外科引流与换药

外科引流与换药现在实习同学都是已找工作为理由越来越不重视临床实习了固然工作重要但外科的一个最基本的操作换药术还是要掌握的下面共同学习一下换药伤口换药简称换药又称敷料交换它是处理伤口和创面的必要措施。应根据伤口创面的具体情况选择不同的换药方法。一、换药目的1观察伤口或创面情况并给予及时适当的处理。2清理伤口清除异物、分泌物和坏死组织减少细菌繁殖因素控制感染促进伤口愈合。3拆除伤口缝线。二、换药的无菌操作规则不论是清洁伤口还是污染、感染伤口均应严格执行无菌操作规则防止交叉感染。1换药时不应在病房扫地、整理床铺以免灰尘飞扬污染伤口。2换药者应穿好工作服、戴好口罩和帽子清洗双手必要时戴手套。3多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序先换无菌伤口再换感染轻的伤口最后换感染重的伤口。4换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口使用时勿使两镊相碰。5换药者当日有无菌手术不应在手术前给感染伤口换药。6如病情许可、条件允许应在换药室进行换药。7凡接触伤口的用具物品经洗净后放在指定的位置进行无菌处理。8伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中进行统一处理不可随便乱扔。9高度传染性伤口如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染应遵守严格隔离术换下的敷料应焚毁用过的器械应用2来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌换药者应洗手再用1新洁尔灭或75酒精浸泡消毒。三、常用换药的药品一酒精作用机制是能使细菌蛋白脱水发生沉淀呈现收敛从而杀菌。1常用制剂为7075溶液以70浓度作用最强低于30几无杀菌作用而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固妨碍酒精向内渗透从而影响其杀菌效果。2因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。34050酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张增加血液循环防止褥疮。42030酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。二碘酒因能与蛋白质的氨基结合使其变性从而具有强大的杀菌能力包括真菌和变形虫并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用。一般皮肤消毒用225碘酊术前用355碘酊小儿用152碘酊待其干后穿透皮肤较深灭菌作用较强再用70酒精脱碘。一方面酒精脱脂溶解脂肪能促进碘酒的渗透加强皮内杀菌作用加一方面酒精脱去皮肤碘酒避免碘的刺激引起皮肤起泡、脱皮约暗夤舴从但应注意忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤碘酒可造成此处皮肤损伤。忌用高浓度碘酒因其对组织具有腐蚀性。忌与红汞同用以免产生碘化汞而烧伤皮肤。三活力碘是一种以表面活性剂为碘载体的剂型呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤粘膜接触后缓慢释放出碘而起消毒作用对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。可用于外科洗手手术皮肤粘膜和创口消毒亦可用于口腔、阴道粘膜感染及疱疹病毒感染。本品易溶于水着色后易用水去除。本品无需脱碘无刺激无致敏无腐蚀性。使用方法如下1手术部位皮肤、医务人员手臂消毒用原液涂擦2遍。2注射部位、会阴消毒原液稀释1倍涂擦12遍。3创伤、烧伤、体腔消毒原液稀释10倍涂擦或冲洗。4口腔和咽部消毒原液稀释20倍洗漱或涂擦。5会阴部冲洗或坐浴原液稀释40倍。6患者衣服、用具消毒原液稀释2040倍浸泡30分钟。稀释液用蒸馏水、无菌盐水或新鲜的凉开水。四生理盐水是一种最常用的药物无刺激性。用于清洗伤口一般换药敷盖新鲜的肉芽创面手术时伤口、内脏冲洗等。五高渗盐水一般为10浓度盐水。多用于肉芽水肿创面能消退水肿减少细菌生长繁殖环境有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。但可引起伤口痛。六双氧水为强氧化剂与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短杀菌力弱。主要用3溶液清洁面部创面、溃疡、脓窦、耳内脓液。用1溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。七高锰酸钾为强氧化剂遇坏死组织等有机物则释放出新生态氧起杀菌除臭作用。但作用表浅时间短低浓度有收敛作用。使用本品应根据病情合理选用浓度0105溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。1溶液消毒毒蛇咬伤的创口。001250025溶液用于坐浴、冲洗阴道、含漱。因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用故可用001002本品溶液洗胃以解救食物中毒、吗啡、士的年、巴比妥类中毒。八凡士林纱布多用于脓腔引流具有不易干结可保持引流促进肉芽生长的特点。九龙胆紫为碱性染料因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌并能与损伤、坏死组织凝结成保护膜而起收敛作用。本品刺激性小常用12溶液用于皮肤粘膜感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性阴道炎的治疗。十红汞本品为有机汞制剂通过解离出汞离子起杀菌作用组织穿透力差对芽孢无效并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。因无刺激性2红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口。使用时应注意不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒不可与碘酒同用。十一新洁尔灭为季铵盐阳离子表面活性剂其特点是杀菌力强穿透力强刺激性小。常用0105浓度用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用以免降低其灭菌效力。