3.5.3.2病历书写质控管理制度

商丘市中医院病历书写质控管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。1、病历质量要求各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95。2、病历管理职责范围（1）住院医师负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。（2）主治医师除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）医师除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登记住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。2、自我评估主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。（三）处罚细则凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩1、新分配住院医师在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。、副主任医师（晋升主任医师前）一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。、主任医师出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。、进修医师在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间L、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）13、如在重要部位涂改，如诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD10编码按顺序号存档。3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。6、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。10、严守病案资料保密制度。11、住院病案原则上要永久保存。六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历报告单形式，指出存在问题的病历报告单，指导科室人员病历报告书写，以提高病历质量。3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩，延缓一年晋升。6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上，纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3比例，要在院周会上通报批评；6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书（1）首次病程记录。（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（5）其他所须的各种知情同意谈话单。2、择期手术必备医疗文书（1）入院记录。（2）首次病程记录。（3）术前上级医师查房记录。（4）手术医嘱。（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBSAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（8）其他所须的各种知情同意谈话单。九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBSAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。商丘市中医院2016年执业药师真题药学专业知识一一最佳选择题。每题的备选答案中只有一个最佳答案1对于半衰期长的药物，能迅速达到稳态血药浓度可采用的方法是BA等剂量等间隔给药B首次给药剂量加倍C恒速静脉滴注D增加给药频率E隔日给药2反应抗菌药物抗菌活性的主要指标是CA抗菌谱B化疗指数C最低抑菌或杀菌浓度D安全系数E效价强度3治疗产青霉素酶的金黄色葡萄球菌感染宜选用的药物是BA青霉素VB双氯西林C氨苄西林D阿莫西林E替卡西林4治疗鼠疫宜选用的药物是CA庆大霉素B青霉素C链霉素D阿米卡星E奈替米星5仅用于治疗浅部真菌感染的药物是CA伊曲康唑B甲硝唑C特比萘芬D氟胞嘧啶E两性霉素B6可引起膀胱炎的抗肿瘤药物是CA氟尿嘧啶B巯嘌呤C环磷酰胺D博来霉素E多柔比星7静脉滴注地西泮速度过快时引起的不良反应是EA惊厥B心跳加快C血钙下降D血糖升高E呼吸暂停8用硫酸镁缓解子痫惊厥时，给药途径应当是BA口服B静脉注射C外用热敷D皮下注射E直肠给药9我国将吗啡列为严格管理药品，原因是使用可能产生EA免疫抑制B嗜睡C呼吸抑制D中枢抑制E药物依赖性10属于阿司匹林的不良反应是DA嗜睡B心动过速C呼吸抑制D凝血障碍E戒断症状11、治疗窦性心动过速宜选用的药物是AA普萘洛尔B溴苄铵C恩卡尼D利多卡因E苯妥英钠12主要通过增强心肌收缩力而改善心功能的药物是CA卡维地洛B硝酸甘油C地高辛D氢氯噻嗪E依那普利13通过阻断AT受体而用于治疗各型高血压的药物是AA氯沙坦B呋塞米C可乐定D肼屈嗪E硝普钠14治疗变异型心绞痛宜选用的药物是AA硝苯地平B卡维地洛C普萘洛尔D双嘧达莫E曲美他嗪15通过与胆汁酸结合而产生调血脂作用的药物是BA辛伐他汀B考来烯酸C吉非贝齐D烟酸E普罗布考16具有降压作用的中效利尿药是BA阿米洛利B氢氯噻嗪C呋塞米D氨苯蝶啶E螺内酯17阻止肝脏氢醌型维生素K生成的抗凝血药是DA肝素B链激酶C双嘧达莫D华法林E噻氯匹定18通过激动2受体发挥平喘作用的药物是BA氨茶碱B沙丁胺醇C异丙阿托品D色甘酸钠E二丙酸倍氯米松19通过阻断5HT3受体而发挥止吐作用的药物是BA氯丙嗪B昂丹司琼C多潘立酮D西沙必利E乳果糖20泼尼松可治疗的疾病CA高血压B心律失常C风湿性及类风湿性关节炎D骨质疏松症E粒细胞增多症21、地塞米松的禁忌症EA抑郁症B支气管哮喘C荨麻疹D心绞痛E活动性消化性溃疡22米非司酮的原理AA阻断孕激素受体B激动雌激素C促进受精卵着床D抑制黄体生成素释放E促进垂体后叶素释放23治疗男性阴劲勃起障碍宜选用的药物是EA氯米芬B苯丙酸诺龙C他莫昔芬D乙酚E西地那非24白介素2可治疗的疾病是EA厌食症B心源性水肿C血小板减少性紫癜D肾功能不全E亚性黑色素瘤二、配伍选择题（共48题，每题05分，题目分为若干组，每组题目对应同一组备选项，备选项可重复选用，也可不选用，每题只有1个最佳答案）【2528】副作用B毒性反应C变态反应D后遗效应E特异质反应25药物在治疗量时引起的与治疗目的无关的不适反应是A26药物剂量过大或体内蓄积过多时发生的危害机体的反应是B27药物引起的与免疫反应有关的生理功能障碍或组织损伤是C28药物引起的与遗传异常有关的不良反应是E【2931】A抑制RNA聚合酶B抑制二氢叶酸还原酶C抑制二氢蝶酸合酶D抑制拓扑异构酶IVE抑制肽酰基转移酶29磺胺类抗菌作用机制是C30利福平抗菌作用机制是A31甲氧苄啶抗菌作用机制是B【3235】伪膜性肠炎B耳毒性C牙釉质发育障碍D腱鞘炎E再生障碍性贫血32喹诺酮类引起的不良反应是D33氯霉素引起的不良反应是（与剂量无关的骨髓抑制）E34氨基糖苷类引起的不良反应是B35四环素引起的不良反应是A【3637】疱疹病毒感染B流感病毒感染C麻疹病毒感染D乙型脑炎病毒感染E人类免疫缺陷病毒（HIV）感染36齐多夫定可治疗的疾病是E37阿昔洛韦可治疗的疾病是A【3839】异烟肼B对氨基水杨酸C利福平D乙胺丁醇E环丙沙星38可引起周围神经炎的药物是A39可引起球后视神经炎的药物是D【4043】新斯的明B阿托品C多巴胺D异丙肾上腺素E酚妥拉明40解救有机磷家药中毒选用的药物是B41治疗伴有尿量减少的休克宜选用的药物是C42、治疗哮喘选用的药物是D43、治疗术后胃肠胀气和