历（医师）办理诊断证明（医师）回收药品（调剂药师）办理转诊手续（医疗机构指定部门）注销病历（医疗机构指定部门）保留存档记录（医疗机构指定部门）23对除痛病历手册建档编号，统一登记、保存。3开处方、填写除痛病历手册有麻精药品处方资格的医师开具处方时，应当完整、清晰填写患者除痛病历手册中的相关内容。（见附件51,52）接诊医师需审核除痛病历手册的取药间隔时间，严格管理，如有特殊情况应在除痛病历手册中注明原因。4调剂处方、填写除痛病历手册调剂药师发药时，根据除痛病历手册中前一次记录核对空安瓿、废贴的数量、批号，登记患者或代办人员的身份证号，核对处方信息，记录当次取药的批号、数量，双人签字。5管理除痛病历手册调剂部门使用过的除痛病历手册，应及时归还指定的保管部门，保管部门应妥善管理，不得遗失。51复诊有麻精药品处方资格的医师应当每2个月对患者复诊一次，更新病历信息。52转诊患者需要转诊到其他医疗机构时，应由麻精药品处方资格的医师开具转诊证明，在指定部门办理转诊手续，同时转出医疗机构应注销其除痛病历手册。53注销不再使用麻精药品患者或连续3个月未使用的除痛病历手册，医疗机构应当及时注销，在封面上醒目标示“注销”二字。6保留存档记录注销的除痛病历手册应妥善保管，备查。保存期为停止取药后3年。六、附件51门诊除痛病历手册封面52门诊除痛病历手册附件51编号盖章处门诊除痛病历手册姓名联系电话除痛病历号首诊日期首诊医师首办病历日期复诊日期1复诊日期2复诊日期3复诊日期4复诊日期5复诊日期6附件52除痛病历手册页年月日注1、本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。2、医疗机构开具的诊断证明原件粘贴在本病历手册首页的背面。3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历手册的第一页。姓名性别年龄身份证编号诊断病情摘要除痛（用药）建议贴首诊资料诊断证明、患者及代办人身份证明复印件复诊医师年月日复诊记录（复诊时间、地点、患者情况）复诊医师年月日复诊记录（复诊时间、地点、患者情况）复诊医师年月日第六章住院调剂部门麻精药品管理标准操作规程一、目的规范住院调剂部门的麻精药品管理，确保住院调剂部门麻精药品的调剂和管理符合相关法律法规，保证住院患者安全、合理地使用麻精药品。二、适用范围医疗机构中涉及麻精药品调剂与管理的住院调剂部门。三、职责1调剂药师负责回收空安瓿/废贴、接收处方、审核处方、受理无偿退回的麻精药品；审核、调配、发放麻精药品；麻精药品日清。2专管药师负责本部门麻精药品基数的申请、领取、保管、日结；统计、日期病情记录（包括拟调换药物及原因）药品名称规格用法用量药品批号医师签字药师双人签字取药人身份证号保管无偿退回的麻精药品；统计、销毁药品空安瓿/废贴；专用账册及处方专册登记；统计、管理及销毁处方、帐册；负责管理各病区麻精药品基数申请的初审及麻精药品管理的监督检查。3住院调剂部门负责人负责监督本部门麻精药品的使用、管理，审核麻精药品基数、请领计划，监督空安瓿/废贴、处方的销毁，审核盘点分析报告。四、流程图（见下页）五、细则1申请本部门基数、初审病区的基数调剂部门专管药师负责申请本部门麻精药品基数、初步审核病区申请的周转基数。详见第八章。2制定、审核、提交请领计划调剂部门专管药师应制定适当的请领计划，请领的品规和数量总和不得超过本部门的基数。填写请领计划表（见附件31），经调剂部门负责人或药品采购部门专管药师审核后，调剂部门专管药师进入计算机系统录入提交计划、领取药品。3领取调剂部门专管药师依据出库单在药品采购部门当面核对麻精药品药品名称、剂型、规格、数量（针剂到支，其他剂型到盒）、批号、有效期、生产企业，核对无误后，在出库单上签字。4运输麻精药品在运输过程中应当单独放在加锁的物流箱中，双人运输，中途不得开箱、卸载。如跌落破损、遗失、被盗，应当逐级报告药学部门负责人，直至保卫部门。5验收、储存、入账51验收、储存麻精药品运达门诊调剂部门后，执行双人双锁管理，专管药师应再次清点药品数量、核对批号，将同一品规药品按批号、效期顺序，按左新右旧/前旧后新/上旧下新的原则存放于保险专柜中。52入帐领取的麻精药品应及时入账，账目内容包括药品名称、剂型、规格、单位、盘点（调剂药师、专管药师）药品领取（专管护士）回收空安瓿、废贴（调剂药师）运输（双人）储存、验收入库（专管药师）申请本部门基数、初审病区等的基数（专管药师）制定、审核、提交请领计划（专管药师）领取（专管药师）审核处方、调配发药（调剂药师）日清日结及交接班（调剂药师）出库、处方管理（专管药师）回收、销毁空安瓿、废贴（调剂药师、专管药师）污染破损处理（专管药师）生产企业、入账日期、凭证号、批号、有效期、领入数量、结存数量。