胸脐皮瓣游离移植术23例围术期护理

胸脐皮瓣游离移植术23例围术期护理齐鲁护理杂志2011E鲞箜塑胸脐皮瓣游离移植术23例围术期护理朱永梅,苗玉秀东营市人民医院山东东营257091摘要目的探讨下肢大面积皮肤软组织损伤行胸脐皮瓣游离移植术患者的围术期护理方法方法对23例下肢大面积皮肤软组织损伤患者行胸脐皮瓣游离移植术,围术期给予精心护理结果随访236个月,23例皮瓣均成活,外观满意患肢骨折恢复良好,膝踝关节功能无明显障碍,功能恢复满意2例皮瓣远端部分坏死,予以换药修复结论对下肢巨大软组织缺损患者行胸脐皮瓣带蒂血管吻合修复术效果确切,围术期给予严密观察和精心护理,及早发现和处理皮瓣术后血运障碍是手术成功的关键关键词胸脐皮瓣游离移植术下肢软组织缺损血液循环围术期护理中图分类号R4736文献标识码A文章编号10067256201120001302PERIOPERATIVENURSINGCAREOF23PATIENTSTREATEDWITHFREETRANSPLANTATIONWITHTHORACOBUMBILICALPEDICLEFLAPSZHU一MEI,MIAOYUXIUDONGYINGMUNICIPALPEOPLESHOSPITAL,DONGYINGSHANDONG257091,CHINA】ABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEPERIOPERATIVENURSINGMETHODSINTHETREATMENTOFTHEPATIENTSWITHDEFECTSOFSKINANDSOFTTISSUEOFTHELOWEREXTREMITIESINALARGEAREABYFREETRANSPLANTATIONWITHTHORACOBUMBILICALPEDICLEFLAPSMETHODS23PATIENTSWERETREATEDWITHFREETRANSPLANTATIONWITHTHORACOBUMBILICALPEDICLEFLAPSANDGIVENMETICULOUSNURSINGCAREINTHEPERIOPERATIVEPERIODRESULTSBYCONDUCTINGFOLLOWUPFOR2TO36MONTHS,ITWASFOUNDTHATTHEFLAPSSURVIVEDIN23PATIENTSANDTHEAPPEARANCEWASSATISFACTORYTHERECOVERYOFFRACTURESINTHEAFFECTEDLIMBSWASFINEANDTHEREWASNOEVIDENTHANDICAPINTHEKNEEANKLEJOINTFUNCTIONTHEPARTIALNECROSISOFFARENDOFFLAPSOCCURREDIN2PATIENTSANDITWASREPAIREDBYCHANGINGDRESSINGCONCLUSIONTHEFREETRANSPLANTATIONWITHTHORACOBUMBILICALPEDICLEFLAPSHASTHEEXACTEFFECTINTHETREATMENTOFTHEDEFECTSOFSKINANDSOFTTISSUEOFTHELOWEREXTREMITIESINALARGEAREA,THECLOSEOBSERVATIONANDCARELNURSINGCAREINTHEPERIOPERATIVEPERIODCANTIMELYDETECTBLOODCIRCULATIONDISORDERSOFFLAPSAFTERSURGERYANDITISTHEKEYTOTHESUCCESSOFTHESURGERYKEYWORDSFREETRANSPLANTATIONWITHTHORACOBUMBILICALPEDICLEFLAPSLOWERLIMBSDEETOFSOFTTISSUEBLOODCIRCULATIONNURSINGCAREINTHEPERIOPERATIVEPERIOD随着显微外科技术的不断提高,游离皮瓣技术的运用也越来越广,特别是胸脐皮瓣具有部位隐蔽,不牺牲肢体主干血管,血管蒂较长的特点,已成为软组织缺损的首选皮瓣之一高质量的护理是皮瓣成活的重要保证2007年1月2010年L2月,我们对23例下肢大面积皮肤软组织损伤患者行胸脐皮瓣游离移植术,并给予精心护理,效果满意现将围术期护理体会报告如下1资料与方法11临床资料本组23例,男17例,女6例年龄1956岁,平均335岁均为骨折伴有大面积皮肤缺损,其中车祸伤11例,重物砸伤7例,高空坠落伤3例,爆炸伤2例急诊修复15例,择期修复8例修复部位胫前17例,足背4例,足底2例12手术方法先行抗休克治疗,全身情况稳定后行急诊清创术如果坏死组织分辨不清,可先不闭合伤口留待延期清创处理麻醉成功后,彻底清创切除边缘12EM并修正,骨折给予内固定,断裂的肌肉及肌腱予以修复,找出需要吻合的动脉静脉备用采用腹直肌联合胸脐皮瓣,以脐和肩胛下角的连线为轴线做长斜形标记,先在脐外下方约3CM处至腹股沟韧带内2/5与外3/5的交点处做切口,游离腹壁下血管,向上游离时包括部分腹直肌,再由皮瓣远端自深筋膜深层向脐部游离,皮瓣切取面积7EMXL】CM23AMX42AM游离皮瓣断蒂后将皮瓣移植于创面,并行血管吻合术后患肢给予高分子托板外固定,抬高患肢,保持室温2528,烤灯局部照射,禁止吸烟及常规“三抗“治疗2结果经随访236个月,23例皮瓣全部成活,质地良好,外观满意患肢骨折恢复良好,膝踝关节功能无明显障碍,功能恢复满意2例皮瓣远端部分坏死,予以换药修复3围术期护理31术前护理311心理护理本组患者均为意外伤所致,无心理接受期,加之多处创伤,病程长,痛苦大等因素心理负担较重所以护士更应关心,体贴患者,耐心听取患者主诉,有针对性地做好解释工作,让患者了解手术的方法,优点和术后注意事项主动帮助患者解决生活上的困难,减轻其心理负担介绍本病区手术成功病例,取得其信任,告知不良情绪可引起皮瓣血管痉挛甚至坏死等,使患者克服不良心理,以良好的心态积极配合治疗与护理工作312皮肤准备本组23例均为意外伤,创面上常沾有油污或泥土,加上合并血管,神经,肌腱损伤及骨骼外露等,给皮肤准备造成很多困难,因此应具体情况具体对待麻醉成功】3后用3过氧化氢溶液,生理盐水反复冲洗并用碘伏浸泡创面10MIN,将污染的创面变成相对清洁的创面,并用无菌敷料覆盖包扎术前应保护供区皮肤和血管,并观察有无疖肿,皮癣,瘢痕等同时应对骨关节及软组织损伤的情况作出正确的判断,以制定出最佳手术方案和护理计划313一般护理按常规完成各项术前准备,指导患者床上大小便以适应术后卧床的需要,劝其戒烟告知患者保持体位的要点,并对不良睡眠习惯予以纠正等32术后护理321一般护理术后将患者安置于清洁安静的病房中,用空气循环机消毒房间30MIN,2次/D,室内温度保持在2528冬季并用406OW的烤灯在受皮区局部加温7D,灯距3040EM保持病室内无烟,因香烟中的尼古丁易引起吻合血管痉挛与栓塞,降低血液中含氧量而致手术失败322患肢体位术后绝对卧床并制动710D,一般保持受区部位高于心脏水平1015EM,既保证动脉供血又利于静脉回流禁止患侧卧位防止皮瓣受压,造成痉挛,缺血坏死经常巡视患者,协助其保持正确的体位,同时解释体位固定的重要性,使其密切配合,及时纠正不正确的姿势等323全身情况观察与护理本组多由于车祸或重物砸伤所致,肢体多伴有挤压伤,加上手术时间较长,供,受区创面大,术后抗凝及扩血管药物的应用,因此,应警惕早期休克的发生,密切观察生命体征,每30MIN监测并记录1次,平稳后每4H监测1次及时补充血容