危重症患儿预防压疮的评估和护理新进展（可编辑）

危重症患儿预防压疮的评估和护理新进展危重症患儿预防压疮的评估和护理新进展上海儿童医学中心卫枫压疮,又称为压力性溃疡、褥疮,是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害。压疮的发生很普遍,国外多点描述性研究显示婴幼儿及儿童压疮的发生率为4131,儿科监护病房PICU为2713。压疮的发生使患者活动受限,并严重影响了健康康复。现就危重症患儿预防压疮的评估和护理做一综述,旨在能运用正确的评估方法筛选和发现高危患儿,并实施相应的护理,以减少压疮的发生。评估11正确使用评估量表预防压力相关损伤的第一步是使用压疮危险度评估量表RAS识别高危人群。RAS是根据危险因素的一系列参数对患者的压疮危险度进行评分的工具。国外临床比较常用的三种量表,即NORTON量表,WATERLOW量表和BRADEN量表。NORTON量表NORTON量表常用于ICU,主要涉及的危险因素有高龄、合作能力低下/意识不清、皮肤状况、其他疾病、一般用药情况、活动度和二便失禁。结构为四分量表,包括5个参数身体状况、心智状况、活动、移动力和失禁,每项14分。14分有发生压疮的高危险,15分说明压疮发生有高危险性。BRADEN量表常适用于老年患者,该量表的特异性很低,而其灵敏度却很高达100,这样很容易将非高危人群列为高危人群5。BRADEN量表和改良量表BRADEN量表原本适用于老年患者,主要评估外部压力的持续时间和压力强度,以及对潜在危害因素的皮肤耐受性。其得分范围为727分,得分越低,发生压疮的危险越高,其推荐标准为16分表示存在压疮危险。1996年QUIGLEY等将BRADEN量表改良成BRADENQ量表投入到儿科压疮高危险筛查中,该量表观察内容包括体位移动度、活动度、感知觉、皮肤湿度、摩擦力剪切力、营养、组织灌注和氧和情况67。评估项目为7个条目,每个条目评分为14分,总分为28分,分值越低发生压疮的危险越高,CURLEY等的研究推荐16分为诊断临界值8。还有专门针对新生儿使用的压疮风险评估工具NSARS,也是以BRADEN量表为基础研发的。BRADENQ量表在国外使用较普遍。在国内,有研究对其适用性做比较发现,BRADENQ量表灵敏度低,但特异度高9。另外,与某院自行设计的压疮评估工具预测效果比较发现BRADENQ量表的感知觉、浸渍、摩擦与剪切3个条目有较好的预测效果10。目前并没有足够的证据提示在临床实践中使用压疮风险评估量表会降低压疮的发生率。然而,应用评估量表是有效的,因为能更早、更频繁地实施预防性干预措施。以上所列量表是国外常用量表,但在国内,若要投入使用,仍需对以上量表做进一步的适用性研究,或研制出一种属于我国国情的儿童压疮评估表。皮肤评估于2009年出版的压疮预防快速咨询指南中,欧洲压力性溃疡顾问小组EPUAP建议每个卫生保健机构成立全面的皮肤评估系统用于预防压疮发生。其内容包括与病房相适应的皮肤评估流程和评估再评估的时间规定11。指南提出评估项目应包括1局部皮肤是否发热、有否水肿和硬结发生,对暗色素肤质的病人应重点评估。2对高危人群定期进行皮肤观察,当病情发生变化时应增加评估次数。3许多研究发现疼痛是压疮发生的主要因素,也是组织受损的先驱表现,所以应重视患者主诉解决引起不舒适的因素。4注意由医疗器械引起的皮肤损伤,常见的医疗器械为各类引流管,氧气导管,呼吸机管道等。5记录皮肤评估情况。有研究显示,儿童压疮多发生于上半身,年龄偏小的患儿尤其是婴儿多见于枕部年龄较大的患儿多见于骶尾部,其他好发部位包括足跟、脚踝和大腿等12,根据这一特点,在进行皮肤评估时应根据不同年龄阶段相应地有针对性的做重点评估和护理。营养评估证据显示,营养状况差与压疮发生率和严重程度相关联1314,所以对发生压疮风险较高的人群进行营养评估和筛查,对预防压疮意义重大。EPUAP建议临床机构建立快速有效的营养评估工具。STAMP15SCREENINGTOOLFORTHEASSESSMENTOFMALNUTRITIONINPEDIATRICS是一种适用于216岁儿童的比较简单的营养评估工具,由5步骤组成,即诊断、营养摄入、体重身高、风险分值和营养计划。此外,贫血是压疮形成的主要危险因素之一,血细胞比容036和血红蛋白120G/L是较好的化验分界点,对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。