出入账册见附件41。6病区药品领取专管护士负责申请本病区麻精药品基数，到调剂部门补充药品，领取患者的出院带药。7回收空安瓿、废贴调剂药师应根据处方核对、回收、登记空安瓿、废贴。首次用药时，医师应当在处方上注明“首次”字样。（详见第十三章）8审核处方、调配发药81审核处方811审核处方原则（详见第四章61）812处方限量应逐日开具住院患者的一日用量处方。患者出院带药品规和剂量不可开具麻精药品的注射剂。速释片剂不超过3日常用量，控、缓释片剂、贴剂不超过7日常用量。82调配发药调剂药师按照“四查十对”的要求调配药品，发药药师收到调配完成的药品后需再次核对药品信息，按处方顺序唱发药品，签字。唱发内容患者姓名、药品名称、剂型、规格、数量。调配药师、发药药师、领药护士在处方和医嘱单上签字确认。9破损药品的管理发生药品破损时，由经办人填写申报破损表（见附件35），注明原因，并经部门负责人签字后，报药学部负责人审核批准。每月盘点时，按破损药品出账。10接收无偿回收药品（详见第十二章）11交接班及日清日结111交接班交接班每日早、晚定时或换班时，调剂药师应依据当日的入量、处方/使用记录，双人按品种、剂型、规格清点周转柜内所有麻精药品数量，检查药品外观，填写交接班记录（见附件42），核对无误双签字。如交接班发现问题，应当在备注栏中完整记录问题情况以及解决的方法，并立即报告所在部门负责人直至药学部门负责人，予以处理。112日清日结专管药师每日工作结束时进行日结。12销毁空安瓿/废贴（详见第十三章）13出帐、处方管理131出账专管药师负责麻精药品专账。出纳账目内容包括出账日期、药品名称、数量、批号、效期、日支出数量、结存数。出入账册见附件61。132处方管理专管药师应负责处方编号、专册登记（“麻精药品处方登记表”见附件63），登记可以采用医院计算机管理系统自动生成表单或者手工填写的方式，但不能缺项。（详见第十一章）14盘点专管药师应当按月清点库存药品，核对批号、效期、数量，填写盘点分析表。（见附件34）15定期督查使用科室的使用、管理情况。（详见第七章）16保管留档记录处方、专册登记、出库单、交接班记录、盘点分析、报损登记、检查表均保存3年。专用账册保存至药品有效期后5年。六、附件61天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂部门出入账册62天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门交接记录表63天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂部门处方登记表附件61天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂部门出入账册药品名称剂型_规格_单位_生产企业_年月日凭证号科室批号效期领入数量支出数量结存数量注凭证号一栏入库时填写药品采购部门出库单号；出库时无需填写。附件62天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门交接记录表药品药品数量药品外观交班时间（时分）名称剂型规格上班结存数支/贴/片新增数支/贴/片当班消耗数支/贴/片当班结存数支/贴/片相符不符好不好交班人接班人备注_年_月_日附件63天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂部门处方登记表处方日期处方编号患者姓名身份证号性别年龄病历号诊断药品名称剂型规格数量批号处方医师审核人调配人复核人第七章病区、手术室、诊室麻精药品管理标准操作规程一、目的规范病区、手术室、诊室麻精药品的管理，确保病区、手术室等严格遵守麻精药品相关法律法规，有效管理麻精药品。二、适用范围医疗机构中涉及麻精药品基数管理的病区、手术室、诊室。三、职责1专管护士负责麻精药品基数的申请、调整；麻精药品的领取、出入账、保管和日清日结；负责已开具但尚未使用的麻精药品处方及使用部门麻精药品管理专用账册的管理。2治疗护士负责麻精药品的使用、登记和交接班。3住院调剂部门负责病区、诊室、手术室日常的麻精药品的使用管理的监督指导工作。四、流程图（见下页）五、细则1申请与调整基数各病区、手术室、诊室应根据临床实际需要建立麻精药品基数。（具体管理参见第八章）2开具处方具有麻精药品处方资格的医生应亲自开具麻精药品，签字与留样一致。医师不得为医师本人开具麻精药品。处方开具要求、药物剂量详见第十章。3处方管理专管护士应妥善管理医生开具的处方，不得污损和遗失，如有发生，及时通知住院调剂部门避免冒领。