[doc] 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术78例报告

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术78例报告1018中国微创外科杂志2009年11月第9卷第1期CHINJM堡后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术78例报告杨文增崔振宇赵春利周洪月张彦桥王全胜魏若晶马涛河北大学附属医院泌尿外科,保定071000临床论着【摘要】目的探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的价值方法2003年3月2008年5月对78例肾上腺肿瘤行后腹腔镜肾上腺切除术腰部3个TROCAR穿刺入路,观察镜直接推移法建立后腹膜腔,用超声刀将肿瘤切除结果78例手术均取得成功,未输血手术时间4518OMIN,平均90RAIN术后24H拔除引流管,术后35D出院1例有局部皮下气肿,术后自行吸收,未出现其他并发症72例术后随访324个月,平均10个月,36例术后3个月内血压恢复正常,7例仍需口服降压药物,肿瘤局部无复发结论后腹腔镜肾上腺切除术具有安全,有效,创伤小,术后恢复快,住院时间短等优点,是治疗肾上腺良性肿瘤的首选方法【关键词】后腹腔镜肾上腺肿瘤肾上腺切除术中图分类号R7366文献标识A文章编号1009660420091110L8一O3RETR0PERITONEALLAPAROSCOPICADRENALCCTOMYIN78CASESYANGWENZENG,CUIZHENYU,ZHAOCHUNLI,ETA1DEPARTMENTOFUROLOGY,HOSPITALAFFILIATEDTOHEBEIUNIVERSITY,BAODING071000,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEVALUEOFRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYFORBENIGNADRENALTUMORSMETHODSFROMMARCH2003TOMAY2008,78PATIENTSWITHADRENALTUMORSRECEIVEDRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYINOURHOSPITA1DURINGTHEOPERATION,THREETROCARSWEREINTRODUCEDINTOTHELUMBARREGIONTOESTABLISHRETROPERITONEALSPACEBYBLUNTDISSECTIONWITHTHECAMERAAFTERWARDS,THETUMORWASREMOVEDBYUSINGAHARMONICSCALPE1RESULTSTHEPROCEDURESWERESUCCESSFULLYCOMPLETEDINALLTHE78CASESWITHOUTBLOODTRANSFUSIONTHEOPERATIONTIMERANGEDFROM45TO180MINMEAN,90MINDRAINAGETUBESWEREREMOVED24HOURSAFTERTHEOPERATIONANDTHEPATIENTSWEREDISCHARGEDFROMHOSPITALIN3TO5DAYSPOSTOPERATIONONEPATIENTSHOWEDREGIONALSUBCUTANEOUSEMPHYSEMAAFTERTHESURGERYANDWASCUREDSPONTANEOUSLYTHEPATIENTSWEREFOLLOWEDUPFOR3TO24MONTHSWITHAMEANOF10MONTHS,DURINGWHICH36PATIENTSACHIEVEDNORMALBLOODPRESSUREIN3MONTHS,WHILEINTHEOTHER7PATIENTS,ORALANTIHYPERTENSIONDRUGSWERESTILLNEEDEDNOPATIENTSHADRECURRENTTUMORDURINGTHEFOLLOWUPCONCLUSIONSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICCANBETHEFIRSTCHOICEFORADRENALTUMORS,ASITISSAFEANDEFFECTIVEWITHMINIMALINVASION,QUICKRECOVERY,ANDSHORTPOSTOPERATIVEHOSPITALSTAY【KEYWORDS】RETROPERITONEALLAPAROSCOPYADRENALADENOMAADRENALEETOMY自从1992年GAGNER等首次应用腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