HESSCT16罗列出鉴别蛋白质热量型营养不良压疮病人的生理和实验室指标30天内体重减轻5或180天内减轻10、小于理想体重的80、血清蛋白小于35G/L、前蛋白小于150MG/L、转铁蛋白小于2G/L、淋巴细胞计数小于15109/L。预防措施21皮肤管理211翻身及体位研究发现,如果70MMHG的压力持续2H就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性。美国卫生保健政策与研究局AHCPR推荐长期卧床的患者应每2小时翻身,在搬动患者时注意身体各部分的位置,避免拖拉扯拽患者。EPUAP补充说如果可能,尽量不要将患者翻向因压力负荷导致皮肤组织仍然发红的一面。另外,为了减低剪切力和降低并发症如充血性心衰,患者头部抬高的高度不应超过30。11,1718。有报道称,90的侧卧位所受的压力最高19,所以对因治疗需要需90侧卧的患儿来说要加强翻身计划。212按摩有关研究20表明,按摩无助于防止压疮。因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般304OMIN会自动退色,不会形成压疮如持续发红,则表明软组织损伤。尸检证明,未经按摩的组织无撕裂现象,凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性,加重了损伤程度。另外,EPUAP不建议大力搓揉患者的皮肤,因皮肤搓揉会引起软组织挫伤和炎症反应。213皮肤干湿度由于意识、治疗、生长发育等方面因素,危重症患儿不能自主控制大小便,此时潮湿的皮肤很脆弱,在受到摩擦力和剪切力时更容易受到伤害而导致压疮的发生,因此应尽可能保持皮肤的干燥。有指南推荐对于可能导致压疮的小便失禁患者可短时间留置尿管21。但极干燥的皮肤也是导致压疮的重要的危险因素,所以运用一些润肤剂保持皮肤干湿度适宜11。近年来,经临床实践并推广使用了多种新的皮肤预防措施,如将压疮保护贴预先贴于患者的骨突隆处,使皮肤不直接受压,亦可阻断外界水分和排泄物接触皮肤,保持皮肤的干燥22。22营养管理EPUAP建议经营养评估后,在标准医院膳食基础上,给有营养风险的患者提供混合营养添加剂如混合蛋白质、维生素、碳水化合物和脂类混合添加剂等。一项大样本多中心的研究中,对处于重症急性期的患者进行饮食治疗研究,干预组的患者在标准膳食的基础上每日给予2次口服营养补充剂,而对照组中的患者仅给与标准膳食。其结果显示,干预组中的患者压疮发生率显著降低14。23预防压疮用具231减压装置减压装置可以降低和解除局部压力。减压装置分为静态和动态两种。静态减压装置包括泡沫床垫、充水床垫、凝胶垫、气圈和加厚床垫动态减压装置包括变交压力装置和密闭式空气流化垫,借助电源重新分配局部压力23。一项多元分析研究显示与传统泡沫床垫相比,超软泡沫床垫支撑压力25MMHG能有效降低压疮发生率相对危险度03424。水垫质地柔软,由于液体的浮力作用能降低床表面作用于躯体受压部位的压强,抵消垂直性压力,并利用垫内液体的流动达到减轻局部压力,降低局部温度,减少组织耗氧量,减少出汗潮湿对局部组织的刺激,降低引发压疮的诱因25。水凝胶垫是一种以聚丙烯胺为原材料的胶垫,能改造皮肤的氧分压,改善局部供血供氧,降低受压部位的剪切力和摩擦力26。简莲萍27自制了与水垫原理相同的水袋,不仅经济适用,而且通过变化水温起到了物理降温的效果。减压装置品种繁多,但单靠减压工具不足以减低压疮发生率,仍需配合长期的翻身计划24。232其他装置除了以上预防压疮的常用工具,蒋松云28总结了其他用具,如粽床垫和糜子垫在临床上同样有效地预防压疮,另外,改进床的材料和结构以分散背部皮肤压力为目的的翻身床也同样起到了预防压疮的效果。KF型翻身垫如“”型翻身垫,可形成300的翻身角度,对侧卧位及半俯卧位均有良好的支撑。良好的体位也可以预防压疮,如侧卧300、膝曲屈350的体位,因此时臀部大转子、骶部处压力最小,氧张力最大。除此之外,MARCELVERBUNT和CHRISTOPHBARTNECK29研发了一种触觉反馈传感系统,用于识别患者不舒适的体位,然后通过触觉反馈给使用者,及时有效地改变患者的体位避免压疮发生。小结对于易发生压疮的危重症患儿来说,要做到防患于未然,首先应选定正确适用的评估量表进行评估筛选,根据有着不同的皮肤状况和营养情况的患儿,给予相应的预防措施。