4领取与运输日清日结与交接班（护士）定期督查（住院调剂部门调剂药师）使用、登记（护士）入账、保管（专管护士）病区诊室手术室申请及调整基数（临床科室主任、护士长）开具处方（具有处方资质医师）处方管理（专管护士）领取、运输（专管护士）保管留档记录（专管护士）各部门专管护士负责麻精药品的领取。领取时应当携带专用处方和使用后的空安瓿、废贴，领取的药品应当单独放在加锁的物流箱中，领取后及时返回所在部门。5入账与保管领取麻精药品后，及时登记专用账册（附件71），内容包括药品数量、批号、结存等相关信息，药品应储存于专用双锁柜内，药品应按照批号先后依次放置。领取的麻精药品应当及时入专柜加锁，不得与其他药品、物品混放。如有下列情况缺药、破损、遗失、被盗应当立即报告住院调剂部门和医院保卫部门。6使用与登记使用时，护士应当依据医生处方和医嘱核对患者信息，与专管护士一起，执行双人双锁管理，按照近效期先用的原则取用药品。护士应在处方上记录使用的注射剂批号，专用账册上登记使用信息，内容包括日期、时间、患者姓名、诊断、住院号、医师、用法、用量，并双人签字。注射剂单次用量不足一支剂量时，应当在第二人监督下弃去，倒入水池，用水冲净，并在处方上注明余量弃去。注处方上记录的注射剂批号应与空安瓿批号一致。7日清日结及交接班换交班时，护士应对麻精药品进行交接，交接内容包括时间、药品结存数量、空安瓿、废贴数量、处方数量，无误后双签字。病区、手术室、诊室交接班填写专用账册（见附件71）。8定期督查使用部门应当积极配合住院调剂部门每个月的检查，检查后双方在月查登记表（见附件72）和使用部门麻精药品管理专用帐册（附件71）上互签确认。9保管留档记录专管护士应当妥善管理基数批件与管理专用账册等文档，专用账册、月查表保存3年。六、附件71天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理专用账册72天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品月查登记表附件71天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理专用账册科室药品名称规格数量管理用药记录交接班日期班次基数领入支出余数空安瓿/废贴姓名住院号诊断医师用法用量批号执行人弃去量监督人复核人时间人员注1领入药品用红色水笔登记。2支出药品用蓝色水笔登记。3出入药品批号均登记在用药记录的批号栏内。附件72天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品月查登记表被检查科室检查日期使用记录药品名称剂型规格单位基数实数空瓶批号效期外观专账交接记录弃去记录医嘱相符是否专人、专柜加锁检查意见检查人病区责任人注项目符合规定时打“”、不符合规定打“”第八章麻精药品基数管理标准操作规程一、目的规范医疗机构内各调剂部门、病区、手术室、诊室等部门麻精药品基数管理，确保麻精药品基数设置合理，安全适宜。二、适用范围涉及麻精药品储备的相关部门。三、职责1门诊调剂部门专管药师负责本部门的基数申请，储备适宜的麻精药品。2住院调剂部门专管药师负责本部门的基数申请，储备适宜的麻精药品；负责审核病区、手术室、诊室的麻精药品基数申请。3病区、手术室、诊室专管护士负责本部门麻精药品基数的申请。4药学部门负责人负责审批调剂部门及病区、手术室、诊室的基数申请。四、流程图（见下页）五、细则1调剂部门的麻精药品基数建立与调整11填写申请调剂部门专管药师应当根据临床需求填写“麻醉药品、第一类精神药品调剂/使用部门基数申请、调整表（见附件81）。12初审调剂部门负责人审核、批准本部门麻精药品基数申请、调整表，签字后，上报药学部门负责人。13批准药学部门负责人最终审核调剂部门的申请，批准后签字。14报备麻精药品管理小组药学部门负责人将麻精药品基数申请、调整表报备麻精药品管理小组，麻精药品管理小组（或药学部）向申请部门出具纸质的“麻精药品基数一览表”（见附件82）。15保管留档记录麻精药品基数调整表在各调剂部门和药品采购部门留档。保留3年。2病区、手术室、诊室麻精药品基数建立与调整21填写申请“麻醉药品、第一类精神药品调剂/使用部门基数申请、调整表（见附件81）。22初审科主任、护士长负责本科室麻精药品基数申请、调整表的初审，批准后签字。23再审将申请、调整表上交住院调剂部门专管药师，专管药师批准后签字。24批准住院调剂部门专管药师将申请、调整表上报药学部门负责人，最终审核批准后签字。25报备麻精药品管理小组药学部门负责人将麻精药品申请、调整表报备麻精药品管理小组，麻精药品管理小组应当向申请部门出具纸质的“麻精药品基数一览表”（见附件82），同时向相关调剂部门出具纸质的“使用部门麻精药品基数汇总表”（见附件83）。