量,维持有效循环,禁用血管升压药物或使用对血管有刺激性的药物及时准确用药及观察药物副作用观察有无便血,血尿,鼻出血等,定期采血检测凝血功能,为准确给药和确保治疗效果提供依据324移植皮瓣血液循环观察与护理吻合血管的游离皮瓣移植术后血管危象一般发生在术后72H内,术后24H尤其多见,若不及时处理或处理不当将导致皮瓣坏死术后48H内,每隔30MIN通过皮瓣观察窗观察皮瓣情况并记录1次48H一7D,每24H观察并记录1次观察内容包括皮瓣的颜色,张力,温度,肿胀程度,毛细血管回流等情况患者皮瓣的颜色应红润或与健侧的肤色一致,应排除光线,有色消毒剂对皮瓣颜色的影响若色泽青紫说明静脉回流受阻,苍白则表示动脉供血不足皮温的高低反映皮瓣的血液循环情况,皮瓣温度一般在3335,与健侧相比温差在2以内,一般用半导体点温测定仪,定人,定时,定点测量毛细血管充盈试验是判断皮瓣血液回流的重要指标,是早期发现静脉危象简单有效的监测手段,正常按压后12S内红润,延长或缩短说明出现静脉或动脉危象,应高度警惕,并结合皮瓣的颜色,温度,张力的因素综合分析判断,并及时处理肿胀是皮瓣移植后的常见反应,一般2472H为高峰期,35D消退动脉危象时皮瓣颜色苍白,干瘪无张力,发凉,针刺出血迟缓,暗红色或无血液流出,本组无动脉栓塞发生静脉危象一般从远端开始,颜色由红变紫,张力增高,肿胀明显,创缘出血活跃,毛细血管反应加快,表皮张力性水疱由小变大或增多,针刺出血活跃当皮肤出现大片或全部暗紫时,说明静脉完全栓塞,应及时查明原因进行处理观察时用亚甲蓝在皮瓣远端出现颜色变化的边缘做标记,以判断静脉回流障碍的程度有无加重,本组有2例分别于术后16H及32H发生静脉危象处】4齐鲁护理杂志2011年第17卷第20期理首先检查体位是否正确,有无疼痛,室温及局部烤灯使用是否正确等立即松解包扎过紧的敷料向心方向轻轻按摩怀疑皮瓣下有血肿压迫时可间断拆线,清除积血或血肿皮瓣边缘小切口放血,切口或拆除缝线处用肝素无菌棉球湿敷,防止凝血325血管危象预防及护理术后疼痛,低血容量,室温过低,血栓形成,张力,紧张,香烟中的尼古丁等因素,均可引起交感神经兴奋致血管平滑肌痉挛,持续剧烈的血管痉挛可引起血小板聚集,血栓形成,导致血管危象的发生,从而影响皮瓣的成活,所以预防血管痉挛,血栓形成尤为重要具体做法为抬高患肢,患肢制动,保持体位舒适,心理舒适,避免情绪波动室温至少保持在25,可用空调调节室温补足血容量,遵医嘱及时准确用药术后预防性应用镇痛药物,所有治疗护理操作如注射,输液,换药,拆线等动作要轻柔,减少对血管的刺激,换药时忌用冷盐水,冷酒精室内严禁吸烟,防止患者主动与被动吸烟326功能锻炼患者回病房皮瓣复温后,即可进行健康肢体各关节的被动功能锻炼患者麻醉清醒后进行健康肢体各关节的主动功能锻炼患肢术后710D内制动,利于皮瓣成活术后1周皮瓣成活后,开始进行股四头肌的等长收缩,防止粘连,挛缩并且训练皮瓣累及关节的被动锻炼,活动范围应逐渐增加,以患者感到不痛为宜术后2周皮瓣稳定后,可进行皮瓣累及关节的主动锻炼,应循序渐进足底移植皮瓣患者下地活动时穿宽松,软底拖鞋并在医护人员的搀扶下逐渐下地行走4小结应用吻合血管的胸脐皮瓣修复下肢巨大软组织缺损虽然对技术要求高,风险大,但手术一次完成,可减轻患者经济负担和多次手术的痛苦,并且具有不损伤肢体主干血管,皮瓣质量好,患者体位舒适,对功能及外观影响小,远期并发症少,患者容易接受等优点同时由于此皮瓣面积大,血管蒂长,手术难度大等特点,对临床护理工作要求更高护理人员必须有系统的专业护理知识和临床工作经验,具有极强的责任心和观察能力通过对本组患者的护理认为术前加强心理护理,进行有效的体位训练,术后安置正确的体位,加强对皮瓣血液循环的观察,防止动静脉危象的发生,及时发现和处理血管危象是保证皮瓣成活