术以来,腹腔镜肾上腺肿瘤切除术逐渐得到广泛开展腹腔镜肾上腺肿瘤切除包括经腹腔途径及经后腹腔途径,经后腹腔途径以其对腹腔干扰小,术后胃肠道功能恢复快,住院时间短等优点被泌尿外科医师广泛采用我院2003年3月2008年5月采用后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤78例,手术顺利,疗效满意,现报道如下1临床资料与方法11一般资料本组78例,男38例,女40例年龄1771岁,平均42岁原发性醛固酮增多症50例,皮质醇增多症18例,嗜铬细胞瘤4例,无功能腺瘤3例,肾上腺血肿1例,肾上腺结节性增生2例左侧46侧,右侧34侧2例皮质醇增多症为双侧肾上腺腺瘤肾上腺肿瘤或结节直经平均26CM0760CM2例双侧肾上腺瘤直径均40AM临床表现以高血压为主43例,其中持续性高血压29例,阵发性高血压14例包括1例术前诊断胸腹脏器转位患者以四肢乏力,心悸,腹胀,腰痛等为主诉而无高血压19例以肥胖,体毛增多,皮肤紫纹为主要表现12例无症状经体检发现4例所有患者术前影像学检查未发现明显组织粘连,内分泌,影像学检查除外垂体病变,肾上腺肿瘤直径均60CM病例选择标准肾上腺肿瘤直径6AM,术前CT示无明显下腔静脉和腹主动脉粘连,无严重心肺功能不全12方法术前准备原则同开放性肾上腺手术肾上腺嗜生垦微L杂志2009年L1月第9卷第11期CHINJMINVSUN0VEMBER2009VO19NO1I铬细胞瘤患者首先使用酚苄明2040MG/D控制血压,持续14周,术前血压控制在140120/9070MMHG对于心动过速者加用普萘洛尔3060MG/D,将心率控制在100次/MIN以内对醛固酮增高者使用螺内酯6080MG/D,持续14周,血压控制在140120/9070MMHG全麻,健侧卧位于髂嵴上两横指腋中线处划开皮肤2EM,用气腹针直接刺入,穿过皮下组织及逐层肌肉,有2次落空感后连接气腹管,建立后腹腔气腹,当轻拍患者腰侧部呈明显鼓音气腹机压力到达设定的压力时拔出气腹针,L1MMTROCAR垂直刺人腹膜后腔,将腹腔镜由此通道放入即可见到腰大肌前疏松的白色结缔组织用镜体向上及两侧扩大此间隙,分别于肋缘下,腋前线和腋后线处切开皮肤置人5,11MMTROCAR,置人操作器械用电钩沿腰大肌表面疏松的白色结缔组织向上分离直达膈肌脚下方,再沿膈肌脚向内侧游离,将肾脏及肾周脂肪压向下方,显露肾上腺区域,用吸引器钝性游离,显露肾上腺肿物或结节超声刀离断肿物周围血管及纤维条索,完整将其摘除右侧手术注意勿损伤下腔静脉,左侧手术注意勿将胰尾当作肾上腺组织标本置入回收袋中,取出体外放置引流管,关闭切口本组2例双侧肾上腺瘤均采用一次手术完成,一侧手术结束后再翻身行对侧手术,因肿瘤体积均40CM,手术时间均控制在2H内2结果78例手术均取得成功,未输血手术时间45180MIN,平均90MIN术后24H拔除引流管,术后35D出院1例有局部皮下气肿,术后自行吸收,未出现其他并发症2例双侧肾上腺瘤术中,术后血压波动不明显,未出现肾上腺功能不全以及肾上腺危象等严重表现72例术后随访324个月,平均10个月,36例术后3个月内血压恢复正常,7例仍需要口服降压药物,肿瘤局部无复发50例醛固酮增多症者术后3个月内血钾恢复正常,血压恢复正常皮质醇增多症患者体重恢复至接近正常,皮肤紫纹明显减轻3讨论经腹膜后途径行肾上腺肿瘤切除的优点是入路直接,克服了经腹腔径路肾上腺解剖位置较深,肠管干扰操作及既往腹部手术史患者腹腔粘连等缺点建立一个足够大的腹膜后间隙对于手术顺利进行是十分必要的目前,建立腹膜后间隙的方法大致分为水囊或气囊扩张法,手指分离法,镜体分离法,卵圆钳法等,上述几种方法各有利弊,适当联合应1019用结合术者习惯可以收到良好效果目前,多用气囊扩张法建立腹膜后间隙,我们习惯采用气腹针直接刺人法我们体会气腹针刺人过程中应注意要仔细体会2次落空感,分别为针尖穿透皮下筋膜,肌层时,切勿刺人过深而伤及深部器官对于体形偏瘦者气腹针刺入时进针角度针尖应偏向背侧1520,避免损伤腹膜而刺入腹腔在建立腹膜后间隙后,进行腋前线肋缘下穿刺及切开GEROTA筋膜的过程中,应将腹膜返折充分推开,尤其是对于既往腹部手术史发生炎性粘连的患者,以防止损伤腹膜一旦出现腹膜损伤,会因为气体进入腹膜腔,腹膜后移使腹膜后间隙缩小,影响下一步操作,此时应注意有无合并腹腔内脏器损伤,确认无腹腔内脏器损伤后,可采取以下方法进行补救助手可用长钳将腹膜向前推开,使腹膜后间隙扩大另建一个TROCAR以协助推开腹膜腹膜破口较小者可用周围组织覆盖后钛夹夹闭,破口较大者可应用缝线进行缝合如因粘连严重不能完成后腹腔手术,可切开侧腹膜行后腹腔联合经腹腔途径腹腔镜手术准确找到肾上腺是手术的关键腰大肌和肾脏上极是腹腔镜下最重要的解剖标志,沿腰大肌表面疏松的白色结缔组织向上分离至膈肌,打开肾周筋膜,脂肪囊后在肾脏上极内侧可顺利找到肾上腺及其肿瘤确定肾周脂肪