由于资源和评估工具的局限,国内仍需进一步研究探索,寻找适合我国国情和地区医院的压疮危险评估量表,建立完善的评估和再评估方案,循证探索适合地区医院的预防压疮的装置,从源头上降低压疮发生率。AGROENEVELD,MANDERSON,SALLEN,ETALTHEPREVALENCEOFPRESSUREULCERSINATERTIARYCAREPEDIATRICANDADULTHOSPITALJWOUND,OSTOMY331108120KMMCLANE,KBOOKOUT,SMCCORD,JMCCAIN,LSJEFFERSONTHE2003NATIONALPEDIATRICPRESSUREULCERANDSKINBREAKDOWNPREVALENCESTUDYAMULTISITESTUDYJWOUND,OSTOMY431168178MAQCURLEY,SMQUIGLEY,MLINPRESSUREULCERSINPEDIATRICINTENSIVECAREINCIDENCEANDASSOCIATEDFACTORSJPEDIATRICCRITICALCAREMEDICINE200334284290黄济宁褥疮护理近展J国际护理学杂志,1986,526972CWARDMAN,VNORTON,JWATERLOWATOOLFORASSESSINGPRESSURESORERISKSJNURSINGTIMES,1991,871374JENNIFERANDERS,AXELHEINEMANN,CARSTENLEFFMANNDECUBITUSULCERSPATHOPHYSIOLOGYANDPRIMARYPREVENTIONJDTSCHARZTEBLINT201010721371382ACHRISTINESCHINDLER,ATHERESAMIKHAILOV,ELALSKININTEGRITYINCRITICALLYILLANDINJUREDCHILDRENJAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE200716568574汤莉,千桂云,周丽华压疮高危病人护理质量的全程控制J南方护理学报2008,1583032顾晓蓉,匡秀兰,王彩凤,楼建华BRADENQ量表评估我国儿童压疮危险因素适用性研究J护理学杂志,2009,2447冯升,陆秀文,陆华,匡秀兰两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较J南方护理学报,2010,17135053NPUAPEPUAPPRESSUREULCERPREVENTIONQUICKPREVENTIONGUIDES2009修闽宁压疮评分量表在晚期肿瘤难免性压疮干预中的作用J家庭护士,2009,72220072008MADHURIREDDY,GILLSUDEEPS,PAULAA,ROCHONPREVENTINGPRESSUREULCERSASYSTEMATICREVIEWJAMERICANMEDICALASSOCIATION,2006,2968974984GEROLANGER,ASTRIDKNERR,OLIVERKUSS,JOHANNBEHRENS,GABRIELEJSCHLOMERNUTRITIONALINTERVENTIONSFORPREVENTINGANDTREATINGPRESSUREULCERSMTHECOCHRANELIBRARY,2008/0CTHESSCLINICALGUIDETOWOUNDCARE4THEDMSPRINGHOUSE,2002HCOURTNEY,LYDER,NDPRESSUREULCERPREVENTIONANDMANAGEMENTAMERICANMEDICALASSOCIATION2003,2892223226EKALTENTHALER,WHITFIELD,SJWALTERS,RLAKEHURST,PAISLEYUK,USAANDCANADAHOWDOTHEIRPRESSUREULCERPREVALENCEANDINCIDENCEDATACOMPAREWOUNDCARE2001,101530535TDEFLOOR,JDDESCHUIJMERPREVENTINGPRESSUREULCERSANEVALUATIONOFFOUROPERATINGTABLEMATTRESSESJAPPLIEDNURSINGRESEARCH,2000,133134141王泠压疮的管理二J中国护理管理2006626264王英,蒙张敏,黄丹莉压疮评估和预防的循证医学