十二雷佛奴尔主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌毒性低刺激性小。其制剂有0102水溶液1软膏25粉剂用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。十三呋喃西林抗菌谱广对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用且不易产生耐药性。常用001002水溶液湿敷或冲洗伤口冲洗膀胱。十四优锁又称漂白粉硼酸溶液对气性坏疽特别有效一般用于化脓腐烂伤口可溶解坏死组织使其脱落。十五硼酸为24弱酸溶液有抑菌和抗真菌作用刺激性小。可用于眼、咽喉、口腔、阴道、膀胱、创面、子宫等冲洗、清洁、消毒。本品毒性低但吸收快不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头以免吸收中毒。十六鱼石脂一般配制成10软膏外用轻度抑菌刺激温和具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。十七苯氧乙醇有较强杀灭绿脓杆菌作用常以2溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。十八氧化锌软膏1015氧化锌软膏具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。十九石炭酸是一种原浆毒能使菌体蛋白变形而起杀菌作用1溶液就能杀死大多数病菌包括G、G菌。因其与蛋白结合疏松不受蛋白质或有机物阻碍能渗透至深部组织只对组织伤害作用也很大。临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织处理阑尾切除后残端。用于体表的水溶液浓度不宜超过2以免损伤组织。35溶液用于消毒外科器械排泄物、房屋等。四、换药原则任何抗菌药物的应用都不能代替伤口局部的正确处理一无菌手术后缝合切口不放引流者可于术后34天更换第一次敷料观察有无出血、血肿、感染等情况据具体情况再确定下次换药时间如无异常一般可延至伤口拆线时换药如病员出现原因不明发热伤口跳痛等情况则随时再次换药检查伤口有无异常无菌手术缝合后切口放引流物者可于术后2448小时更换第一次敷料根据情况决定定引流物是否需去除需要继续引流者可适当对引流物进行处理或调整酌情确定下次换药时间污染切口缝合后不放引流物者可于术后23天更换第一次敷料以观察伤口有无感染、血肿等并酌情确定下次换药时间二污染切口缝合后放引流物者第一次换药的时间同无菌手术缝合后安放引流物者一般化脓性感染的伤口常需安引流最初可每日换药一次但切开引流后第一天可换外层敷料不换内层敷料脓液或分泌物减少后可间日换药一次肉芽组织生长良好、分泌物明显减少时可再适当延长换药间隔时间严重化脓性感染或肠瘘时脓液或渗出物较多可根据情况随时换药。不管何种伤口一旦敷料松脱或移位失去应有的作用则应随时换药有时可仅更换外层散料伤口内引流物或紧贴伤口的内层敷料不必换三肉芽组织伤口处理肉芽色鲜红芽密细碰之易出血并有痛感无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织是感染伤口正常愈合的标志可选用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。肉芽色淡表面光滑发亮水肿分泌物多。可选用高渗盐水或2030硫酸镁纱布外敷。肉芽组织生长过盛超出创缘平面有碍新生上皮向创面中心生长可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽再敷以盐水纱条或油纱条。陈旧性肉芽色暗芽粗大质脆表面常覆盖一层猪脂状分泌物触之不易渗血无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致应设法改善局部血循环如红外线灯烤去除不健康的、陈旧的肉芽创面可用01雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘仿纱布外敷。已生长的肉芽发生消蚀现象多由于某种细菌的感染所致如绿脓杆菌应选用合理的抗菌素纱布外敷。坏死肉芽色灰白或紫黑有脓液混杂其上臭味较大。应剪去坏死肉芽用生理盐水或01雷佛奴尔纱布湿敷。五、拆线1一期愈合的伤口基本操作同无菌伤口换药揭去敷料伤口消毒。拆线一手用镊子轻轻提取线头另一手持线剪靠近皮肤剪断裸露体外较短的线头向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。再以碘酒、酒精或活力碘消毒伤口覆盖干纱布或酒精纱布。伤口拆线时间头面部45天下腹、会阴部67天胸、上腹部79天四肢、臀部、脊柱1214天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳估计伤口愈合不良宜延期拆线。间断拆线伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳可先间断拆除缝线观察12天后再拆除剩余缝线。2感染伤口伤口红肿、积脓应拆除缝线然后按感染伤口进行换药处理。附切口分类与愈合分级根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类1、清洁切口用“”代表是指非外伤性的、未感染的伤口手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口用“”代表是指手术时可能带有污染的缝合切口如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者都属此类。3、污染切口用“”代表是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三1、甲级愈合用“甲”代表是指愈合优良没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合用“乙”代表是指愈合欠佳愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合用“丙”代表是指切口化脓需切开引流。记录方法如甲状腺大部切除术后愈合优良则记以“/甲”胃大部切除术后切口发生血肿则记以“/乙”余类推。UID2566972积分34060鲜花1713朵阅读权限150在线时间482小时注册时间2008828最后登录2009614查看详细资料TOPCHQIANG517超级版主帖子3846精华7积分34060威望297点鲜花1713朵在线时间482小时个人空间发短消息加为好友当前离线2大中小发表于20088292209只看该作者外科引流外科引流外科引流一、外科引流定义外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等引离原处和排出体外以防止在体腔或手术野内蓄积继发压迫症状、感染或组织损害。