美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读

蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄莀蒈羃膇芆蒇肅莃薅蒆螅膆蒁蒅袇莁莇薄羀膄芃薄肂羇薂薃螂膂薈薂羄羅蒄薁肆芀莀薀螆肃芆蕿袈艿薄薈羁肁蒀蚈肃芇莆蚇螃肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莄蒃蚃衿膆荿蚃羁莂芅蚂肄膅薃螁螃羇葿螀袆膃莅蝿羈羆莁螈螈芁芇螇袀肄薆螇羂芀蒂螆肅肂莈螅螄芈芄袄袇肁薂袃罿芆蒈袂肁聿蒄袁袁莄美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读HTTP/WWWBESTKJCOM美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病VENOUSTHROMBOEMBOLISM,VTE的诊断和治疗的临床指南。该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供治疗深静脉血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS,DVTAND肺栓塞PULMONARYEMBOLISM,PE的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如DDIMER和超声，以及识别高危的临床特征。VTE包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26将发生致命性血栓事件，还有26的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。存在于膝以上的血栓易合并PE，小腿部的血栓发生PE的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。一、临床诊断1临床预测VTE可能性的方法由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方法估计VTE的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释其他检查结果的基础。迄今为止，多个临床研究证实了WELLS预测法的有效性（见表1和表2）。但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE病史的患者应用WELLS预测法的预测价值较高。老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。临床可能性低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。表1WELLS深静脉血栓的临床评分临床特征分值肿瘤1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1与无症状侧相比，小腿水肿大于3CM（胫骨粗隆下10CM处测量）1局限于有症状腿部的指凹性水肿1浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下）1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大2临床可能性低度，01；中度，26分；高度，7。2联合应用DDIMER和WELLS评价法DVT风险低、DDIMER阴性的患者在3个月内DVT的发生率仅为05，临床上无需再做进一步的影像学检查。DVT的可能性为中度和高度但DDIMER为阴性的患者3个月DVT的发生率分别为35和214。DDIMER对于没有合并疾病、年龄较小的患者，或无VTE病史，或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者若DDIMER阴性不足以排除VTE。酶联免疫吸附剂表2WELLS肺栓塞的临床评分临床特征分值既往PE或DVT病史15心率100次/分15近期外科手术或制动1DVT的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于PE1喀血1肿瘤1测定法（ELISA）和乳胶凝集比浊法两种测定方法的敏感性和阴性预测值相似。二、影像学检查1下肢静脉超声检查建议根据WELLS标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查。