尿潴留选用的药物是A【4446】剧烈疼痛B帕金森病C癫痫小发作D精神分裂症E风湿性关节炎44丙戊酸钠的临床应用是C45芬太尼的临床应用是A46吲哚美辛的临床应用是E【4748】氟西汀B多奈哌齐C卡比多巴D舒必利E碳酸锂47与左旋多巴合用治疗帕金森的药物是C48治疗阿尔茨海默病的药物是B【4951】吲哚美辛B塞来昔布C哌替啶D纳洛酮E喷他佐辛49阿片受体的拮抗药是D50阿片受体的部分激动药是E51阿片受体的激动药是C【5253】A感冒发热B痛风C心律失常D高血压E风湿性关节炎52、对乙酰氨基酚的临床应用A53、别嘌醇的临床应用B【5457】塞来昔布B地高辛C依那普利D洛伐他汀E米力农54抑制NAKATP酶的药物是B55抑制血管紧张素转化酶的药物是C56抑制磷酸二脂酶III的药物是E57抑制HMGCOA还原酶的药物是D【5859】呋塞米B氢氯噻嗪C螺内酯D乙酰唑胺E甘露醇58可引起耳毒性的药物是A59可引起血清胆固醇和低密度脂蛋白增高的药物是B【6062】氢氯噻嗪B呋塞米C螺内酯D乙酰唑胺E甘露醇60抑制髓袢升支粗段的NAK2CL同向转运系统的药物是B61具有抗利尿作用的药物是A62具有渗透性利尿作用的药物是E【6364】A肝素B维生素KC阿司匹林D链激酶E华法林63、通过激活搞凝霉III而发挥抗凝作用的药物是A64、通过抑制环氧酶抑制血小板聚集的药物C【6566】克伦特罗B色甘酸钠C可待因D氨茶碱E二丙酸倍氯米松65治疗无痰干咳宜选用的药物是C66仅用于预防支气管哮喘发作宜选用的药物B【6769】阿卡波糖B二甲双胍C甲巯咪唑D硫唑嘌呤E格列苯脲67促进组织对葡萄糖摄取和利用的药物是B68刺激胰岛素细胞分泌胰岛素的药物是E69抑制甲状腺内酪氨酸的碘化和偶联的药物是C【7073】甲睾酮B甲羟孕酮C他莫昔芬D麦角生物碱E、缩宫素70预防先兆流产的是B71可用于催产和引产的是E72用于产后子宫复原的是D三、多项选择题（共12题，每题1分。每题的备选项中，有2个或2个以上准确答案。错选或少选均不得分）73药物的作用靶点有ABCDEA受体B酶CSW离子通道D核酸转运体E基因74红霉素的药理作用和临床应用有ACDA抑制细菌蛋白质合成B治疗大肠杆菌引起的肠炎C治疗支原体引起的肺炎D治疗衣原体引起的尿道炎E干扰细菌核酸代谢75甲氧苄啶和磺胺甲恶唑联合应用的目的有ACEA减少代谢B减少排泄C协同抗菌D防止发生叶酸缺乏症E防止产生耐药菌株76地西泮的药理作用有ABCEA抗焦虑B镇静C催眠D抗抑郁E抗癫痫77左旋多巴的不良反应有CDEA嗜睡B齿龈增生C精神障碍D运动障碍E“开关”现象78吗啡的临床应用有BDEA风湿热B癌性剧痛C骨关节炎D心源性哮喘E急性心肌梗死剧痛79硝酸甘油的临床应用有ABDEA劳累性心绞痛B自发性心绞痛C低血压D充血性心力衰竭E急性心肌梗死80他汀类药物的临床应用有ABCDA动脉粥样硬化B肾病综合征C血管成形术后再狭窄D预防心脑血管急性事件E心率失常81促胃肠运动药有CDA米索前列醇非甾体抗炎药B溴己胺C甲氧氯普胺D多潘立酮E奥美拉唑82治疗甲状腺功能亢进的药物有BCEA瑞格列奈B丙硫氧嘧啶C放射性碘D酚妥拉明E普奈洛尔83治疗糖尿病的药物有ADEA阿卡波糖B甲巯咪唑C氨鲁米特D瑞格列奈E吡格列酮84左旋咪唑的临床应用有BDEA器官移植后的抗排异B肿瘤放化疗的辅助治疗C肺结核D蛔虫病E红斑狼疮药化一、最佳选择题（共16分，每题1分。每题的备选项中，只有1个最佳答案）85片剂的规格系指AA标示每片含有主药的重量B每片含有辅料的处方量C测得每片中主药的平均含量D每片重辅料的实际投入量E没得每片的平均重量86中国药典采用符号CM1表示的计量单位名称是CA长度B体积C波数D粘度E密度87、采用高效液相色谱法测得庆大霉素C1组分的含量为350。已知其真实含量为500。