26保管留档记录麻精药品基数表、调整表在使用科室、住院调剂部门留档。保留3年。六、附件81天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂/使用部门基数申请、调整表82天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂、使用部门基数一览表83天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用部门基数汇总表附件81天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂/使用部门基数申请、调整表申请部门调整理由经办人护士长科主任年月日增加基数减少基数药品名称剂型规格原基数新增数量退回药品数量及批号调整后基数初审意见调剂部门专管药师/负责人年月日审批意见药学部门负责人年月日附件82天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂/使用部门基数一览表经药学部门审核并报备麻精药品管理小组，同意调剂部门储备以下品规、数量的麻精药品。药品名称剂型规格单位数量药事管理委员会（盖章）/药学部（签章）年月日附件83天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用部门基数汇总表经药学部门审核，并报备麻精药品管理小组，同意下述科室或部门储备以下品规、数量的麻精药品。序号药品名称规格科室名称12345678910111213141516合计药事管理委员会（盖章）/药学部（签章）年月日第九章麻精药品安全管理标准操作规程一、目的确保医疗机构的麻精药品管理安全，严防麻精药品的丢失、盗抢。二、适用范围医疗机构涉及麻精药品管理、使用的所有部门药学部门、病区、手术室、诊室、物流以及医院保卫部门等。三、职责1药学部门负责所辖区域的麻精药品的安全保障工作。2使用科室负责所在区域的麻精药品的安全保障工作。3保卫部门负责麻精药品重点存放区域保卫、巡查和安全督查工作。四、流程图五、细则麻精药品安全管理涉及内容包括麻精药品运输、储存、使用的全过程。1硬件11药品采购部门应当设立麻精药品专库。该专库应当符合下列要求安装专用防盗门，实行双人双锁管理；具有相应的防火设施；具有监控设施和报警装置，发现故障立即上报维修部门。12各调剂部门设置专柜储存麻精药品，应当符合如下要求专柜应当使用保险柜，实行双人双锁管理；具有相应的防火措施，并应储存于有监控、报警装置的环境下，发现故障立即上报维修部门。2软件21各部门报警装置应当与公安机关报警系统联网，保持设备运行良好，发现问题应当及时与保卫部门联系解决。22对麻精药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪（有条件的医院在使用环节实行电子监管），必要时可以及时查找或者追回。麻精药品注射剂或者贴剂，再次调配时，应当将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。处方统一编号，计数管理。23高度警惕，防止内部盗用事件发生。231调剂部门认真核对药品处方，发药保证双人核对，避免调剂错误；每日按时清点麻醉药品数量，保证账物相符；调剂中回收的空安瓿、废贴及时清点数量并销毁，避免空安瓿的流失，造成不良后果。232病区、手术室、诊室根据实际情况，在保证使用的前提下严格控制病区、手术室、诊室的麻精药品基数；使用中应当严格执行双人核对、签字制度，认真记录每次使用情况；使用半量时应当严格在另一人的监督下弃去剩余药液，并有记录；药品调剂部门每月检查上述部门的药品使用情况，药品数量与基数是否相符。麻精药品管理小组应定期（每半年）检查病区使用情况。一旦发现内部盗用，应逐级报告，必要时，上报公安部门。24各药品调剂、使用部门在储存、保管、调配及使用麻精药品过程中，一旦发现账物不符，应当立刻查找原因，逐级报告，必要时，上报公安部门。25异常情况上报程序251发生麻、精药品和被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形，应当严密保护现场，记录相关药品批次、批号、数量。252立即上报药学部门负责人并上报保卫部门。253向医院主管领导汇报。254逐级上报公安机关、卫生行政部门及药品监督管理部门。255积极配合相关部门进行调查。第十章医师开具麻精药品管理标准操作规程一、目的为规范麻精药品的处方开具，确保麻精药品使用安全，合理。