但超声检查小腿部位血栓的敏感性低，阴性结果不能除外血栓的存在。怀疑小腿部静脉血栓但超声阴性、肢体近端DVT或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。使用造影剂的静脉造影是最准确的诊断方法。超声诊断有血栓症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性是8996，特异性是9496。超声诊断无症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性较低，仅为4762。各研究对超声诊断有症状患者的小腿部血栓的敏感性有差异，在7393之间。无症状的患者敏感性在50左右。2中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查，包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT或肺动脉造影。系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为6699，特异性为8998。SEGAL等进行的系统回顾仅分析了前瞻性研究，而且以肺动脉造影作为对照，其敏感性的范围更大，为45100，特异性为78100。对这些证据的解释存在争议，一方面是作为参照的检查手段不同，另一方面是由于所分析的文献落后于CT技术的进步。有的研究报告，螺旋CT诊断PE的敏感性可达90，特异性高达95。但最近有两项系统回顾发现，对于高度可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE的诊断。因此，对于PE可能性大但CT阴性的患者，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或肺动脉造影。三、治疗1低分子肝素和普通肝素目前的证据一致表明，低分子肝素（LOWMOLECULARWEIGHTHEPARIN,LMWH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素，特别是降低死亡率和出血风险，因此建议应用LMWH作为DVT患者的初始治疗。而对于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗，因为二者的有效性相似。但也要注意，LMWH起效快、治疗效果稳定，而应用普通肝素有可能过度治疗或治疗不足的情况。两种药物均可导致的肝素诱导的血小板减少症，而LMWH引起的抗体形成的可能性更小。2门诊应用LMWH抗凝治疗对于门诊治疗DVT患者或可能的PE患者，在条件具备的医院可以选择应用LWMH。但这一条建议来源于临床试验，入选试验的条件很严格，并除外了高危因素，因此不具有普遍性。3弹力加压袜建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征，在诊断为近端DVT后的1个月时应用，一直用至确诊后1年。血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、疼痛和不适。有3项随机研究评价了加压弹力袜预防血栓后综合征的有效性，有2项在诊断后1个月内开始应用。随访时间都在5年以上，均显示了弹力加压袜可使血栓后综合征发生的相对风险降低50以上。4妊娠妇女对于妊娠妇女的VTE的抗凝治疗，目前没有足够的证据。妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险是053/1000人。由于目前没有足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE，因此指南建议医生应注意避免使用维生素K拮抗剂，因为该药物可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血有关。普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血。5抗凝治疗的时间和强度由于一过性的危险因素导致的VTE，抗凝治疗应坚持36个月；复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1年以上。虽然目前对于特发性或复发性的VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论，但有延长治疗时间有进一步获益的证据。