广义的引流还包括内引流如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。通过观察引流情况还能及早发现病情变化。二、外科引流的目的感染性液体指脓液通过引流后可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感染性液体包括血液、渗出液及组织分泌液等通过引流后可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。三、外科引流的作用机制1被动引流包括吸附作用在伤口内放置纱布类引流物伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用而被引流出体外。导流作用在伤口内放置导管状引流物伤口液体凭借其与大气之间的压力差通过导管腔被引流出体外。虹吸作用体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等内管口不能露出液面。2主动引流将引流管连接于减压器借助负压作用吸出伤口内液体。四、外科引流的分类外科引流分为内引流和外引流1内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出如为解除胆道梗阻而建立的胆肠通道为解除幽门梗阻而在进行胃大部切除后建立的胃肠通道因胰腺假性囊肿而进行的囊肿与空肠ROUXY吻合肝囊肿开窗所形成的囊液腹腔通道等。2外引流则是借助各种类型的材料依靠放置部位与外界的压力差重力作用虹吸作用及必要的附加措施如对引流管进行负压吸引等将积存的液体移至体外。这些引流用的材料包括烟卷引流乳胶管引流乳胶皮片盐水纱布条凡士林纱布等。随着影像学的发展在CT、MRI或B超定位引导下穿刺置管技术经皮经肝穿刺置管胆道引流PTCD技术经十二指肠镜所行的鼻胆管引流NBD技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容外科术后的引流主要是指外引流外引流可分为开放式和闭合式两种类型。开放式引流上述吸附作用和导流作用的引流其缺点是容易有外源性污染。闭合引流需缩小体表引流口引流管外端通向封闭的容器如上述虹吸作用引流和主动引流。五、引流物类型1纱布引流条有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口其作用是压迫止血防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。2橡胶引流片由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。3烟卷引流管由纱布引流条和橡胶引流片组成即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔以增加吸附面积并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。4橡胶引流管根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多除普通橡胶引流管外还有用于不同组织器官的特制引流管如导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胆道U型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。各种引流管1烟卷引流管2双套管引流3双套管引流自制4乳胶引流管5T形引流管6蕈状引流管理各类引流的优缺点烟卷引流因刺激大引流效果不佳现已很少采用。乳胶管引流其胶管较硬乳胶对机体刺激大而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会另有报道引流管压迫肠管引起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。双套管持续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚内管管径小易被堵塞常有引流不畅发生。硅胶负压引流管的特点是引流管质地柔软管径较细管径内有多个纵行波纹嵴管壁侧孔多是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔引流效果比较理想很少出现严重的并发症。据报道吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物而且是沟通腹腔内外的桥梁使用正确有利于病情的改善倘若使用不当则常可发生并发症不起引流作用只能增加感染机会。管状引流比烟卷引流好主动比被动引流好负压引流是较为理想的引流方式。六、外科引流的适应证治疗性的引流有局限性的脓肿、病理性积液等消化道瘘为了减轻张力压迫如气体、液体的积聚或组织水肿等。预防性的引流适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。临床应用1感染性疾病引流浅表较小的脓肿切排后用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流由于烟卷引流条不充分最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流如引流不通畅后期也可改用开放式被动引流。结核性脓肿一般不作引流。2非感染性疾病引流临床上非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术由于术后伤口渗血、渗液压迫周围重要组织器官可严重威胁病人的生命或产生严重并发症同时伤口积血积液将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物可明显减轻局部压力有利于组织的修复。3污染性伤口伤口内放置引流物可降低感染发生率。七、引流注意事项1根据疾病的性质、手术中情况以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水肿或缺血难以防止发生漏时外伤手术后坏死组织未能完全清除时应放置引流一般以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流既是治疗又是为了预防胰腺进一步坏死。2一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。3闭合式引流其引流物不从原切口出来而从切口旁另戳孔引出体表