二、适用范围医疗机构具有麻精药品处方资格的医师。三、职责医师开具麻精药品处方，填写除痛病历手册。四、流程图处方要求处方剂量建立除痛病例、随访接诊患者，诊断五、细则1接诊患者诊断医生接诊患者，适宜的诊断，确定患者使用麻精药品的适宜性。2处方要求21开具麻精药品应使用红色专用处方；22严格处方适宜性，用法上不得使用“遵医嘱，自用”等含糊字句；23用量按照药品说明书开具，特殊情况使用超剂量时，应注明原因，再次签名；24医师签字应与留样相一致。3处方剂量医师应根据麻醉药品临床应用指导原则开具麻精药品。31门诊长期用药处方注射剂型不超过3日常用量，缓、控释制剂不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量。32门诊临时/一次性用药处方注射剂型不超过1次常用量，缓、控释制剂不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量。33住院患者用药住院患者处方应逐日开具，限一日用量。出院带药患者处方缓、控释制剂不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量，注射剂不得出院带药。4建立除痛病历、随访对确需长期使用麻精药品的患者，按照相关要求，为患者建立除痛病历。详见第五章。使用除痛病历的患者再次就诊时，医师应核对除痛病历的时间，保证患者的用药间隔合理，特殊情况应在除痛病历中做说明；对可能存在的不合理情况，套购情况应及时与药学部门联系。各药房在核对病历时发现有不符合用药间隔的情况，有权拒绝发药。对使用除痛病历的患者根据要求，每2个月对患者进行随访，保证患者用药的合理，安全，避免流弊。第十一章麻精药品处方管理标准操作规程一、目的规范医疗机构麻精药品处方的管理，确保麻精药品发放状况和经手人员可追溯。二、适用范围各部门麻精药品专管人员。三、职责1专管护士负责保管空白及已开具尚未取药的专用处方。2专管药师负责处方的整理、统计、编号、专册登记、保管和销毁。四、流程图流程图一保存留档记录（专管药师）定期销毁（专管药师）专册登记（专管药师）处方保管（专管药师）调剂后的处方（专管药师）编号、计数、统计（专管药师）流程图二处方暂存（专管护士）未调剂的处方（专管护士）五、细则细则一1编号、计数、统计调剂药师每日将调剂、签字的麻精药品处方统一交予专管药师，进行整理、统计、编号。编号以月为单位，逐日编写。麻精处方按编号顺序理成沓，并将统计结果制作，置于整沓处方的第一页（见附件111）。2处方专册登记专册（麻精药品处方登记表）登记处方，内容包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证号、病历/就诊卡号、药品名称、剂型、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、调配人、复核人。“麻精药品处方登记表”可以采用医院计算机管理系统自动生成表单或者手工填写的方式，但不能缺项。“麻精药品处方登记表”见附件633处方保管专管药师应当妥善保管已调剂的麻精药品处方，不得损毁、遗失，如有上述情况应当及时报告药学部门负责人。4定期销毁专管药师每年销毁到期的麻精药品专用处方。销毁时应当清点处方数量，填写销毁申请单上报药学部门负责人（销毁申请表见附件112）。药学部门负责人向主管院长上报销毁申请，获得批准后，通知上报部门，执行专用处方的销毁。销毁由专管药师和所在部门负责人双人销毁、签字（章），可采用浸泡粉碎等方式，其他账册销毁同处方销毁。5保管留档记录麻精药品处方、专册登记、销毁申请及记录保存期限为3年；细则二处方暂存病区专管护士应妥善管理尚未调剂的专用处方，不得污损、遗失，如有遗失，应当及时通知调剂部门。六附件111天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方首页112天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方账册销毁申请表附件111天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方首页处方编码范围处方数量张年月日药品名称规格单位（支/片/贴）数量制表人核对人附件112天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方、账册销毁申请表申请部门申请日期起始时间处方张数处方（账册）时限终止时间账册数量销毁方式申请人药学部门负责人意见签字主管院长意见签字销毁人（双人）签字1签字2备注第十二章麻精药品无偿回收标准操作规程一、目的规范医疗机构无偿回收麻精药品的管理，防止麻精药品流入非法渠道，保证麻精药品安全、合理的使用。