目前最长的治疗时间是4年，更常时间的抗凝治疗时间的风险/获益比不详。临床医师应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益、风险和患者的选择。在抗凝强度上，长期常规抗凝（INR,2030）优于低强度抗凝（INR,1520），两种方法的出血的发生率相似。但指南也指出，在临床上约19的患者由于并发症、依从性差或其偏好等原因停用了抗凝治疗，加强宣教、指导和随访很重要。6LWMH和口服抗凝药物的选择在有选择性的患者中，LWMH安全有效；肿瘤患者应用LWMH优于口服抗凝药物。通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选择LWMH治疗。7深静脉滤器一项随访时间为2年的单中心随机试验发现，与抗凝治疗相比，置入滤器的患者有症状PE的发生率轻度下降，但DVT复发明显升高。另一项随访5年的观察性研究也发现，在校正与VTE复发有关的危险因素后，置入滤器没有明显降低PE的发生率，明确为PE的患者发生DVT的相对风险却增加2倍。有鉴于此，指南在这一方面没有推荐意见。8经导管溶栓治疗DVT仅有1项小规模的随机研究观察了经导管溶栓治疗髂股静脉DVT，6个月后，溶栓组通畅率较高。其他研究都是观察性研究或病例报告，因此这方面的证据也不充分。治疗血栓性疾病药物的研究进展【摘要】目的探讨近年来治疗血栓性疾病药物的研究进展及其作用机制。方法通过查阅美国国立生物信息中NCBI及国内外其他文库等对近年来国内外报道的相关文献，进行分析总结。结果治疗血栓疾病的三类药物抗血小板类药物、抗凝血类药物及溶血栓类药物近年来都有新药上市，对治疗血栓具有各自的优点。结论寻找有效、安全新的溶栓药物成为国内外医药界的研究热点。【关键词】血栓；药物；研究进展血栓性疾病是常见病，常表现为心肌梗死、缺血性脑梗死、静脉血栓栓塞。发病率、致残率和死亡率非常高。每年每千人中约有13人发生不同形式的血栓性疾病，心、脑血管血栓栓塞性疾病已成为我国人口（特别是老年人）死亡的首因。近年来，我国人口老龄化程度日益加剧，血栓性疾病发生率不断上升，虽然抗血栓药物在开发应用和临床治疗方面都取得了很大进展，已基本能有效地预防和治疗血栓，但静脉血栓栓塞及心肌梗死等仍然有较高的致死率。随着基因工程技术和蛋白质工程技术的发展及其在溶栓药物开发方面的应用，使得抗血栓药物的开发有了突破性的进展。临床上用于血栓治疗的药物主要抗凝血药物、抗血小板类药物和溶血栓药三大类。笔者就近年来国内外临床使用抗血栓药物的状况综述如下。1抗凝血药物抗凝血药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗，临床应用主要有肝素类、香豆素类抗凝剂、藻酸双酯钠、水蛭素、重组水蛭素、阿加曲班（ARGATROBAN）、方达帕鲁（FONDAPANNUXSODIUM）、EXANTA等。其中重组水蛭素、阿加曲班、方达帕鲁、EXANTA为近年发展的新型直接凝血酶抑制剂。11重组水蛭素RECOMLBINANTHIRUDIN，DESIRUDIN，LEPIRUDIN，RHRD1999年德国和英国率先上市。重组水蛭素是我国“八五”和“九五”攻关项目，现已完成中试发酵。我国生产的重组水蛭素属HV2序列，但经改造，第47位ASP换成LYS，且重组水蛭素中没有硫酸酯，不仅比活大大提高，而且较水蛭素的出血不良反应发生率低，重组水蛭素是迄今发现的最强的凝血酶的抑制剂，因而临床应用较广，FDA已批准用于HIT综合征的治疗，现临床主要用于急性冠脉综合征、急性心肌梗死、冠脉内介入治疗、肝素引起的血小板减少症和防止深静脉血栓形成，并在血液透析和体外循环中作为抗凝剂使用。重组水蛭素的并发症为出血现象，其发生率与剂量有关。RHRD虽然为蛋白质物质，但分子量较小，免疫原性较弱，尚未有抗体产生的报道1。12方达帕鲁FONDAPARINUXSODIUMARIXTRA2001年12月通过FDA认证，为塞诺菲（SANOFISYNTHELABO）和欧加农（ORGANON）公司共同开发的新一代抗血栓制剂，为人工合成的戊糖类物质，它是特异性地抑制血液凝集级联中的XA因子而最终显现抗凝血效应的。主要用于降低髋骨骨折或髋及膝关节置换整形术后的血块凝集危险，是首获准用于上述手术的合成抗凝药物。还可用于肺血栓的治疗，在体内方达帕鲁和AT特异性结合，并抑制凝血因子XA的活性，防止血栓的形成。血液清除T1/2为1321H，每日注射1次即可。一般注射时不需要进行常规凝血监测。