则相对误差为EA700B300C150D150E30088、采用标准加入法验证阿司匹林片含量测定的准确度，精密称取片剂粉末1500MG（已知含阿司匹林1000MG），向其中准确加入阿司匹林1250MG，依法测定，没得阿司匹林问题为2250MG，方法回收率的计算结果为CA回收率（）2250收回率（）1250/10001001250C回收率（）（2250100）/12501001000D回收率（）100/1250100800E回收率（）（22501500）/125010060089、中国药典规定葡萄糖注射液的PH值为3265，在测定供试品溶液PH值之前，对酸度计进行校正（定位）时，应使用的标准缓冲液是AA苯二甲酸盐标准缓冲液（PH401）B磷酸盐标准缓冲液（PH686）C草酸盐标准缓冲液（PH168）与苯二甲酸盐标准缓冲液（PH401）D苯二甲酸盐标准缓冲液（PH401）与磷酸盐标准缓冲液（PH686）E草酸盐标准缓冲液（PH168），与磷酸盐标准缓冲液（PH66）90、用氢氧化钠溶液01MG/L，测定醋酸溶液01MG/L，使用的指示剂为AA酚酞B淀粉C萘酞D结晶紫E邻二氮菲91、中国药典中，检查甲苯咪只会（C晶型）中A晶型限量的方法是BA紫外可见分光光度B红外分光光度法C氧化还原滴定法D酸碱滴定法E非水溶液滴定法92、色谱系统适用性试验中，理论板数（N）用于评价BA固定相的极性B色谱柱的分离效能C色谱柱的长度D色谱峰面积的重复性E色谱峰的对称性93、以下药物中，在临床上需要监测血药浓度的是EA阿司匹林B对乙酰氨基酚C维生素CD葡萄糖E地高辛94、取标准砷溶液（1UGAS/ML）20ML制备标准砷斑，若规定供试液当中砷的限量为千万分之一（00001），应取供试品的重量是DA100GB50GC30GD20GE10G95、用标准氯化钠溶液（10UGCL/ML）为使氯化物所显浑浊度，纳氏比色管中含氯（CL）量的适宜范围是CA011UGB110UGC5080UGD200300UGE300500UG96、以下哪种溶液是重金属检查硫代乙酰胺法中用到的CA01MOL/L盐酸B01MOL/L高氯酸C醋酸缓冲溶液（PH35）D09氯化钠E01MOL/L氢氧化钠溶液97、阿司匹林可以用三氯化铁鉴别的原理是DA三氯化铁被还原而显色B阿司匹林被氧化而显色C阿司匹林与三价铁配位而显色D阿司匹林水解产物水杨酸与三价铁配位而显色E阿司匹林水解产物水杨酸被氧化而显色98、用亚硝酸钠滴定法测定盐酸普鲁卡因含量的依据是CA酯健的水解反应B芳香环的硝基化反应C芳香伯氨的重氮化反应D叔氮原子的碱性E盐酸的酸性99、下列药物中，需要查光学异构体的是CA异烟肼B硝苯地平C左氧氟沙星D盐酸氯丙嗪E氟康唑100、醋酸地塞米松的红外光吸收图谱中，归属3位酮羰基的伸缩振动（CO）的峰位是BA3500CM1B1660CM1C1130CM1D1055CM1E885CM1二、配伍选择题（共32题，每题05分，题目分为若干组，每组题目对应同一组备选项，备选项可重复选用，也可不选用，每题只有1个最佳答案）【101103】硫酸B氯化钠C邻苯二甲酸氢钾D重铬酸E无不碳酸钠101、标定盐酸滴定液（01MOL/L）的基准物是E102、标定高氯酸滴定液（01MOL/L）的基准物是C103、标定硫代硫酸钠滴定液（01MOL/L）的基准物是D【104105】A100200NMB200400NMC400760NMD7602500NME2525NM104、紫外光区的波长范围是B105、可见光区的波长范围是C【106108】保留时间B峰面积C峰宽D半高峰宽E标准差106、用高效液相色谱法鉴别药物时应选用的色谱法参数是A107、用高效液相色谱法检查杂质限量时应选用的色谱参数是B108、用高效液相色谱法测定药物含量时应选用的色谱参数是B【109110】A还原五价的砷成三价的砷B氧化三价的砷成五价的砷C产生新生太的氧D吸收产生的硫化氢气体E吸收产生的氢气109、古蔡氏砷盐检查法中，醋酸铅棉花的作用是D110、古蔡氏砷盐检查法中，碘化钾试液与酸性氯化亚锡试液的作用是A【111114】A酸碱滴定法B亚硝酸钠滴定法C碘量法D高效液相色谱法E气象色谱法111、中国药典中，检查阿司匹林中游离水杨酸限量的方法是D112、中国药典中，测定阿司匹林含量的方法是A113、中国药典中，测定维生素C含量的方法是C114、中国药典中，测定维生素E含量的方法是E【115118】芳香第一胺类的反应B丙二类的反应C绿奎宁反应D托焕生物碱类的反应E于二氯靛酚钠试液反应115、鉴别苯巴比妥依据的