二、适用范围医疗机构涉及无偿回收麻精药品及销毁相关部门。三、职责1调剂药师回收麻精药品，办理无偿回收手续。2专管药师登记、储存患者交回的麻精药品，定期汇总上交药品采购部门。3药品采购部门专管药师汇总调剂部门上交的麻精药品，定期填写销毁申请。4药学部门负责人审核销毁申请。5卫生行政主管部门批准销毁申请、监督销毁过程。6保卫部门监督销毁过程。四、流程图回收、办理无偿回收手续（调剂药师）储存（调剂部门专管药师）汇总（调剂部门专管药师）清点、交接（调剂部门和药品采购部门专管药师）提交销毁申请、上报（药品采购部门专管药师）销毁（调剂部门药品采购部门专管药师、）存档并保管销毁记录（药品采购部门专管药师）五、细则1回收药品、办理无偿回收手续患者不再使用麻精药品或代办人在注销除痛病历手册时，如有未使用的麻精药品，应将药品无偿交回调剂部门。调剂药师应为其出具无偿退回凭据（见附件121）。凭据应一式3联，按年编号联钉。首联存留，第2联交予患者（注销除痛病历用），第3联连同回收药品交给专管药师。各项填写应完整、清晰。凭据由调剂部门专管药师保管。2储存调剂部门专管药师应将回收的麻精药品单独存放，不得与正常销售药品混放，做好警示标识。严禁再次销售使用。3汇总调剂部门专管药师应按季度根据回收凭据存根和药品，填写“麻精药品回收汇总表”（见附件122）。调剂部门专管药师应当妥善保管无偿回收凭证、汇总表，备查。4清点、交接调剂部门专管药师应按季度将回收药品交到药品采购部门，两部门专管药师依据汇总表，核对药品名称、剂型、规格、数量。药品采购部门专管药师填写回收账册（见附件123），双方确认签字后，双人入专柜，单独警示存放。5提交销毁申请、上报药品采购部门专管药师应每年汇总回收的麻精药品，向属地卫生行政部门提出销毁申请，填写销毁申请表（见附件124），经药学部门负责人批准签字（章）后，加盖医疗机构公章。申请表一式两份，一份上报直属卫生行政部门，一份医疗机构留档。回收药品保存期限不得超过1年。6销毁根据申请表预约的销毁日期，在医疗机构保卫部门人员和直属卫生部门行政人员监督下，药品采购部门专管药师双人进行当场销毁，销毁方式可采用注射剂砸碎、贴剂剪碎、口服制剂逐粒取出后砸碎或浸泡毁形。填写销毁登记表（见附件125），记录销毁过程并双人签字。销毁后药品采购部门专管药师填写麻精药品回收账册（见附件123）。专管药师应当将销毁记录一式二份加盖公章，一份上交直属卫生行政部门，一份医疗机构存档备查。7存档并保管记录71无偿回收凭证、回收登记表、保存3年72回收登记专用账册，销毁申请表、销毁登记表保存3年。六、附件121天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品无偿回收凭据122天津市医疗机构回收麻醉药品、第一类精神药品汇总表123天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品回收账册（药品采购部门专用）124天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表125天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品销毁登记表附件121天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品无偿回收凭据_年_月_日单据号20001（存根）今收到_无偿交回的麻醉药品，明细如下交药人_药师1_药师2_麻药收讫章天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品无偿回收凭据_年_月_日单据号20001交患者今收到_无偿交回的麻醉药品，明细如下交药人_药师1_药师2_麻药收讫章药品名称生产厂家规格数量批号备注药品名称生产厂家规格数量批号备注天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品无偿回收凭据_年_月_日单据号20001随药通行今收到_无偿交回的麻醉药品，明细如下交药人_药师1_药师2_麻药收讫章药品名称生产厂家规格数量批号备注附件122天津市医疗机构回收麻醉药品、第一类精神药品汇总表一式两份部门收据编号汇总日期年月日单位支/片/贴制表人复核人药品名称剂型规格数量注回收部门根据收据底联填写汇总登记表，编号原则部门拼音首字母三位数字附件123天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品回收账册（药品采购部