当治疗浓度94，在该范围内与血浆蛋白是非特异性结合。因FONDAPARINUXSODIUM是化学合成类药物，无需考虑被污染的问题。作用时间比低分子肝素长，而且不引起血小板减少症2。死亡危险率也相对降低56，还能降低致命性肺栓塞PE的发生率。现正进行期临床实验3。13阿加曲班（ARGATROBAN）最近已被FDA批准在临床上使用，为选择性的直接凝血酶抑制剂，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板凝集以及血管收缩。还可抑制凝血酶导致的凝血因子的活化作用，使血栓容易接受纤溶酶的作用，促使血栓溶解。临床表明阿加曲班经肝脏代谢，给药24H内，原形药物经尿液及粪便的排泄率分别为23、12。在24例肾功能各不相同的志愿者中，以50G/MINKG的速度持续静脉输注本品4H，肌酐清除率与APTT稳态比率之间的变化趋势较小（R020，P003）。但肌酐清除率、APTT及ACT的有效半衰期均无显著变化趋势。表明阿加曲班对肾功能不全的患者影响很小，可安全应用于肾损害患者，在HIT、HITTS患者是首选的药物4。14EXANTAXIMELAGATRAN，MELAGATRAN阿斯利康公司ASTRAZENECA的EXANTA为一直接凝血酶抑制剂。用于预防矫形术后的深部静脉栓塞和预防心肌梗死、肺栓塞和中风5。EXANTA的期临床研究EXPRESS的结果表明该药在预防大静脉栓塞VTE的疗效较依诺肝素更为显著，使危险率相对降低63，且当EXANTA与阿司匹林合用时，使死亡、复发性心脏病以及严重胸痛的发生率降低了24。阿斯利康公司公布的临床试验结果表明，EXANTA能够将死亡、心血管突发事件以及中风发生率减低34。ESTEEM研究的数据表明，EXANTA会影响肝脏的功能，转氨酶会在服药1周后开始升高。持续12个月，然后经13个月恢复到正常水平。研究者指出每天2次，每次24MG对于患者来说是安全有效的，不同剂量的EXANTA的效果差异无显著性。2抗血小板药物具有抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓形成，可以有效防止心血管疾病的发生，并可延长患者的生存期。近年来随着人们对冠状动脉粥样硬化性心脏病，特别是急性冠脉综合征和支架植入后血栓形成机制的深入了解，抗血小板药物得到越加广泛的应用。根据其作用机制分为2类抑制血小板代谢类药物和血小板膜GPB/A受体拮抗剂。GPB/A为血小板膜上的纤维蛋白原受体，其受体拮抗剂为一类新型抗血栓药。在治疗心肌梗死时可增加血栓的溶解速度，减轻血栓栓塞脑缺血造成的组织损伤，并可增加再灌注的次数。GPB/A受体拮抗剂可将血栓患者的死亡和心肌梗死的危险性分别下降34和416。该类药物已成为当前抗血栓药物的研究热点。经FDA批准的有7阿昔单抗、埃替巴肽、替罗非班、奥扎格雷、氯苄吡啶等，还有一些药物尚处于基础研究阶段。21阿昔单抗ABEIXIMAB，REOPRO，C7E31994年FDA批准用于临床。阿昔单抗是小鼠单克隆抗体，经证实能抑制纤维蛋白原与血小板的结合，为了避免其抗原性，将该单克隆抗体的FC段去掉，其FAB片段与人IG的恒定区连接，形成嵌合体，得到C7E3，即阿昔单抗。C7E3会导致出血倾向，在临床上用阿昔单抗与低剂量的瑞替普酶联合用于血栓的治疗，效果较好8。阿昔单抗是嵌合的人鼠单克隆抗体，虽已减低免疫原性，但仍有小部分患者对阿昔单抗产生了抗体。另有报道阿昔单抗可致伪血小板减少症的发生，其原因可能是EDTA同该药一起使用的抗凝剂改变了血小板表面糖蛋白IIB的构象，暴露出抗原决定簇而识别自身抗体引起凝集。在伪血小板减少症得到控制后，仍可进行抗凝与抗血小板的治疗9。22埃替巴肽EPTIFIBATIDE，INTEGFILIN埃替巴肽是人工合成的环状七肽，含有血小板膜GPB/A。受体特异识别的LYSGLUASN序列类似于纤维蛋白原，抑制血小板膜GPB/A受体与纤维蛋白原的结合。可用于治疗患有无Q波心肌梗死的患者，也可用于预防PTCA术后缺血性并发症的发生。该药有口服和注射两种制剂。静脉用药5MIN后，血浆浓度达峰值。用药46H后，血浆浓度达稳定值。当其静脉推注在90250G/KG时，血浆浓度峰值与剂量成正相关。埃替巴肽的血浆浓度与其抗血小板聚集作用成正相关，它进入血液循环后，25药物与血浆蛋白相结合。埃替巴肽主要经肾脏排泄，其T1/2为115H。严重肾功能不全患者药物清除速度减慢，老年人药物清除速度略有减慢，血液透析可增加药物清除10。常见不良反应为出血，较轻微，数局限在血管穿刺处或静脉补液处。