内的肾上腺位置有时比较困难,尤其是比较肥胖的患者,如果在开始就直接分离肾上腺,势必首先遇到大量的肾周脂肪,很有可能因脂肪组织渗血和脂肪的阻挡导致术野不清晰手术过程中,我们体会到采取下列方法可使手术野更加清晰制备尽可能大的腹膜后腔隙对于肥胖患者,可先切除部分脂肪组织,以利于肾上腺的显露当肾周脂肪较少时,切开GEROTA筋膜后在肾上极内侧稍加分离即可暴露肾上腺GEROTA筋膜切口尽可能要高并且要足够大,这样可避免在随后的操作中肾周筋膜切缘遮挡视野需要注意的是,在建立腹膜后腔的过程中,肾脏的位置稍向内侧偏斜,肾旁间隙必须沿GEROTA筋膜侧缘纵行切开筋膜层才能顺利进入双侧肾上腺肿瘤如何处理,目前尚未达成共识本组2例双侧肾上腺瘤均一次手术顺利切除,我们体会如下双侧腺瘤体积应较小单侧直径2C/Y/,手术时间不应过长术前准备应足够充分,较单侧肿瘤切除要求更加严格应先切除容易处理且体积较小的一侧,可在一定程度上缩短手术时问处理完一侧病变后,如患者生命体征平稳,则可以翻身继续处理对侧病变,反之,如生命体征紊乱,则终止手术,改EL经充分准备后再行对侧手术为避免术后患者出现肾上腺功能不全,可酌情适当应用激素下转第1024页1024中国微创外科杂志2009年11月第9卷第11期CHINJ1INV点,BR张,故导丝放入不应过多本组5例在建立通道时发生出血明显,视野不佳导致手术中止出血的原因是3例PEELAWAY鞘扩张过深,鞘穿到手术侧肾的对面实质,预防方法是在建立通道时深度适中,当视野不清楚时或积水少时输尿管镜不能盲目进人,此时应在C形臂X线机监视引导下PEE1AWAY鞘扩张或输尿管镜缓慢进入寻找结石,过深超过结石位置时应退回另2例是碎石过程中结石较硬,将结石紧紧抵在黏膜上碎石或在碎石过程中结石进入肾实质损伤血管所致此后操作时注意碎石杆轻触结石击打,当发现黏膜有损伤时,将结石推移至另一位置后再碎石术后发生并发症的2例1例术后5D未遵医嘱私自驾车,当晚PCN管出血约500ML,夹管后出血止,但膀胱内有大量凝血块,随即麻醉下清除血块,留置尿管1周,10D后又并发左侧睾丸炎另1例是肾盂,肾中盏结石,术中因出血肾盂结石未处理,拟二期手术,但术后3D患者不慎将PCN管拔出肾外后,出现肾周血肿,尿外渗及肾周感染,10D后转开腹手术此2例教训是深刻的,强调应向病人反复明确交待术后注意事项,适当休息,保护好PCN管是很重要的值得一提的是,本组2例发生肾静脉穿刺受损,所幸经治疗后无不良后果1例术中斑马导丝进入肾静脉内,术中发现后缓慢将导丝退出肾静脉,未发生出血,感染,2周后二期行MPCNL治愈另1例斑马导丝和PCN管放置肾静脉内,术后发现在C形臂X线机下缓慢将PCN管退至肾内,未发生大出血出现此2例罕见并发症原因1例是穿刺成功后,放置导丝过于自信,未用C形臂X线机了解斑马导丝位置另1例是导丝入肾静脉未发现,术毕放人PCN管过深20CM,PCN管置人肾静脉术后发现,2例均未发生大出血,考虑主要是肾静脉压力较低幸运的是在扩张建立通道时鞘管未损伤到肾动静脉等大血管,否则发生大出血等严重并发症,甚至肾切除遵循扩张时”宁浅勿深”,必要时在C形臂X线机直视下扩张为原则参考文献1LAHMES,BIEHLERKH,STROHMAIERWL,ETA1MINIMALLYINVASIVEPCNLINPATIENTSWITHRENALPELVICANDEALYEEALSTONESENRUROL,2001406196242王宇雄,周沈阳,范立新,等微创经皮肾穿刺取石出血12例报告中国微创外科杂志,2007,754704713李逊,曾国华,吴开俊,等微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病中华泌尿外科杂志,2004,251691704刘忠泽,李世俊,张福庆,等微创经皮肾镜取石术手术并发症分析中华泌尿外科杂志,20062774474495夏新,赖建生,郑东升,等微刨经皮肾取石术治疗无积水肾结石中国微创外科杂志,2008,83258259收稿日期20081230修回日期20090622责任编辑李贺琼上接第1019页手术过程中各种器械的合理应用对手术进程及效果也是非常重要的在建立腹膜后间隙的过程中,我们在建立第一穿刺孔置入第1个TROCAR后,将腹腔镜由此通道放入,在直视下建立其余2个通道并置入TROEAR,可避免盲目穿刺造成组织误伤及出血在分离及切除肾上腺的过程中,我们非常强调超声刀的使用肾上腺周围细小血管比较丰富,可用分离钳提起肾上腺周围结缔组织,使用超声刀进行切割,分离,一方面不易造成周围脏器和大血管的损伤,使手术时间短于开放手术另一方面,超声刀在使用过程中只产生一定的水汽而不形成烟雾,术野清晰,而且超声刀可使凝血及切割一次完成,省去频繁更换手术器械,减少钛夹的使用,从而提高手术效率处理肾上腺中央静脉时,近端上2个钛夹,远端上1个钛夹,用剪刀切断中央静脉,完整切下肿瘤和肾上腺在处理接近胰腺尾部区域的病变时,应注意不要误伤胰腺,尽量使