其他不良反应有低血压，但不严重。23替罗非班TIROFIBAN，AGGRASTAT，TIROFIBANHYDMCHLORIDE为化学合成的非肽类药。它有两种作用一是通过对磷酸腺苷ADENOSINE5DIPHOSPHATE，ADP的抑制来抗血栓，其选择性较强，替罗非班T1/2约2H，约65通过肾排泄。在复发中风研究中，可显著降低急性、亚急性缺血并发症的发生。二是可使凝血酶活化，进而选择性的激活单核血小板的粘附作用，引起组织因子释放，而启动凝血。并促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白11，所以在冠状动脉腔内成形术PTCA术后使用该药可防止出血现象的发生，其不良反应较少。目前还有LOTRIFIBAN和FOXLFIBAN等正在进行临床试验。3溶栓药又称为纤维蛋白溶解药，可激活纤溶酶而促进溶栓。随着基因工程技术和蛋白质工程技术的发展，针对一代（链激酶、尿激酶等）、二代（阿替普酶、葡激酶等）溶栓药纤维蛋白特异性差异，体内半衰期短，需大剂量连续用药等弊端进行改造，致力于应用蛋白质工程开发出三代溶栓药（蚓激酶、瑞替普酶、降纤酶、BATPA等）。此类药的优点可使其滴注的速度更快，专一性更强。它们都是通过对组织型纤溶酶原激活剂（TPA）进行蛋白质工程技术的改造获得12。目前，利用基因工程手段根据不同目的构建各种突变体、嵌合体和双特异性制剂成为近年来研究的热点。31瑞替普酶RETEPASE，RTPA1996年通过FDA认证。RTPA是TPA的突变体，由德国BOCHRINGERMANNHEIM公司利用基闪定点突变克隆技术，在ECOLI中表达获得。在体外RTPA与纤维蛋白的结合力很低，但在体内对纤维蛋白具有选择性，它有较长的T1/2，无抗原性，是一种长效、专一性强的抗血栓药物。32兰替竹酶1ANOTEPLASE，NPA布迈施贵宝公司BMS采用重组DNA技术生产，是TPA的中间缺失突变体衍生物。在用药时加入甘露糖可将T1/2延长至37MIN，具有纤维蛋白特异性而没有抗原性。TIME2试验证明兰替竹酶与阿替普酶的作用相似，但脑溢血的比率较高，因而不适合老年人及女性患者使用13。33孟替普酶（MONTEPLASE）日本EISAI筑波研究所开发，为单弹丸药。T1/2为23MIN，无致命性出血的危险。孟替普酶不依赖于PAI1的活性而独立作用。由于传统的溶栓治疗能够促进PAI1活性，导致血管再堵塞，因此，在心肌梗死（MI）患者接受冠脉血管成形术和孟替普酶联合治疗的安全性和有效性还存在争议。34帕米普酶（PAMITEPLASE，SOLINASE）日本YAMANOUCHI公司开发，是TPA的突变体，其溶栓效果比阿替普酶强，T1/2为3047MIN。35替尼普酶（TNKTPA）勃林格英汉姆基因技术公司生产经欧共体批准的新型抗血栓单弹丸药。是TPA3个位点的突变体，导致血浆清除率降低了8倍，增加了抗PAI1的活性，与纤维蛋白的亲和力增加。T1/2延长为1519MIN，抗2抗纤溶酶的活性提高。具有纤维蛋白特异性而无抗原性。给药方便简捷，可用于心肌梗死患者入院前治疗（如救护车或家中的急救）。对慢性患者用此药治疗1年，使死亡率降低了97。36安克洛酶（ANCROD）蛇毒蛋白酶，在英国上市，可降低血液黏稠度，虽然用药前3H疗效不如TPA，但是在发病6H内用药会使疗效改善，降低颅内出血发病率。37降纤酶以中国蝮蛇毒为原料提纯的一种单一成分酶制剂，能直接作用于纤维蛋白原链，分解纤维蛋白原，抑制血栓形成，并诱发组织型纤溶酶原激活物（TPA）释放，增强TPA的作用，促进纤溶酶的生成进而溶解血栓。同时降纤酶还具有降低血粘度、抑制红细胞聚集、降低血管阻力、改善微循环等作用。38DSPA1（BATPA）DSPA1是从南美吸血蝙蝠唾液中分离的纤溶酶原激活物，为单弹丸药。已经进入期临床试验。本品是一种天然溶栓药，可以用重组技术在哺乳动物细胞中生产，溶栓能力与TPA相同，但有更高的纤维蛋白特异性，T1/2为28H。由于来自动物，故有抗原性，在动物模型中，已发现有抗体形成14。总之，目前治疗血栓药物的缺点是T1/2短，需要长时间点滴，其有效率最高仅为75，在体内易降解血中的血浆蛋白，且价格昂贵等，寻找新的溶栓药物成为国内外医药界的研究热点。理想的抗血栓药应当是有效、安全、给药方便、有效率达100、能溶解陈旧血栓、能抗PAI、无抗凝血反应、复发率低、对血压无影响、无抗原性、价格合理等。【参考文献】1孙茂盛啤酒酵母生产的重组水蛭素的纯化及脱色中国生物化学与分子生物学报，1999，15（5）7802KEAMSJ，GOAKLFONDAPARINUXSODIUMDRUGS，2002，621116733BAUERKA，HAWKINSDW，PETERSPC，ETALFONDAPARINUX，ASYNTHETICPENTASACCHARIDETHEFIRSTINANEWCLASSOFANTITHROMBOTICAGENTSTHESELECTIVEFACTORXAINHIBITORSCARDIOVASCDRUGREV，2002，201374袁莉娟新型凝血酶抑制剂阿加曲班中国新药杂志，2005，14（2）2305CHARLESW，FRANCISM，SCOTTD，ETALCOMPARISONOFXIMELAGATRANWITHWARFAINFORTHEPREVENTIONOFVENOUSTHROMBOEMBOLISMAFTERTOTALKNEEREPLACEMENTNEWENGLMED，2003，3491817036BOERSMAE，AKKERHUISKM，THEROUXP，ETALPLATELETGLYCOPROREINGLYCOPROTEINB/ARECEPTORINHIBITIONINNONSTELEVATIONACUTECORONARYSYNDROMESCIRCULATION，1999，1002020457RICHARDSGPLATELETAGGREGATIONINHIBITORSFORUSEINPERIPHERALVASCULARINTERVENTIONSWHATCANWELEANFROMTHEEXPERIENCEINTHECORONARYARTERIESJVASCINTERVRADIOL，2002，1332298ROCHASINGHKJ，TROKEYJCOMBINEDGLYCOPROTEINB/ARECEPTORINHIBITIONANDLOWDOSEFIBRINOLYSISFORPERIPHERALARTERIALTHROMBOSISCATHETERCARDIOVASCINTERV，2002，5544579JAMESE，DAVIDE，CINDYL，ETALBENEFITSANDRISKSOFABCIXIMABUSEINPRIMARYANGIOPALASTYFORACUTEMYOCARDIALINFARCTIONCIRCULATION，2003，10811131610DERYJP，OSHEAJC，TCHENGJEEPTIFIBATIDEINPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONAREVIEWMINERVACARDIOANGIOL，2002，50553111AMBROSINIV，BATTAGLIAS，CIOPPAA，ETALPERCUTANEOUSFEMORALARTERYANGIOPLASTYWITHSTENTINSTENTTECHNIQUEANDTIROFIBANADMINISTRATIONJINVASIVECARDIOL，2002，141061912PAULA，DALIAM，DONGHUANS，ETALEFFECTSOFTHESPINTRAPAGENTDISODIUMBENZENE1，3DISULFONATENOXIDEONINTRACEREBTALHEMORRHAGEINARABBITLARGECLOTEMBOLICSTROKEMODELCOMBINATIONSTUDIESWITHTISSUEPLASMINOGENACTIVATORSTROKE，2002，33166513ORMRODD，WELLINGTONK，WAGSTAFFAJVALDCOXIBDRUGS，2002，6214205914SCHLEUNINGWDVAMPIREBATPLASMINOGENACTIVATORDSPAALPHA1ATHROMBOLYTICDRUGOPTIMIZEDBYNATURALSELECTIONHAEMOSTASIS，2001，313118肆膃虿袃羂膃螁肈芁膂蒁袁膇膁薃肆肃芀蚅衿羈艿螈蚂莇芈薇袈芃芇蚀螀腿芇螂羆肅芆蒁蝿羁芅薄羄芀莄蚆螇膆莃螈羂肂莂蒈螅羈莁蚀羁羄莁螃袄节莀蒂聿膈荿薅袂肄莈蚇肇羀蒇蝿袀艿蒆葿蚃膅蒅薁袈肁蒅螄蚁肇蒄蒃羇羃蒃薅螀芁蒂蚈羅膇蒁螀螈肃薀蒀羃罿蕿薂螆芈蕿蚄羂芄薈袇螄膀薇薆肀肆膃虿袃羂膃螁肈芁膂蒁袁膇膁薃肆肃芀蚅衿羈艿螈蚂莇芈薇袈芃芇蚀螀腿芇螂羆肅芆蒁蝿羁芅薄羄芀莄蚆螇膆莃螈羂肂莂蒈螅羈莁蚀羁羄莁螃袄节莀蒂聿膈荿薅袂肄莈蚇肇羀蒇蝿袀艿蒆葿蚃膅蒅薁袈肁蒅螄蚁肇蒄蒃羇羃蒃薅螀芁蒂蚈羅膇蒁螀螈肃薀蒀羃罿蕿薂螆芈蕿蚄羂芄薈袇螄膀薇薆肀肆膃虿袃羂膃螁肈芁膂蒁袁膇膁薃肆肃芀蚅衿羈艿螈蚂莇芈薇袈